陳燦棟　楊曉峰　占海波

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院 (廣州 510800)

?

甲強(qiáng)龍靜脈注射應(yīng)用于老年腹部全麻術(shù)患者的價(jià)值分析

陳燦棟楊曉峰占海波

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院 (廣州 510800)

【摘要】目的研究分析甲強(qiáng)龍靜脈注射對(duì)老年腹部全麻術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸動(dòng)力學(xué)的影響。方法選取2014年3月—2015年3月擬于我院行腹部全麻手術(shù)的老年患者76例,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組38例,均對(duì)其行全身麻醉。兩組病人麻醉誘導(dǎo)用藥咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，速眠安0.15 mg/kg,乙咪酯 0.2 mg/kg,氣管插管后連接麻醉呼吸機(jī)。麻醉維持咪達(dá)唑侖和速眠安各0.05 mg/kg,給予實(shí)驗(yàn)組靜脈注射甲強(qiáng)龍1 mL(40 mg),對(duì)照組靜脈注射生理鹽水1 mL。記錄兩組患者給藥前(T1)、給藥后10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)、40 min(T5)的氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺(tái)壓(Pplat)、肺的順應(yīng)性(Compl)、氣道阻力(Raw)等呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)值。以及兩組患者給藥前20 min(T0)和T1～T3患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值,并于以上各時(shí)間點(diǎn)采取兩組患者靜脈血測(cè)定其血漿中cAMP和cGMP含量。觀察比較兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)變化以及拔管后10 min(T6)，15 min(T7)和35 min(T8)的RAMSAY鎮(zhèn)靜評(píng)分和RASS評(píng)分。 結(jié)果實(shí)驗(yàn)組在T2～T5時(shí)Compl明顯增高,而同期Ppeak、Pplat、Raw則降低(P<0.05)。與對(duì)照組相比較,實(shí)驗(yàn)組在T0到T4的SBP、DBP、MAP和HR無(wú)差異，且各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)值低于同期對(duì)照組。兩組患者在T0和T3cAMP和cGMP含量比較無(wú)差異，實(shí)驗(yàn)組cAMP和cGMP含量在T1和T2時(shí)低于對(duì)照組，兩組患者在T8時(shí)的Ramsay評(píng)分和RASS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，但實(shí)驗(yàn)組患者在T6和T7時(shí)的鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，而同一時(shí)間點(diǎn)的RASS躁動(dòng)——鎮(zhèn)靜量表評(píng)分則低于對(duì)照組(P<0.05)。 結(jié)論 甲強(qiáng)龍靜脈注射能穩(wěn)定老年腹部全麻術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸動(dòng)力學(xué)，抑制手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)，改善蘇醒質(zhì)量和鎮(zhèn)靜效果，值得臨床上推廣使用。

【關(guān)鍵詞】甲強(qiáng)龍呼吸力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)老年患者

近年來(lái)，隨著我國(guó)老年人口的不斷增加，老年患者行腹部手術(shù)的比率呈上升趨勢(shì)，因而老年患者的手術(shù)中的麻醉問(wèn)題也備受關(guān)注。人到暮年，各項(xiàng)生理機(jī)能均在減退，抵抗力和恢復(fù)能力越來(lái)越弱，麻醉的風(fēng)險(xiǎn)也越來(lái)越大。因此老年腹部全麻術(shù)的患者須謹(jǐn)慎選用麻醉藥，以免術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥[1-2]。本文通過(guò)對(duì)比實(shí)驗(yàn)，探討甲強(qiáng)龍靜脈注射對(duì)老年腹部全麻術(shù)患者的血流力學(xué)和呼吸力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料本院于2014年3月—2015年3月期間，選取于我院行腹部全麻手術(shù)的老年患者76例, 患者中接受膽囊手術(shù)33例，肝臟手術(shù)21例，肺部手術(shù)11例、胃部手術(shù)8例， 闌尾手術(shù)2例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡大于60歲；②符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。③患者手術(shù)過(guò)程中均接受腹部全麻；手術(shù)中采取仰臥位；排除精神疾病，認(rèn)知障礙，麻醉藥過(guò)敏史，凝血功能障礙，胸背部脊柱畸形，合并嚴(yán)重心，肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的患者。按照數(shù)字隨機(jī)法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組38例。實(shí)驗(yàn)組男24例，女14例，年齡61～78歲，平均年齡(67±2.21)歲。對(duì)照組男21例，女17例，年齡64～81歲，平均年齡(66±2.30)歲.兩組患者在性別和年齡比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一般資料有可比性。

1.2麻醉方法給予兩組患者術(shù)前禁食禁飲指導(dǎo)，麻醉過(guò)程中兩組患者遵循相同的原則，均無(wú)麻醉前用藥。患者入室后開放靜脈，監(jiān)測(cè)患者生命體征。所有患者均經(jīng)靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，速眠安0.15 mg/kg,乙咪酯 0.2 mg/kg行全麻誘導(dǎo)。同時(shí)根據(jù)患者情況給予順式阿曲庫(kù)胺靜脈推注，以便保持肌肉松弛。根據(jù)患者情況選擇導(dǎo)管，男性在ID 7.0 mm～7.5 mm之間,女性在ID 6.5 mm～7.0 mm之間，喉鏡直視下插入。經(jīng)鼻置入套囊用以測(cè)壓,套囊置于食道中下1/3處。連接麻醉呼吸機(jī)，其參數(shù)設(shè)定為: 新鮮氣流量控制在2 L /min，潮氣量控制在8～10 mL /kg，通氣頻率維持在10～12次/min，吸入氧氣濃度控制在50%，吸氣與呼氣頻率比例控制在2∶1，呼氣末二氧化碳分壓( PETCO2)維持在35～40 mmHg。手術(shù)和麻醉過(guò)程中行腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)，使BIS值維持在40～60，于橈動(dòng)脈穿刺和中心靜脈處穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)等，如患者在麻醉誘導(dǎo)中出現(xiàn)低血壓，則予以麻黃堿糾正;若心率變緩，則予以阿托品調(diào)整。兩組患者麻醉維持均泵住咪達(dá)唑侖和速眠安各0.05 mg/kg,給予實(shí)驗(yàn)組靜脈注射甲強(qiáng)龍1 mL(40 mg),對(duì)照組靜脈注射生理鹽水1 mL。術(shù)閉停止泵注麻藥，待患者恢復(fù)自主呼吸，且各項(xiàng)身體指征均恢復(fù)拔管常規(guī)狀態(tài)，拔出導(dǎo)管，視情況予以鼻氧吸入，完全確定患者情緒鎮(zhèn)靜后送回病房。

1.3檢測(cè)方法分別記錄兩組患者給藥前(T1)、給藥后10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)、40 min(T5)的氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺(tái)壓(Pplat)、肺的順應(yīng)性(Compl)、氣道阻力(Raw)等呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)值[3]。以及兩組患者給藥前20 min(T0)和T1～T3患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值[4]，觀察比較兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)變化。同時(shí)在T0到T3時(shí)各抽取患者2 mL靜脈血置于離心機(jī)上以3000 r/min速度離心后，采用放射免疫法測(cè)定血漿中的環(huán)磷腺苷(cAMP)和環(huán)磷鳥苷(cGMP)含量。

1.4評(píng)價(jià)方法兩組患者的麻醉效果于拔管后10 min(T6)、15 min(T7)和35 min(T8)的采用RAMSAY鎮(zhèn)靜評(píng)分[5]和RASS評(píng)分評(píng)定。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分采用6分制，分?jǐn)?shù)越高麻醉效果越好。1分：煩躁不安；2分：清醒安靜合作；3分：嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)迅速；4分淺睡，可迅速喚醒；5分入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分：熟睡，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)，RASS評(píng)分如參考文獻(xiàn)[6]。

2結(jié)果

2.1兩組患者呼吸力學(xué)數(shù)值情況比較對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組給藥前(T1)、給藥后10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)、40 min(T5)的氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺(tái)壓(Pplat)、氣道阻力(Raw)有降低的趨勢(shì)，而實(shí)驗(yàn)組在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)上的差異低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者肺的順應(yīng)性(Compl)有升高的趨勢(shì)，且實(shí)驗(yàn)組在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)高于對(duì)照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者血流力學(xué)數(shù)值情況比較兩組患者的血流力學(xué)數(shù)值均有隨著給藥時(shí)間的推移先升高后降低至沒給藥時(shí)的正常水平的趨勢(shì)。實(shí)驗(yàn)組患者在給藥前20 min(T0)、給藥后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、40 min(T4)各時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、MAP和HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對(duì)照組患者在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)上的數(shù)值波動(dòng)都高于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者血漿中的cAMP和cGMP含量比較兩組患者在T0和T3環(huán)磷腺苷(cAMP)和環(huán)磷鳥苷(cGMP)含量比較無(wú)差異，實(shí)驗(yàn)組cAMP和cGMP含量在T1和T2時(shí)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者的RAMSAY評(píng)分情況比較實(shí)驗(yàn)組患者在10 min(T6)、15 min(T7)和35 min(T8)時(shí)RAMSAY評(píng)分呈下降趨勢(shì)，而對(duì)照組呈上升趨勢(shì)。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者在拔管后10 min(T6)和15 min(T7)時(shí)的RAMSAY評(píng)分高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在拔管后35 min(T8)時(shí)兩組的RAMSAY評(píng)分接近，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組患者呼吸力學(xué)數(shù)值情況比較±s)

表2　兩組患者血流力學(xué)數(shù)值情況比較±s)

2.5兩組患者的RASS評(píng)分情況比較兩組患者在10 min(T6)、15 min(T7)和35 min(T8)時(shí)RUSS評(píng)分成下降趨勢(shì)，且對(duì)照組在拔管后10 min(T6)和15 min(T7)時(shí)RASS評(píng)分高于實(shí)驗(yàn)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3兩組患者血漿中的cAMP和cGMP含量比較

T0T1T2T3cAMP實(shí)驗(yàn)組3.11±3.643.45±2.313.61±2.753.15±2.52對(duì)照組3.14±3.534.86±2.955.42±2.973.17±2.78t0.032.312.750.03P>0.05<0.05<0.05>0.05cGMP實(shí)驗(yàn)組0.35±0.240.42±0.270.45±0.350.38±0.21對(duì)照組0.33±0.270.58±0.310.63±0.330.39±0.24t0.342.392.30.19P>0.05<0.05<0.05>0.05

nT6T7T8實(shí)驗(yàn)組382.92±0.552.76±0.272.12±0.62對(duì)照組381.63±0.321.22±0.452.08±0.63t12.4918.080.27P<0.001<0.001>0.05

nT6T7T8實(shí)驗(yàn)組380.72±0.450.63±0.520.59±0.13對(duì)照組382.81±0.412.78±0.550.62±0.21t21.1617.510.74P<0.001<0.001>0.05

3討論

甲強(qiáng)龍，又稱丁二酸鈉-6甲強(qiáng)的松龍;琥珀甲強(qiáng)龍;甲潑尼龍;甲氫潑尼松琥珀酸鈉 ,甲強(qiáng)龍針等[7]，是一種人工糖皮質(zhì)激素，它具有容易通過(guò)細(xì)胞膜的磷脂雙分子層，與結(jié)合細(xì)胞漿內(nèi)的受體形成結(jié)合物的特性[8]。該結(jié)合物進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)與染色體(DNA)結(jié)合，通過(guò)復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、翻譯一系列過(guò)程，最后合成各種酶蛋白，糖皮質(zhì)激素正是通過(guò)這些酶蛋白全身各器官、組織和細(xì)胞起作用。大量臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明[9-11]，甲強(qiáng)龍用于器官移植排異反應(yīng)、免疫綜合征等，具有抑制免疫作用，亦可用于阻塞性肺疾病、急性腎上腺皮質(zhì)功能不全等，能夠提高患者的血氧分壓，降低患者的血二氧化碳分壓，不良反應(yīng)少，安全性和療效性較好。

本院通過(guò)對(duì)比實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，甲強(qiáng)龍靜脈注射可提高老年腹部全麻術(shù)患者的肺的順應(yīng)性，降低氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺(tái)壓(Pplat)、氣道阻力(Raw)。甲強(qiáng)龍容易通過(guò)肺組織，使氣道平滑肌β2受體的敏感性增高，從而激活小氣道平滑肌β2受體，增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)激素受體的移位[12]，在每分鐘通氣量和潮氣量固定的情況下，減小氣道壓，而氣道壓的減小可使殘氣量和功能殘氣量減小，從而提高了肺的順應(yīng)性，肺的微循環(huán)得到改善。同時(shí)甲強(qiáng)龍具有高滲透性，經(jīng)靜脈注射能快速散布于患者體內(nèi)各器官，并透過(guò)細(xì)胞膜與受體結(jié)合同時(shí)進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)結(jié)合DNA，促進(jìn)mRNA轉(zhuǎn)譯合成酶蛋白。通過(guò)這些酶蛋白穩(wěn)定患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)，快速起到鎮(zhèn)靜的作用。同時(shí)可能因?yàn)槠渚哂信c血漿蛋白結(jié)合較少而游離成分較多的特點(diǎn)，當(dāng)劑量合適時(shí)，拔管后患者能較快清醒并控制自己的機(jī)體，從而減少躁動(dòng)的發(fā)生。研究還表明，加強(qiáng)龍可有效抑制患者血漿中與應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)的環(huán)磷腺苷(cAMP)和環(huán)磷鳥苷(cGMP)的升高，提示甲強(qiáng)龍對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)亦有抑制作用。

綜上所述，甲強(qiáng)龍靜脈注射對(duì)老年腹部全麻術(shù)患者能夠使血流動(dòng)力學(xué)和呼吸動(dòng)力學(xué)保持相對(duì)穩(wěn)定，抑制患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，改善蘇醒質(zhì)量和鎮(zhèn)靜效果，值得臨床上研究推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 林小勇,楊鳳蘭.不同麻醉方法對(duì)老年患者上腹部手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)影響的比較[J]. 浙江創(chuàng)傷外科,2015,30(3):583-584.

[2] 李鳳林,趙志英,張永林,等.3種不同麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后急性期認(rèn)知功能影響的比較[J]. 包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,26(5):49-51.

[3] 周其富.沙丁胺醇對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者腹腔鏡手術(shù)呼吸力學(xué)的影響[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2012,18(10):1046-1049.

[4] 孫婷輝,段思源.不同麻醉方式對(duì)老年性髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué),2012,33(24):3772-3775.

[5] TOLIYAT M, ZANGOEE M, AHRARI S, et al. Comparison of the effect of thiopental sodium with midazolam-ketamine on post-tonsillectomy agitation in children[J]. Acta Med Iran, 2015,53(10):637- 642.

[6] BELLELLI G, MAZZONE A, MORANDI A, et al. The effect of an impaired arousal on short- and long-term mortality of elderly patients admitted to an acute geriatric Unit[J]. J Am Med Dir Assoc, 2015,11, S1525-8610(15);617- 619.

[7] 婁爽,陳旭鋒,陳建兵,等.甲強(qiáng)龍對(duì)兔肺栓塞后右心室損傷的保護(hù)作用及其機(jī)制研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2012,32(3):232-235,后插2.

[8] 周航宇,李驥,黃煥森,等.甲強(qiáng)龍靜脈途徑給藥預(yù)防氣管插管誘發(fā)患者咽喉部并發(fā)癥的有效性[J].中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(1):28-30.

[9] 龍偉,楊廣庭,姜偉,等.腎移植后急性排異反應(yīng)12例[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(18):3401-3404.

[10] 張濤,鄺立挺,黃文起,等.甲強(qiáng)龍對(duì)肝葉切除術(shù)病人肝缺血再灌注損傷的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2014,34(11):1300-1302.

[11] 唐艷玲,劉寶義.腎脂肪囊內(nèi)注射燈盞細(xì)辛與甲強(qiáng)龍對(duì)腎病綜合征血液流變學(xué)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2010,31(2):236-237.

[12] ZHAO Y, GUO J, TANG H, et al. Intratympanic methylprednisolone hemisuccinate injection in treating the refractory noise induced deafness[J]. Chinese Journal of Industrial Hygiene And Occupational diseases, 2015 Jul;33(7):547-548.

DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.03.035

(收稿日期：2016- 01- 29)