倪云志, 艾玉峰, 傅曉茜

作者單位：610000 四川 成都,成都高新心悅?cè)葆t(yī)學(xué)美容門診

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耳軟骨穹窿重建移植物在鼻尖整形中的應(yīng)用

倪云志, 艾玉峰, 傅曉茜

作者單位：610000 四川 成都,成都高新心悅?cè)葆t(yī)學(xué)美容門診

目的 探討耳軟骨穹窿重建移植物在鼻整形手術(shù)中的應(yīng)用方法及效果。方法 自2009年10月至2013年10月，采用耳軟骨做成穹窿重建移植物對(duì)181例患者的鼻尖進(jìn)行塑形，形成滿意而自然的鼻尖形態(tài)。結(jié)果 隨訪3個(gè)月至3年，鼻整體外形及鼻尖效果均較滿意，鼻尖外形自然，柔軟度好。結(jié)論 采用耳軟骨穹窿重建移植物行鼻尖整形，更接近正常鼻解剖結(jié)構(gòu)，解決了傳統(tǒng)鼻整形鼻尖過硬的缺點(diǎn)，讓鼻尖更為柔軟、生動(dòng)。

耳軟骨； 鼻整形； 穹窿重建移植物

近年來，隨著鼻整形技術(shù)的發(fā)展，鼻整形術(shù)逐漸取代了傳統(tǒng)的隆鼻術(shù)。鼻尖在鼻子中猶如五官中的眼睛，而鼻尖整形就是鼻整形的畫龍點(diǎn)睛之筆[1-2]。但在鼻整形手術(shù)中，鼻尖過硬是現(xiàn)階段最棘手的問題。自2009年10月至2013年10月，成都高新心悅?cè)葆t(yī)學(xué)美容門診對(duì)181例患者采用耳軟骨做成穹窿重建移植物(reconstructed domal graft, RDG)對(duì)鼻尖進(jìn)行塑形，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者共181例患者。女性168例，男性13例；年齡18～42歲。均表現(xiàn)為鼻背、鼻尖低平，皮膚軟組織較肥厚，下外側(cè)軟骨發(fā)育欠佳，鼻小柱過短，部分存在短鼻畸形。其中，對(duì)38例鼻骨寬大者進(jìn)行了截骨；85例患者因鼻中隔偏曲，同時(shí)進(jìn)行鼻中隔矯正術(shù)。選擇鼻背的填充材料：膨體聚四氟乙烯、硅膠。鼻尖材料：耳甲艇軟骨，部分患者采用鼻中隔軟骨穩(wěn)定鼻基底。

2 手術(shù)方法

2.1 麻醉方法 采用靜脈復(fù)合麻醉+局部麻醉。局部麻醉藥配制：1%利多卡因10 ml+鹽酸羅哌卡因10 ml+1∶10萬腎上腺素。

2.2 耳甲艇軟骨的切取 設(shè)計(jì)耳前入路，在耳甲艇區(qū)切取全部的單側(cè)耳甲艇軟骨或切取雙側(cè)對(duì)稱的耳甲艇軟骨。單側(cè)軟骨切取量為22 mm×36 mm，雙側(cè)切取量為11 mm×36 mm。采用碘仿紗布在術(shù)區(qū)打包，7 d拆除。耳甲艇軟骨的切取部位(圖1)，采用經(jīng)典的鼻小柱倒“V”形和下外側(cè)軟骨尾側(cè)開放切口；在下外側(cè)軟骨表面充分剝離，顯露內(nèi)側(cè)腳、穹窿和外側(cè)腳；將上外側(cè)軟骨與下外側(cè)軟骨的外側(cè)腳頭端間的卷軸區(qū)韌帶進(jìn)行充分分離，以增加鼻黏膜和下外側(cè)軟骨的延展度。必要時(shí)選擇切除部分下外側(cè)軟骨的外側(cè)腳頭側(cè)，以縮小鼻尖上區(qū)寬度，減少鼻尖體積。對(duì)短鼻畸形者，在鼻翼外側(cè)腳復(fù)合體及梨狀孔部位充分剝離，并松解梨狀孔韌帶，以加大鼻尖軟組織的活動(dòng)度，然后在鼻中隔尾側(cè)部銳性剝離，顯露鼻中隔尾端。對(duì)鼻尖軟組織肥厚者，可去除部分軟組織；對(duì)降鼻中隔肌較發(fā)達(dá)者行鼻中隔降肌的離斷。

2.3 RDG的制作 將取下的單側(cè)耳甲艇軟骨對(duì)稱性地一分為二(圖2),耳甲艇軟骨背靠背固定縫合，形成一個(gè)近似蝴蝶的外形(圖3);或者將兩側(cè)切取的對(duì)稱耳甲艇軟骨進(jìn)行對(duì)稱性修剪后，背對(duì)背合二為一。RDG的長度為25～34 mm，寬度為6～12 mm。RDG分為尾端、體部和頭端，尾端為固定部分長度(6～10 mm)，與鼻中隔的尾端重疊縫合固定，可起到穩(wěn)定鼻基底的作用；體部作為代替Ⅱ型鼻中隔延長移植物，或者代替鼻小柱支撐物，長度為9～15 mm，可起到延長和抬高的作用；頭端部分新的穹窿長度為6～8 mm，將移植物頭端的軟骨翻轉(zhuǎn)形成新的穹窿部分，可起到形成鼻尖小葉和新的鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)的作用。

根據(jù)外鼻的不同類型和不同的手術(shù)目的，確定RDG放置的角度和位置。將制作好的RDG尾端固定于鼻中隔尾端，用5-0的長效可吸收線(PDS)將下外側(cè)軟骨的內(nèi)側(cè)腳與RDG的體部縫合固定；RDG的頭體部交接處與原穹窿縫合，以支撐延長和抬高原有的下外側(cè)軟骨。但應(yīng)注意RDG僅僅是維持鼻尖下外側(cè)軟骨延長的位置，而不是過度牽拉，所以應(yīng)避免因張力過大而壓迫鼻中隔尾端扭曲變形。根據(jù)抬高鼻尖突度的需要，將超過原穹窿部分的RDG頭端翻轉(zhuǎn)，形成新的穹窿以抬高鼻尖，增加鼻尖的表現(xiàn)點(diǎn)，形成新的鼻尖；抬高后，鼻尖的高度與放置假體的高度差應(yīng)控制在6～8 mm，若重建的穹窿過高會(huì)形成夾捏鼻畸形，同時(shí)會(huì)影響鼻尖下小葉和小柱的比例。一般鼻尖下小葉與鼻小柱的比例為2∶3，若過低會(huì)導(dǎo)致鼻尖上轉(zhuǎn)折點(diǎn)不清晰。鼻尖整形完成后，應(yīng)根據(jù)鼻尖的高度和鼻背情況，確定置入假體的厚度和形態(tài)，在鼻骨骨膜下剝離出假體置入腔隙，將雕刻好的假體置入，注意假體長度不可覆蓋下外側(cè)軟骨的外側(cè)腳，避免假體的邊緣與下外側(cè)軟骨外側(cè)角不完全相接觸；用5-0的PDS將假體與上外側(cè)鼻軟骨縫合固定；用8-0尼龍線縫合鼻小柱切口；用6-0可吸收線縫合軟骨下切口。術(shù)后適當(dāng)用膠布包扎熱塑夾板外固定5 d，不放置引流管；常規(guī)預(yù)防感染治療3 d，應(yīng)用消腫藥(如：七葉皂苷鈉)5 d，1周拆線。

3 結(jié)果

本組共181例患者，術(shù)后隨訪3個(gè)月至3年，其中10例患者于1年后出現(xiàn)鼻尖部皮膚變薄，鼻尖下移；15例因未處理鼻中隔偏曲而出現(xiàn)鼻小柱偏斜及鼻孔不對(duì)稱。其余患者均獲得了預(yù)期的鼻尖輪廓，精確度約1 mm，外形逼真，并呈現(xiàn)柔軟的鼻尖，且鼻尖可以左右擺動(dòng)和上下活動(dòng)，效果滿意(圖4，5)。

4 討論

應(yīng)用自體軟骨進(jìn)行鼻尖手術(shù)，已被臨床廣泛應(yīng)用[3-8]。我們常用于鼻整形的自體材料有：耳軟骨、鼻中隔軟骨和肋軟骨。鼻中隔軟骨為透明軟骨，肋軟骨為纖維軟骨，這兩種軟骨都有足夠強(qiáng)的硬度，但彈性卻很差。而耳軟骨及鼻尖軟骨均為彈性軟骨，這就決定了耳軟骨是與鼻尖軟骨較為相似的軟骨。而在所有軟骨中，只有耳軟骨是帶著雙側(cè)的軟骨膜被切取，所以，耳軟骨移植后的吸收率較低。耳軟骨可以完整切取的部分有耳甲腔和耳甲艇。由于耳甲腔的軟骨在靠近對(duì)耳屏的位置，軟骨逐漸變厚、變脆，因此，應(yīng)選擇耳甲艇軟骨，因其具有較好的完整性、對(duì)稱性和彈性，且切取量大，較為適合做鼻尖的移植物。

傳統(tǒng)的常用鼻整形移植物有3種：鼻小柱支撐移植物、鼻中隔延長移植物[9]和各種鼻尖移植物。其中，鼻小柱支撐移植物和鼻中隔延長移植物都是支撐型的移植物[10-11]。由于東方人的短鼻較多，我們較常采用鼻中隔延長移植物來增加鼻尖的下旋。1993年，JH Sheen采用覆蓋型移植物來增加鼻尖的凸度和形成鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)。但筆者認(rèn)為，覆蓋型的移植物越多，同時(shí)也增加了支撐結(jié)構(gòu)倒塌的可能性，并有可能形成夾捏鼻畸形[12]和鼻尖移植物輪廓感的突顯及鼻尖的過度僵硬。

RDG是利用耳軟骨的彈性做出柔軟度近似自然的鼻尖，并將支撐型的移植物與鼻尖移植物相結(jié)合，形成了穩(wěn)定鼻基底、支撐三腳架結(jié)構(gòu)和塑形鼻尖3種功能為一體的移植物。RDG為兩片耳甲艇軟骨組成，以鼻中隔為中心和支撐力量起源點(diǎn)，通過RDG傳遞到下外側(cè)軟骨的穹窿部分，又利用耳軟骨的彈性重建了新的穹窿。RDG分為尾端、體部和頭端，RDG的尾端固定在鼻中隔尾端，使移植物有一個(gè)很好的穩(wěn)定性，同時(shí)起到穩(wěn)定鼻基底的作用。對(duì)于存在鼻中隔偏曲的患者，先糾正鼻中隔本身的偏曲，穩(wěn)定鼻基底后再行RDG，則不會(huì)因加重鼻中隔尾端的偏曲而造成鼻小柱偏斜和鼻孔不對(duì)稱等并發(fā)癥。RDG的體部可以有效傳遞鼻中隔的力量，使外側(cè)腳和穹窿得到有效地延長和抬高；RDG有延長鼻尖的長度和凸度的作用，代替了固定的鼻小柱支撐移植物和鼻中隔延長移植物的作用。RDG的頭端是利用耳軟骨的彈性做成拱形，使軟骨的折疊方向和本身的下外側(cè)軟骨相同，重建了新的鼻尖穹窿和部分外側(cè)腳，從而代替了傳統(tǒng)的疊加式鼻尖移植物，較傳統(tǒng)的耳軟骨移植物更具有支撐力。這種穹窿結(jié)構(gòu)最大地還原和模擬了真實(shí)的解剖結(jié)構(gòu)，是利用軟骨的彈性形成了新的穹窿部分，符合鼻尖的力學(xué)原則和美學(xué)定義。因此，采用RDG塑形鼻尖，具有很好的鼻尖柔軟度，可以隨意揉捏，解決了鼻尖僵硬的問題，而且鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)自然形成，既不會(huì)像其他鼻尖移植物那樣有明顯的軟骨輪廓感，又不會(huì)顯得太過圓頓，可獲得一個(gè)真實(shí)的鼻尖小葉。但該方法仍有一定的局限性，如鼻尖皮膚軟組織量需充裕，皮膚彈性好，耳甲腔軟骨不能過小，軟骨量要相對(duì)充足等。

圖1 耳甲艇的切取部位 圖2 切取方式 圖3 縫合方式 圖4 鼻尖整形手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后2年 c.術(shù)前側(cè)位 d.術(shù)后2年側(cè)位 圖5 術(shù)后2年鼻尖揉軟度對(duì)比 a.靜態(tài) b.推動(dòng)后
Fig 1 Harvesting part of the cymba conchae auriculae. Fig 2 Harvesting method. Fig 3 Suturing method. Fig 4 Comparison between the preview and the postview of asal tip rhinoplasty. a. preview. b. postview at 2 years. c. lateral preview. d. lateral pstview at 2. Fig 5 Comparison of the flexibility of nasal tip in static state and dynamic state with push at 2 years. a. static state. b. dynamic state with push.

總之，鼻子具有呼吸功能以及影響面部外形，采用該方法能滿足患者的鼻尖柔軟度，增加鼻尖下小葉的飽滿度，從而得到一個(gè)真實(shí)而柔軟的鼻尖形態(tài)。

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Application of reconstructed domal graft in nasal tip rhinoplasty

NIYun-zhi,AIYu-feng,FUXiao-qian.

(ChengduXinyuerongMediccalAestheticClinic,Chengdu610000,China)

Objective To investigate application and effect of reconstructed domal graft (RDG) in nasal tip rhinoplasty. Methods From Oct. 2009 and Oct. 2013, 181 patients were operated the nasal tip reshaping by using the RDG to make satisfactory and nature nasal tips. Results After 3 month3 to 3 years follow-up, all were satisfied with natural and beautiful shape of the whole nose and good flexibility of nasal tip. Conclusion The application of reconstructed ear cartilage graft in nasal tip rhinoplasty is the more closer to normal nasal anatomic structures and make the tip more vivid compared with the traditional rhinoplasty which make the tip hard.

Ear cartilage; Rhinoplasty; Reconstructed domal graft

倪云志(1976-),男，山東齊河人，主治醫(yī)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.01.016

R622

A

1673-7040(2016)01-0042-03

2015-12-10)