蘭翠霞　李惠勉

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科　鄭州　450014

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康復(fù)治療對老年患者腦卒中后抑郁及日常生活能力的影響

蘭翠霞李惠勉△

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科鄭州450014

【摘要】目的探討康復(fù)治療對老年腦卒中后抑郁及日常生活能力的影響。方法老年醫(yī)學(xué)科52例腦卒中后抑郁患者，隨機(jī)分為康復(fù)組和對照組各26例，康復(fù)組給予內(nèi)科常規(guī)治療+抗抑郁藥物治療(西酞普蘭，10 mg/d)+康復(fù)治療(包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、物理因子治療、心理治療、家庭及社區(qū)康復(fù))，對照組給予內(nèi)科常規(guī)治療+抗抑郁藥物治療。2組均治療1個(gè)月。分別在患者入院后、治療1個(gè)月后采用Hamilton Depression Scale(HAMD)評分評定患者的抑郁狀態(tài)，Barthel指數(shù)評估患者的日常生活能力，觀察2組卒中伴抑郁患者治療前后HAMD評分和Barthel指數(shù)的變化。結(jié)果與治療前比較，2組HAMD評分均有降低(P<0.05)，Barthel指數(shù)均升高(P<0.05)；與對照組相比，康復(fù)組HAMD評分明顯降低(P<0.01)，Barthel指數(shù)明顯升高(P<0.01)。結(jié)論康復(fù)治療能有效減輕老年患者卒中后抑郁狀態(tài)，提高其日常生活活動(dòng)能力。

【關(guān)鍵詞】抗抑郁藥物；康復(fù)治療；老年患者；腦卒中后抑郁；日常生活能力

腦卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是老年腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，國外報(bào)道其發(fā)病率多在40%～50%，而國內(nèi)約為34.2%[1]，主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣缺失、睡眠過多或失眠、精力差、滿意度降低、自責(zé)、愧疚感，自我否定，甚至產(chǎn)生自殺念頭或自傷行為，或不能正常配合治療，嚴(yán)重影響預(yù)后，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)社會(huì)及醫(yī)療資源，增加患者的病死率，因此，應(yīng)重視PSD的早期診治。藥物治療結(jié)合康復(fù)治療是最佳治療方案，尤其是早期康復(fù)治療，對患者的抑郁癥狀有明顯改善作用[2]。本文分析康復(fù)治療對老年患者腦卒中后抑郁癥的作用及對日常生活能力的影響。

1資料和方法

1.1一般資料選取2013-10—2015-04我院老年科收治的老年腦卒中后抑郁患者52例，男24例，女28例；年齡60～75歲，平均(65.3±2.6)歲；并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)，缺血性腦卒中有47例，出血性腦卒中5例，入院后采用HAMD評分評定患者抑郁狀態(tài)，Barthel指數(shù)評分評定患者日常生活能力(ADL)。52例患者隨機(jī)分為對照組和康復(fù)組2組，每組26例，2組性別、年齡及缺血性和出血性比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)采用DSM-Ⅳ抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呱裰乔宄瑱z查合作，能理解談話及量表內(nèi)容；入院后及之前未服用抗抑郁藥物，無肝腎等其他系統(tǒng)性疾?。粺o精神性疾病，包括神經(jīng)衰弱、精神分裂、焦慮癥等能引起抑郁癥的疾病。排除反復(fù)腦卒中患者或重度偏癱、生活不能自理者。

1.2治療方法對照組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療(腦保護(hù)劑、抗栓、降脂)+抗抑郁藥物(西酞普蘭，10 mg/d)。康復(fù)組在對照組治療基礎(chǔ)上加入康復(fù)治療。康復(fù)治療參照神經(jīng)康復(fù)治療學(xué)[5]，康復(fù)組患者在專業(yè)的訓(xùn)練師輔助訓(xùn)練下，即刻進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并根據(jù)患者具體情況調(diào)整治療方案，充分調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性、積極性。(1)運(yùn)動(dòng)療法：早期患者給予床邊翻身坐起訓(xùn)練，患者可自行翻身坐起，增強(qiáng)自信；被動(dòng)活動(dòng)，誘發(fā)正常運(yùn)動(dòng)模式，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮及粘連、肌肉萎縮；主動(dòng)活動(dòng)，促發(fā)分離運(yùn)動(dòng)；恢復(fù)期，加強(qiáng)精細(xì)運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)步態(tài)協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練。主要目的是替代殘缺的功能，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練40 min/d，以不勞累為宜。(2)作業(yè)療法：加強(qiáng)上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，持物并轉(zhuǎn)移、書寫訓(xùn)練等；著重進(jìn)行日常生活動(dòng)作訓(xùn)練，穿衣、洗漱、進(jìn)食、如廁、工作、娛樂及所有過程中需要的轉(zhuǎn)移和移動(dòng)；通過作業(yè)療法讓患者早日參與日常生活，訓(xùn)練30 min/d。(3)物理因子治療：低、中頻刺激、紅外線等療法緩解肌肉攣縮的疼痛，刺激神經(jīng)肌肉興奮；經(jīng)顱磁治療刺激神經(jīng)中樞，促進(jìn)神神經(jīng)遞質(zhì)的釋放等實(shí)現(xiàn)目的，每種治療方法30 min/d，可以聯(lián)合應(yīng)用。(4)心理治療：對患者及家屬進(jìn)行健康宣教，使患者及家屬充分認(rèn)識(shí)疾病，勇敢面對，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；給予一對一的心理咨詢與心理疏導(dǎo)等幫助，采用鼓勵(lì)、疏導(dǎo)、解釋等方式，幫助患者認(rèn)識(shí)自我價(jià)值，調(diào)整心態(tài)，同時(shí)可以輔以音樂療法及生物反饋療法等心理治療，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，加強(qiáng)患者與家屬溝通，獲得更多支持，30 min/d為宜。(5)社區(qū)及家庭康復(fù)：作為病房康復(fù)或康復(fù)中心康復(fù)的延續(xù)，可以幫助患者無間斷進(jìn)行康復(fù)鍛煉，最大程度的恢復(fù)殘存功能。

1.3療效判斷及評定方法采用17項(xiàng)HAMD抑郁量表，以交談與觀察的方式進(jìn)行評分，ADL評分采用Barthel指數(shù)日常生活能力量表進(jìn)行評分，分別在患者入院后、治療1月后同一時(shí)間進(jìn)行評定，量表結(jié)果由兩位受過專業(yè)訓(xùn)練的人員獨(dú)立進(jìn)行，最后取均值。

2結(jié)果

干預(yù)前2組HAMD評分及Barthel指數(shù)對比無明顯差異(P>0.05)?？祻?fù)治療1個(gè)月后，HAMD評分均降低，Barthel指數(shù)均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；康復(fù)組HAMD評分低于對照組，Barthel指數(shù)高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1　2組患者治療前后HAMD評分、Barthel

注：治療前與對照組比較，#P>0.05；與治療前比較，*P<0.05；治療1個(gè)月后與對照組比較，ΔP<0.01

3討論

腦卒中是老年人常見的腦血管疾病，隨著社會(huì)老齡化進(jìn)展，患病人數(shù)逐年增多，其發(fā)病率也在逐年增加，且有文獻(xiàn)報(bào)道隨年齡增加其發(fā)病率呈數(shù)倍增加[6]，老年腦卒中后抑郁患者成為不容忽視的群體。腦卒中后抑郁發(fā)生的機(jī)制目前尚無確切定論，現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后抑郁主要是內(nèi)源性機(jī)制、外源性機(jī)制及生物-心理-社會(huì)因素學(xué)說[7]相互作用的結(jié)果。

內(nèi)源性機(jī)制主要是神經(jīng)遞質(zhì)功能異常，腦卒中病灶部位及周圍腦血流異常變化，致使神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧及腦組織水腫軟化壞死、萎縮等，一系列病理變化引起神經(jīng)內(nèi)分泌改變，特別是5-羥色胺(5-HT)類神經(jīng)遞質(zhì)、去甲腎上腺素(NE)遞質(zhì)系統(tǒng)的失調(diào)，并可能破壞神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)通路，影響神經(jīng)遞質(zhì)的分泌及傳導(dǎo)，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙及PSD的發(fā)生；同時(shí)病變部位間接影響遠(yuǎn)隔部位的腦組織細(xì)胞，其中包括調(diào)節(jié)情緒及情感的神經(jīng)結(jié)構(gòu)區(qū)域[8]，導(dǎo)致腦卒中后出現(xiàn)言語遲發(fā)、反應(yīng)遲鈍、嗜睡或失眠、抑郁等臨床表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道[9]發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁患者的腦脊液中5-HT的代謝產(chǎn)物5-IHAA的含量明顯下降；國內(nèi)學(xué)者聶本剛等[10]研究發(fā)現(xiàn)，PSD患者外周血中的5-HT、NE含量較非PSD患者低。本研究中，患者治療前均有一定程度的抑郁和日常生活能力障礙，在使用腦保護(hù)劑、降壓、降脂等改善腦循環(huán)及腦代謝、促腦神經(jīng)恢復(fù)的基礎(chǔ)上，給予選擇性5- 羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRI)類抗抑郁藥物西酞普蘭(喜普妙)治療，研究結(jié)果表明，抗抑郁藥物可以有效干預(yù)PSD，提高日常生活能力，與羅汝琴等[11]觀察結(jié)果一致。

外源性因素又稱為“反應(yīng)性抑郁學(xué)說”，指腦卒中后引起的腦組織直接或間接的病理性改變，導(dǎo)致相應(yīng)功能的障礙，遺留認(rèn)知功能、言語功能及肢體運(yùn)動(dòng)功能或感覺障礙，甚至喪失日常生活自理能力，有文獻(xiàn)報(bào)道PSD的發(fā)生率隨ADL能力的降低有增高的趨勢[12]，患者在家庭或社會(huì)角色改變，甚至是工作的丟失及經(jīng)濟(jì)收入中斷，以及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等使患者失落感、包袱感的而致抑郁狀態(tài)，或不能正常參與群體活動(dòng)而致孤獨(dú)感加重抑郁狀態(tài)，是患者心理狀態(tài)異常改變的表現(xiàn)，但外界環(huán)境即社會(huì)、家庭及醫(yī)療資源對PSD的發(fā)生發(fā)展也有不可忽視的作用，綜合性醫(yī)院的醫(yī)師未經(jīng)過精神科專業(yè)訓(xùn)練，對抑郁癥狀的認(rèn)識(shí)不足，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治，或只給與一般性鼓勵(lì)治療，使患者PSD發(fā)生率增高；同時(shí)因?yàn)槟X卒中是長期的病理狀態(tài)，隨著時(shí)間的推移，患者家屬對患者治療的積極性下降，關(guān)心及支持程度逐漸減退、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重及社會(huì)醫(yī)療資源的匱乏都可使PSD患者的復(fù)發(fā)率增高，加大病死率；所以PSD的發(fā)生因素不是單一的，是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的綜合作用。因此，單純抗抑郁藥物治療并不能全面解決PSD所有問題，綜合康復(fù)治療，尤其早期康復(fù)治療對患者的抑郁癥狀有明顯改善作用?？祻?fù)治療通過運(yùn)動(dòng)療法及物理因子治療等促進(jìn)肢體功能恢復(fù)及殘缺功能代償，作業(yè)療法協(xié)助患者自主參與日常生活，心理及家庭康復(fù)加強(qiáng)患者與家屬的溝通，加強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)能力和生活自理能力，從而加強(qiáng)其獨(dú)立性，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解抑郁狀態(tài)，陳利平等[13]發(fā)現(xiàn)緩解患者的抑郁癥狀可促進(jìn)其ADL能力的恢復(fù)。本文研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)組患者在治療1個(gè)月后，HADM評分降低，ADL評分提高，提示康復(fù)治療可明顯改善抑郁狀態(tài)，并對日常生活能力提高作用較大，由此可見，康復(fù)治療是一種經(jīng)濟(jì)、不良反應(yīng)少且行之有效的治療手段。

綜上所述，康復(fù)治療是老年腦卒中后抑郁患者不可替代的治療方法，應(yīng)早期、個(gè)體化應(yīng)用于臨床，促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)的同時(shí)，改善抑郁狀態(tài)，提高日常生活能力，改善生存質(zhì)量，早日回歸家庭、社會(huì)。

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(收稿2015-12-15)

通訊作者：李惠勉，教授，研究方向：老年心腦血管病

【中圖分類號(hào)】R749.1+3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)12-0063-03