孔　雪，劉　鋼，陳曉光

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米庫(kù)氯銨應(yīng)用于成人眼科手術(shù)的臨床觀察

孔雪，劉鋼，陳曉光*

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110001

[摘要]目的觀察不同劑量的米庫(kù)氯銨及預(yù)注法給藥應(yīng)用于成人眼科手術(shù)中的臨床效果。方法選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，行眼科眶壁骨折修復(fù)術(shù)及眶內(nèi)腫物摘除術(shù)的擇期全麻患者60例，隨機(jī)分為3組，每組20例，使用米庫(kù)氯銨為全麻肌松藥。A組：米庫(kù)氯銨0.2 mg/kg組；B組：米庫(kù)氯銨0.3 mg/kg組；C組：預(yù)注米庫(kù)氯銨0.1 mg/kg，順序給予其他全麻誘導(dǎo)藥后，靜注米庫(kù)氯銨0.2 mg/kg。使用肌松監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)并記錄藥物起效時(shí)間、臨床作用時(shí)間、完全恢復(fù)時(shí)間及恢復(fù)指數(shù)，并記錄注藥后各組出現(xiàn)的嗆咳、屏氣、體動(dòng)、面部及前胸潮紅和低血壓等不良反應(yīng)例數(shù)。結(jié)果B組和C組起效時(shí)間明顯短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組和C組的臨床作用時(shí)間及恢復(fù)指數(shù)與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組的完全恢復(fù)時(shí)間較A組和C組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組均出現(xiàn)不良反應(yīng)：A組9例，B組10例，C組3例。結(jié)論增加米庫(kù)氯銨的誘導(dǎo)劑量可以縮短起效時(shí)間，獲得良好的肌松效果，米庫(kù)氯銨預(yù)注法不但能達(dá)到上述效果，且對(duì)蘇醒時(shí)間幾乎無(wú)影響，同時(shí)可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]米庫(kù)氯銨；眼科手術(shù)

0引言

眶壁骨折修復(fù)術(shù)及眶內(nèi)腫物摘除術(shù)為常見的眼科手術(shù)，通常手術(shù)時(shí)間較短且對(duì)肌松要求不高。目前,全身麻醉中常用的肌松藥以非去極化中時(shí)效藥物為主，如維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨和順式阿曲庫(kù)銨等。但這些藥物作用時(shí)間較長(zhǎng)，誘導(dǎo)時(shí)給予標(biāo)準(zhǔn)劑量往往手術(shù)結(jié)束后仍有肌松殘余，誘導(dǎo)給予小劑量又達(dá)不到插管要求。米庫(kù)氯銨為一種短效、非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑，具有作用后恢復(fù)快的特點(diǎn)，即使加大劑量恢復(fù)時(shí)間亦影響較小[1]，應(yīng)用在短小手術(shù)和日間手術(shù)中前景較好。本研究在全麻誘導(dǎo)時(shí)給予米庫(kù)氯銨不同劑量及不同給藥方式，比較其對(duì)肌松起效時(shí)間和肌松恢復(fù)的影響，為臨床用藥提供理論依據(jù)。

1材料與方法

1.1一般資料選取本院2015年3-10月，擇期全麻下行眼科眶壁骨折修復(fù)術(shù)及眶內(nèi)腫物摘除術(shù)的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí),男女不限。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組20例。A組：米庫(kù)氯銨0.2 mg/kg組；B組：米庫(kù)氯銨0.3 mg/kg組；C組：預(yù)注米庫(kù)氯銨0.1 mg/kg，順序給予其他全麻誘導(dǎo)藥后，靜注米庫(kù)氯銨0.2 mg/kg。排除有心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能異常、精神類疾患病史、過(guò)度肥胖(BMI>35 kg/m2)、神經(jīng)-肌肉病變以及哮喘患者。

1.2方法術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁水4 h。入室后給予長(zhǎng)托寧0.5 mg，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度及BIS指數(shù)。開放外周靜脈通路滴注0.9%氯化鈉補(bǔ)充液體量。選用TOF-Watch SX(Organon)加速度肌松監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)，刺激尺神經(jīng)，監(jiān)測(cè)拇內(nèi)收肌，采用 4 個(gè)成串刺激(Train of four stimulation，TOF)(頻率 2 Hz、波寬200 μs、電流強(qiáng)度50 mA、間隔 15 s)作為刺激形式并記錄。麻醉誘導(dǎo)順序?yàn)檫溥_(dá)唑侖0.04 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼4 μg/kg，米庫(kù)氯銨0.2 mg/kg(A組)及米庫(kù)氯銨0.3 mg/kg(B組)；C組誘導(dǎo)順序?yàn)轭A(yù)注米庫(kù)氯銨0.1 mg/kg，順序給予咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼等藥物后，靜注米庫(kù)氯銨0.2 mg/kg。三組肌松藥給藥時(shí)間均多于30 s?；颊呷胨笫褂眉∷杀O(jiān)測(cè)儀進(jìn)行刺激，注入全部肌松藥后開始計(jì)時(shí)，當(dāng)TOF值顯示為0時(shí)，記錄時(shí)間并進(jìn)行氣管插管，術(shù)中采用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)靜脈泵注，1%～2%七氟烷吸入維持麻醉，保持血壓、心率波動(dòng)在基礎(chǔ)值±20%，血壓過(guò)低時(shí)給予麻黃堿糾正，BIS值維持在40～60，術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2) 35～40 mmHg。如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，當(dāng) T1 反應(yīng)恢復(fù)至 25%時(shí)，追加米庫(kù)氯銨0.1 mg/kg維持肌松。手術(shù)結(jié)束后當(dāng)TOFR恢復(fù)到90%、BIS指數(shù)為80以上時(shí)拔出氣管導(dǎo)管，不進(jìn)行肌松拮抗。

1.3觀察指標(biāo)①記錄三組的肌松起效時(shí)間(肌松藥注射完畢到TOF值為0的時(shí)間)；②臨床作用時(shí)間(T1恢復(fù)至25%的時(shí)間)；③完全恢復(fù)時(shí)間(TOFR為90%的時(shí)間)；④恢復(fù)指數(shù)(T1從25%到75%的時(shí)間)。不良反應(yīng)情況：①氣管插管時(shí)嗆咳屏氣；②氣管插管時(shí)體動(dòng)；③面部及前胸潮紅；④血壓下降(下降值超過(guò)基礎(chǔ)血壓20%)。

2結(jié)果

2.1兩組一般情況比較60例患者中男42例，女18例，年齡21～50歲，體重45～78 kg。三組患者在年齡、性別、體重及手術(shù)時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　三組患者的一般資料比較(例)

2.2肌松效應(yīng)指標(biāo)比較B組、C組米庫(kù)氯銨靜脈注射后的起效時(shí)間較A組縮短(P<0.05)；B組完全恢復(fù)時(shí)間較A組、C組延長(zhǎng)(P<0.05)；B組、C組的臨床作用時(shí)間略長(zhǎng)于A組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者恢復(fù)指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　三組患者肌松效果比較(min)

注：*與C組比較，P<0.05；#與A組比較，P<0.05

2.3不良反應(yīng)情況比較米庫(kù)氯銨給藥后，三組均發(fā)生了不良反應(yīng)。A組在插管時(shí)有5例患者發(fā)生嗆咳屏氣，2例患者發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)，2例患者發(fā)生了前胸部皮膚潮紅但沒(méi)有發(fā)生低血壓；B組患者有1例發(fā)生插管時(shí)嗆咳，7例發(fā)生皮膚潮紅，2例血壓一過(guò)性下降；C組患者只有1例嗆咳屏氣和2例皮膚潮紅，無(wú)低血壓和體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生。C組不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組和B組(P<0.05)。見表3。

表3　三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況(例,%)

注：*與C組比較，P<0.05

3討論

近年來(lái)，日間手術(shù)快速發(fā)展，其不僅能滿足患者快速康復(fù)的需要，亦能解決看病貴、住院難的問(wèn)題。而日間手術(shù)的推廣對(duì)麻醉技術(shù)和麻醉藥物也提出了更高的要求，常用的靜脈麻醉藥丙泊酚以及短效阿片類藥物瑞芬太尼因其作用時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，非常適合日間手術(shù)及短小手術(shù)[2]。肌松藥也是全麻藥物的重要組成部分，目前常用的羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨及順式阿曲庫(kù)銨為中時(shí)效的非去極化肌松藥，應(yīng)用于短小手術(shù)常常存在肌松殘余，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，而短時(shí)效肌松藥米庫(kù)氯銨能滿足此類手術(shù)的要求。本研究中選取米庫(kù)氯銨為肌松藥進(jìn)行臨床觀察。

米庫(kù)氯銨為一種高選擇性的短效、非去極化肌松藥，具有作用后恢復(fù)快的特點(diǎn)，通常靜脈注射3倍ED95劑量(0.21 mg/kg)可在2～2.5 min內(nèi)產(chǎn)生良好的插管效果，臨床作用時(shí)間約為20 min[3]。在本研究中，給予0.2 mg/kg米庫(kù)氯銨起效時(shí)間為(2.6±1.2)min，這與Savarese等[4]和Wrigley等[5]的研究基本一致；而在Dieck等[6]的研究中，給予0.2 mg/kg的誘導(dǎo)劑量時(shí)插管時(shí)間達(dá)(3.18±1.08)min，而且在納入病例中只有20%的病例達(dá)到良好的插管條件，導(dǎo)致研究終止。分析原因可能與米庫(kù)氯銨注藥持續(xù)時(shí)間以及其他靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的協(xié)同作用有關(guān)，在Dieck等[4]的研究中，米庫(kù)氯銨靜注時(shí)間為10 s，而本研究中為30 s，使米庫(kù)氯銨在充分起效的同時(shí)還具有較輕的不良反應(yīng)。但本研究中0.2 mg/kg組發(fā)生嗆咳屏氣的例數(shù)仍較多(5例)。在等待肌松起效的時(shí)間內(nèi)，因?yàn)樽灾鞣瓷錅p弱，有發(fā)生缺氧、反流誤吸等并發(fā)癥的危險(xiǎn)，縮短肌松藥起效時(shí)間可以降低此類風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究通過(guò)加大誘導(dǎo)劑量(B組)及預(yù)注法(C組)達(dá)到了縮短起效時(shí)間和創(chuàng)造良好插管條件的目的，兩組起效時(shí)間分別為(1.9±0.9)、(1.7±0.6) min，均有1例發(fā)生嗆咳屏氣。Savarese等[4]研究發(fā)現(xiàn)，0.2 mg/kg組臨床作用時(shí)間約為20 min，而Patel等[7]研究結(jié)果為23 min，與本研究結(jié)果基本一致。本研究顯示，B組、C組雖然增加了藥物劑量，但在臨床作用時(shí)間和恢復(fù)指數(shù)上與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；冉建等[8]研究發(fā)現(xiàn)，給予10%米庫(kù)氯銨預(yù)注組的臨床作用時(shí)間、完全恢復(fù)時(shí)間均較正常給藥組縮短，本研究中，C組與B組的米庫(kù)氯銨給藥總劑量相同，但完全恢復(fù)時(shí)間較B組明顯縮短，說(shuō)明相同劑量下預(yù)注法可以使患者的肌松恢復(fù)更快、更完全。

米庫(kù)氯銨的組胺釋放會(huì)造成皮膚潮紅、蕁麻疹、一過(guò)性低血壓、一過(guò)性心動(dòng)過(guò)速及支氣管痙攣等，并與劑量及注藥速度相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，快速靜注0.1～0.25 mg/kg時(shí)，2 min后血漿組胺水平略呈上升趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；若進(jìn)一步增加劑量至0.3 mg/kg時(shí)，則血漿組胺水平顯著增高，而減慢注藥速度達(dá)60 s時(shí)，組胺水平無(wú)顯著變化[9]。因此，延長(zhǎng)注藥時(shí)間或分次、小劑量預(yù)注、事先應(yīng)用抗組胺藥物，可減少此類反應(yīng)，避免心血管不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究中，米庫(kù)氯銨給藥時(shí)間均大于30 s，但在大劑量組(B組)仍發(fā)生7例皮膚潮紅及2例低血壓，不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)到50%，而預(yù)注組不良反應(yīng)發(fā)生率為15%，可能與分次預(yù)注及總注藥時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。

通過(guò)對(duì)比研究，米庫(kù)氯銨小劑量預(yù)注法應(yīng)用較為合理，能縮短其起效時(shí)間，達(dá)到良好的插管條件，同時(shí)不影響蘇醒時(shí)間，不良反應(yīng)發(fā)生率較低；且米庫(kù)氯銨多次給藥不產(chǎn)生快速耐受，無(wú)明顯蓄積，恢復(fù)迅速，不需拮抗[10]，在短小手術(shù)及日間手術(shù)中應(yīng)用前景廣闊。但本研究中受樣本量較小的限制，如果能加大樣本量結(jié)果會(huì)更加確切。

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Clinical observation on mivacurium in adults undergoing ophthalmic surgery

KONG Xue,LIU Gang,CHEN Xiao-guang*

(Department of Anesthesiology，the First Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the clinical effects of mivacurium of different doses and priming principle in adults undergoing ophthalmic surgery.MethodsSixty patients(ASAⅠorⅡ)scheduled to undergo elective orbital fracture repair and orbit tumor excision surgery under general anesthesia(mivacurium as muscle relaxant) were randomly divided into 3 groups.Patients in group A(n=20) and group B(n=20) received 0.2 and 0.3 mg/kg mivacurium respectively,and group C(n=20) was given 0.2 mg/kg mivacurium after 0.1mg/kg mivacurium pre-injection.The muscle relaxation was monitored by TOF-Watch SX,and the onset time,clinical duration time,the complete recovery time and recovery index were recorded.The adverse effects including cough and bucking,bodymovement,skin flush and hypotension after administration were recorded.ResultsCompared with group A,the onset time of group B and group C were shortened obviously(P<0.05);the duration time and recovery index were greater,but the results were not statistically significant(P>0.05).Compared with group A and group C,the complete recovery time of group B was significantly prolonged (P<0.05).Each group had adverse effects:9 cases in group A,10 cases in group B,3 cases in group C.ConclusionIncrease the dosage of mivacurium can shorten onset time and obtained good effect of muscle relaxation;priming with small dose of mivacurium can also achieve the same effect and had no impact on awake time,and at the same time,reduced adverse effects.

Key words：Mivacurium;Ophthalmic surgery

收稿日期：2016-02-10

基金項(xiàng)目：遼寧省科技廳面上項(xiàng)目(2013021082)；沈陽(yáng)市科委科技計(jì)劃項(xiàng)目(F13-221-9-71)

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201606014