李國(guó)鋒　元少鵬　肖偉利

廣東佛山市第六人民醫(yī)院(廣東醫(yī)學(xué)院附屬三水醫(yī)院)神經(jīng)外科　佛山　528100

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顯微鏡下額部大腦鐮切開治療雙額葉腦挫裂傷80例臨床分析

李國(guó)鋒元少鵬肖偉利

廣東佛山市第六人民醫(yī)院(廣東醫(yī)學(xué)院附屬三水醫(yī)院)神經(jīng)外科佛山528100

【摘要】目的觀察顯微鏡下額部大腦鐮切開治療雙額葉腦挫裂傷的臨床效果。方法80例雙額葉腦挫裂傷患者隨機(jī)分為A組和B組，A組采用冠切雙額大骨瓣開顱手術(shù)治療，B組采用顯微鏡下額部大腦鐮切開治療。比較2組治療效果、手術(shù)情況及隨訪并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果2組均隨訪1～2 a，B組良好率顯著高于A組，手術(shù)時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于A組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)雙額葉腦挫裂傷患者施行顯微鏡下額部大腦鐮切開治療，療效更佳，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】顯微鏡；額部；大腦鐮；雙額葉腦挫裂傷

雙額葉腦挫裂傷指由前額部的沖擊傷或枕部著力的減速性對(duì)沖傷引起的一種閉合性顱腦損傷。腦挫裂傷病灶多位于額極、額底、顳極等，前額葉底部血管受大腦鐮壓迫，易出現(xiàn)腦水腫癥狀[1]。隨病情進(jìn)展，可繼發(fā)額葉血腫、大面積腦水腫，顱內(nèi)壓急劇升高，形成中央疝，嚴(yán)重威脅患者生命健康[2]。臨床主要采用手術(shù)治療，各種手術(shù)均有其適應(yīng)證及優(yōu)劣勢(shì)。本研究選擇我院2010-06—2013-06收治的80例雙額葉腦挫裂傷患者為研究對(duì)象，觀察冠切雙額大骨瓣開顱手術(shù)與顯微鏡下額部大腦鐮切開的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料80例雙額葉挫裂傷患者隨機(jī)分為A組和B組各40例。A組男29例，女11例；年齡18～70歲，平均(45.2±4.6)歲；交通事故傷26例，高處墜落傷4例，摔傷10例；GCS評(píng)分：9～12分24例，6～8分11例，3～5分5例。B組男28例，女12例；年齡20～70歲，平均(45.6±4.1)歲；交通事故傷25例，高處墜落傷4例，摔傷11例。GCS評(píng)分：9～12分25例，6～8分11例，3～5分4例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡15～65歲；(2)入院開始治療距傷后6 h內(nèi)；(3)雙額葉腦挫裂傷GCS評(píng)分3～12分，已行頭顱CT檢查鞍上池、環(huán)池和側(cè)腦室前角受壓，額角間夾角>120°；(4)術(shù)前均經(jīng)患者家屬同意并簽署手術(shù)同意書[3]。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)懷孕期婦女；(2)合并其他臟器功能衰竭者；(3)有明顯凝血功能障礙者；GCS評(píng)分≤5分；(4)雙瞳孔散大固定，無(wú)自主呼吸者[4]。

1.4治療方法A組采用冠切雙額大骨瓣開顱手術(shù)治療。取患者平仰臥頭正中位，頭部墊高15°～30°。去除顳骨鱗部行顳肌下減壓后，再行雙額骨瓣開顱。骨窗向上緊鄰皮緣，向下至眉弓上緣，整塊取下骨瓣。呈十字形過(guò)矢狀竇切開硬腦膜，結(jié)扎矢狀竇，剪開大腦鐮范圍接近骨窗大小。然后打開側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，行持續(xù)吸引腦脊液減壓，清除血腫及失活組織后，徹底止血。取筋膜行減張縫合，逐層縫合兩側(cè)顳肌、筋膜及骨膜、帽狀腱膜、頭皮，常規(guī)放置引流，術(shù)畢。

B組采用顯微鏡下額部大腦鐮切開治療。全麻下患者取仰臥位，選擇損傷較重的一側(cè)開顱。經(jīng)翼點(diǎn)/擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，咬除蝶骨嵴。首先清除本側(cè)額葉/額顳葉血腫、失活腦組織，行徹底止血后，向外側(cè)牽開額葉，使額極出現(xiàn)空間。顯微鏡下縫線懸吊額部大腦鐮下緣，再用勾刀沿雞冠切開大腦鐮下壁，電凝大腦鐮出血點(diǎn)。于顯微鏡下清除對(duì)側(cè)額葉血腫、失活腦組織，范圍在大腦鐮窗后緣內(nèi)，在對(duì)側(cè)外側(cè)裂前。止血?jiǎng)?chuàng)面后，常規(guī)放置引流，術(shù)畢。

1.5觀察內(nèi)容挫裂傷后6個(gè)月參考GOS評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：良好：日常生活能力恢復(fù)正常，但存在輕度缺陷；輕度殘疾：日常生活能力有所恢復(fù)，可獨(dú)立進(jìn)行日常生活，能在保護(hù)下進(jìn)行簡(jiǎn)單的工作，但有殘疾；重度殘疾：日常生活能力喪失嚴(yán)重，生活無(wú)法自理，需他人照料；植物生存：對(duì)外界的刺激僅有微小的反應(yīng)；死亡。

2結(jié)果

2.12組治療效果比較2組均隨訪1～2 a，B組良好率顯著高于A組(P<0.05)。見表1。

表1　2組療效比較　(n)

2.22組手術(shù)時(shí)間、輸血量及住院時(shí)間比較B組手術(shù)時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于A組(P<0.05)。見表2。

表2　2組手術(shù)時(shí)間、輸血量及住院時(shí)間比較±s)

2.32組并發(fā)癥比較A組出現(xiàn)精神障礙3例，嗅神經(jīng)損傷5例，并發(fā)癥發(fā)生率20%；B組出現(xiàn)精神障礙1例，并發(fā)癥發(fā)生率2.5%，B組顯著低于A組(P<0.05)。

3討論

雙額葉腦挫裂傷為閉合性顱腦損傷中的一種，多見于減速性損傷的患者，如交通事故傷、高處墜落傷等。這類患者傷情復(fù)雜、嚴(yán)重，多為枕部對(duì)沖傷引起，枕部著力時(shí)頭顱停止運(yùn)動(dòng)，腦組織在顱內(nèi)發(fā)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，額極撞擊顱前窩而導(dǎo)致挫裂傷[5-7]。但由于額葉為腦部的啞區(qū)，這種挫裂傷無(wú)法立即反映于臨床，患者多無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，傷后早期意識(shí)障礙嚴(yán)重程度相對(duì)較輕，多數(shù)給予保守治療，此時(shí)若忽略對(duì)患者的輔助檢查及治療，可使大部分患者病情惡化，最終因搶救不及時(shí)而導(dǎo)致預(yù)后不佳[8-9]。

雙額葉挫裂傷患者入院時(shí)意識(shí)障礙較輕，可僅表現(xiàn)為嗜睡、昏睡，部分患者神志清晰。以頭痛為主要臨床癥狀，可伴惡心、嘔吐及精神癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)體檢無(wú)陽(yáng)性體征，但病情進(jìn)展快，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)昏迷、瞳孔散大。部分患者甚至很快呼吸停止。本文根據(jù)患者入院時(shí)臨床癥狀，結(jié)合頭顱CT檢查可見不規(guī)則片狀低密度水腫區(qū)，水腫區(qū)有斑點(diǎn)狀高密度出血灶，均確診為雙額葉腦挫裂傷。

雙額葉挫裂傷患者臨床多采用手術(shù)治療，常用的手術(shù)治療方式包括：冠狀切口單側(cè)開顱大腦鐮切開、雙側(cè)額顳頂大骨瓣開顱、雙側(cè)同時(shí)開顱、平衡減壓法等[10-12]。其中冠切雙額大骨瓣開顱手術(shù)可大幅降低顱內(nèi)壓及顱內(nèi)壓波動(dòng)性，增加顱內(nèi)壓儲(chǔ)備代償性，從而有效改善顱內(nèi)壓動(dòng)力學(xué)等。筆者認(rèn)為，雙額骨瓣開顱可有效避免遲發(fā)血腫對(duì)腦組織的壓迫，減輕繼發(fā)頑固廣泛腦水腫發(fā)生再度腦疝的危險(xiǎn)性，穩(wěn)定顱內(nèi)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，減少腦移位導(dǎo)致的各種危害。

顯微手術(shù)為近年來(lái)廣泛應(yīng)用于顱腦損傷臨床治療中的一種新的治療手段，對(duì)患者創(chuàng)傷小，利于患者恢復(fù)。本研究中B組采用單側(cè)開顱顯微外科手術(shù)治療雙額葉腦挫裂傷，在清除對(duì)側(cè)額葉血腫的同時(shí)，完整保留了對(duì)側(cè)額顳部腦外各層結(jié)構(gòu)，手術(shù)時(shí)間顯著短于開顱手術(shù)，術(shù)中出血量少，患者恢復(fù)快，治療效果顯著優(yōu)于A組，分析原因可能為：(1)顯微手術(shù)借助顯微鏡的放大作用、照明作用，可更清晰地顯示血腫腔，病變暴露上可達(dá)冠狀瓣雙側(cè)開顱手術(shù)要求，同時(shí)也避免了術(shù)中對(duì)嗅神經(jīng)、胼周胼緣動(dòng)脈、外側(cè)裂血管的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。(2)雙額葉腦挫裂傷多為枕部減速傷，患者多合并硬膜下、腦內(nèi)血腫及額顳部損傷，對(duì)側(cè)額部損傷相對(duì)較輕，通過(guò)單側(cè)開顱顯微鏡下額部大腦鐮切開，可清除對(duì)側(cè)額葉血腫、失活腦組織。(3)顱腦損傷常用的翼點(diǎn)入路、額顳入路靠近前額中線，手術(shù)中處理蝶骨嵴、清除額極血腫、失活腦組織后，額葉前部尚有一定空間，利于額極向后外側(cè)牽開，從而較好暴露顱底、大腦鐮額部[13]。

顯微鏡下額部大腦鐮切開治療與冠狀切口雙側(cè)開顱相比，具有手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少的優(yōu)點(diǎn)，且很好地解決了對(duì)側(cè)較輕的額部腦挫裂傷的問(wèn)題。對(duì)雙額葉腦挫裂傷患者施行顯微鏡下額部大腦鐮切開治療，療效更佳，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿2015-07-07)

Clinical analysis of cerebral falx incision of frontal under microscope in the treatment of double frontal cerebral contusion

LiGuofeng，YuanShaopeng，XiaoWeili

DepartmentofNeurosurgery，theSixthPeople’sHospitalofFoshanCity，F(xiàn)oshan528100，China

【Abstract】Objective To observe the clinical effect of cerebral falx incision of frontal under microscope in the treatment of double frontal cerebral contusion.Methods Eighty patients suffering from double frontal brain contusion were randomly divided into two groups.Patients in group A received big-bone-flap craniotomy via transcoronal incision of double frontal and others in group B received cerebral falx incision of frontal under microscope.Then the clinical efficacy and surgical complications of the two groups over the follow-up interval were compared.Results After one- or two-year follow-up period，the favorable rate of the group B was significantly higher than that of group A；and group B showed beneficial operation time，blood transfusion volume and hospitalized stays，which held lower complication rate than group A (P<0.05).Conclusion Cerebral falx incision of frontal under microscope has better clinical effect on the treatment of double frontal cerebral contusion better curative effect with reliable safe and，which should be worthy of clinical popularization and application.

【Key words】Microscope；Frontal；Cerebral falx；Double frontal cerebral contusion

【中圖分類號(hào)】R651.1+5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)12-0015-02