胡鳳英，賈永平，魏　瑋

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清晨血壓與冠脈狹窄程度的相關(guān)性研究

胡鳳英1，賈永平2，魏瑋3

1.山西省寧武縣人民醫(yī)院(山西寧武 036700)；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院；3.山西醫(yī)科大學

摘要：目的探討清晨血壓與冠脈病變嚴重程度的關(guān)系。方法對156例疑似冠心病的病例行冠脈造影術(shù)。所有病例均于術(shù)前行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，根據(jù)清晨血壓的定義計算出各病例06：00～10:00的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈壓(PP)值。冠脈病變的狹窄程度用病變血管支數(shù)及Gensini積分表示。結(jié)果冠脈狹窄組清晨SBP、PP顯著高于冠脈正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，清晨SBP、清晨PP與冠脈狹窄程度關(guān)系密切。結(jié)論清晨PP是冠脈狹窄程度獨立的預(yù)測因子。

關(guān)鍵詞：冠脈狹窄；清晨血壓；冠脈造影；Gensini積分

中國心血管疾病患病率處于持續(xù)上升階段，目前，估計全國有心血管病病人2.9億，每5個成人中就有1名患有心血管病[1]。研究表明，高血壓會明顯增加冠心病和主要心血管事件的風險[2]。高血壓不僅與冠脈狹窄的形成相關(guān)，也與支架內(nèi)再狹窄的關(guān)系十分密切。然而，對于高血壓病人，血壓的控制并不是越低越好，過度降低血壓也會增加心血管事件的發(fā)生率。因此，歐美的高血壓指南近期都將有冠心病的高危高血壓病人目標血壓進行了調(diào)整，建議將收縮壓(SBP)控制于140 mmHg以下，舒張壓(DBP)控制于90 mmHg以下[3-5]。

我國2014年9月發(fā)布的《清晨血壓臨床管理的中國專家指導建議》指出：清晨時段血壓與心腦血管事件的關(guān)系更為密切。流行病學調(diào)查顯示約有40%的心肌梗死和29%的猝死發(fā)生于清晨[6]。清晨高血壓可導致如冠心病、無癥狀性腦梗死、心肌肥厚等多種血管并發(fā)癥增加，具有重要的臨床意義。國內(nèi)外的很多研究雖已證實肱動脈脈壓、24 h動態(tài)脈壓是冠脈狹窄嚴重程度的預(yù)測指標[7-8]，但有關(guān)清晨血壓的相關(guān)指標哪項與冠心病(CHD)的關(guān)系更為密切，尚未見文獻報道。本研究探討清晨血壓的各項指標與冠脈狹窄程度的關(guān)系，并判斷清晨血壓是否可以成為冠心病冠脈狹窄程度的預(yù)測因子。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年6月—2015年1月山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院心內(nèi)科擬診或已確診CHD的病人156例，其中男103例，女53例，年齡33歲～81歲(59.15歲±10.60歲)。所有病例均經(jīng)臨床和實驗室檢查排除甲狀腺功能亢進、肝腎功能不全、心力衰竭、主動脈瓣關(guān)閉不全等疾病。并詳細記錄病史，包括有無吸煙史、高血脂病史；既往高血壓年限、用藥及血壓控制情況；既往糖尿病年限、用藥及血糖控制情況等基本信息。所有病人均行擇期冠脈造影(急性心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛病人待病情穩(wěn)定、心功能恢復(fù)至Ⅰ級～Ⅱ級后行冠脈造影)，并根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為兩組。冠脈狹窄組：至少有一支血管內(nèi)徑狹窄≥50%，共105例。按病變累及左前降支、左回旋支和右冠脈的支數(shù)(顯著累及左主干計為2支)，又分為單支病變組34例，雙支病變組31例，3支病變組40例；非冠脈狹窄組(冠脈正常組)：狹窄<50%或正常者共51例。

1.2研究方法

1.2.1冠脈造影采用標準Judkins法進行選擇性冠脈造影術(shù)，由兩位經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)行判斷造影結(jié)果，冠狀動脈病變血管損害程度采用Gensini法計分。選用8支主要的血管(左主干、前降支近段、前降支中段、第一對角支、回旋支近段、回旋支中段、右冠脈近段、右冠脈中段共8支血管，若間隔支、第二對角支、鈍緣支及前降支遠段中任一血管的直徑超過上述8支血管中的任一血管，即用該支血管取代直徑較小的血管)血管評分：所選血管按其最狹窄處評分，狹窄程度≤25%計1分，26%～50%計2分，51%～75%計4分，76%～90%計8分，91%～99%計16分，100%(完全閉塞)計32分；不同節(jié)段再乘以相應(yīng)系數(shù)：左主干×5，左前降支或回旋支近段×2.5，左前降支中段×1.5，左前降支遠段×1.0，左回旋支中、遠段×1.0，右冠狀動脈×1.0，小分支×0.5，最后總分為8支血管的總積分，若一支血管段多處狹窄，即以該段血管最狹窄處計分。病人的總評分越高，則冠脈狹窄程度越重。

1.2.2血壓測量所有病人術(shù)前24 h動態(tài)血壓監(jiān)測均采用德國產(chǎn)Mobil-O-Jraph型無創(chuàng)、便攜式動態(tài)血壓監(jiān)測系統(tǒng)，設(shè)定06：00～22：00為白晝時間，22：00～06：00為夜間時間，白天每0.5 h測量血壓1次，夜間每1 h測血壓1次，共40次。有效血壓讀數(shù)標準為收縮壓(70～260)mmHg，舒張壓(40～150)mmHg，脈壓(PP)20 mmHg～150 mmHg。若測試值超出上述范圍則視為無效測量，監(jiān)測儀仍可自動重新測壓。有效測量次數(shù)≥90%者入選。

《清晨血壓臨床管理的中國專家指導建議》中指出：清晨血壓一般是指清晨醒后的1 h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測量結(jié)果或動態(tài)血壓記錄的起床后2 h、或清晨06：00～10：00之間的血壓。當家庭血壓監(jiān)測或動態(tài)血壓監(jiān)測清晨血壓≥135/85 mmHg和(或)診室血壓≥140 mmHg即為清晨高血壓。根據(jù)以上定義，將動態(tài)血壓所記錄的06：00～10：00平均血壓作為清晨血壓。

2結(jié)果

2.1清晨血壓與冠脈狹窄程度的關(guān)系冠脈雙支病變組、三支病變組清晨SBP、PP顯著高于冠脈正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。SBP、PP隨著狹窄支數(shù)的增加而逐漸增加。各組清晨DBP差異無統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1　清晨血壓與冠脈狹窄程度的關(guān)系(±s)

2.2單因素分析分別以年齡、吸煙、高血脂、糖尿病、血尿酸、清晨SBP、DBP、PP為自變量，Gensini積分為應(yīng)變量行相關(guān)分析，結(jié)果表示年齡、吸煙史、高脂血癥、糖尿病史、清晨SBP(r=0.520，P=0.000)、清晨PP(r=0.760，P=0.000)與冠心病有明顯的相關(guān)性。

2.3多因素分析以年齡、吸煙史、血尿酸、清晨SBP、清晨PP為自變量，以是否發(fā)生冠心病為應(yīng)變量，做多因素Logistic回歸模型分析，得出清晨PP對冠脈狹窄程度均有獨立的預(yù)測價值(標準化回歸系數(shù)=0.389，P=0.000)。

3討論

冠狀動脈造影是判斷冠心病冠脈狹窄程度最主要的方法，但其為有創(chuàng)性檢查，應(yīng)用受到限制。近年來越來越多的研究表明，脈壓是中老年心血管意外的獨立危險因素[9]，相比收縮壓和舒張壓，脈壓與冠心病的關(guān)系更為密切。眾所周知，血壓在24 h內(nèi)是不斷變化的，一天中血壓最高的時段是清晨時段。清晨交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)的激活以及內(nèi)皮素-1、腎上腺素等內(nèi)分泌物質(zhì)的釋放導致了血壓晨峰現(xiàn)象(MBPS)的出現(xiàn)。早在1985年，Muller就發(fā)現(xiàn)，清晨時段血壓升高可能是該時段心血管事件發(fā)生率顯著升高的主要原因。而清晨時段的血壓由于受到各種原因的限制，極容易被病人及醫(yī)護人員忽視。因此，關(guān)注并控制清晨血壓對于冠心病的診治有著十分重要的意義。

本研究通過對臨床病例的分析探討了清晨血壓與冠脈狹窄程度的潛在聯(lián)系。發(fā)現(xiàn)冠脈雙支、三支病變組清晨收縮壓、脈壓顯著高于冠脈正常組。進一步單因素分析結(jié)果顯示，清晨SBP、PP與冠心病有明顯的相關(guān)性，對冠脈狹窄程度有較好的預(yù)測價值。分析原因如下：其一，人體24 h血壓變化在清晨出現(xiàn)第一次高峰，隨著血壓的升高，血流對血管壁的沖擊力也增大，容易引起血管內(nèi)皮的損傷從而導致動脈粥樣硬化的形成，同時、血壓的升高也會導致冠脈斑塊的破裂。因此，清晨時段的收縮壓與冠心病冠脈狹窄程度以及心血管事件的發(fā)生有顯著的相關(guān)性。其二，高的PP值提示動脈血管收到的牽拉更大，易致血管內(nèi)膜損傷，從而導致動脈粥樣硬化及血栓事件。高PP時切應(yīng)力的變化，亦可誘導冠脈斑塊的不穩(wěn)定。因此，清晨PP值也將成為冠心病較好的預(yù)測因子。

同時，經(jīng)多元回歸分析后發(fā)現(xiàn)：清晨PP標準化回歸系數(shù)為0.389，提示清晨脈壓對冠狀動脈病變嚴重程度有較好的預(yù)測價值，與清晨收縮壓、舒張壓相比，清晨脈壓予冠心病冠脈狹窄程度的關(guān)系更為密切。這可能是因為清晨血壓可以較好地反映一天內(nèi)血壓的控制水平，且較診室血壓更為穩(wěn)定。而作為血壓主要成分之一的脈壓更是冠脈狹窄程度獨立的預(yù)測因子。本研究證明了清晨PP是冠心病冠脈狹窄程度的獨立預(yù)測因子，但受到病人經(jīng)濟條件等因素的影響，并未將清晨血壓各項指標與24 h動態(tài)血壓的各項指標進行一一比較。

參考文獻：

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(本文編輯郭懷印)

通訊作者：賈永平，E-mail：492987261@qq.com

中圖分類號：R543.3R256.2

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.11.043

文章編號：1672-1349(2016)11-1305-03

(收稿日期：2015-12-16)