金宇恒，楊光，李福軍，紀(jì)曉楠，馬也

（遼寧省本溪市中心醫(yī)院骨外科，遼寧 本溪 117000）

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經(jīng)皮椎弓根釘及切開椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效

金宇恒，楊光，李福軍，紀(jì)曉楠，馬也

（遼寧省本溪市中心醫(yī)院骨外科，遼寧 本溪 117000）

摘要比較采用經(jīng)皮椎弓根釘與切開椎弓根釘棒系統(tǒng)治療胸腰段單純椎體壓縮性骨折且無神經(jīng)癥狀患者的臨床療效。經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)具有切口小、出血少、術(shù)后無引流、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞胸腰椎骨折；椎弓根釘；經(jīng)皮；切開；內(nèi)固定

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胸腰段的脊柱骨折是脊柱骨折的好發(fā)部位。對于單純的椎體壓縮骨折，多采取持續(xù)臥床、椎體成形球囊擴(kuò)張、切開復(fù)位椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)等。持續(xù)臥床存在遠(yuǎn)期脊柱不穩(wěn)、局部疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、椎體楔形變加重致后凸畸形等問題。椎體成形球囊擴(kuò)張也可出現(xiàn)椎體楔形變再發(fā)。而切開復(fù)位椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，由于術(shù)中廣泛的剝離肌肉，使其形成失神經(jīng)支配［1］，術(shù)中出血多且術(shù)后局部疼痛持續(xù)，因此患者對治療結(jié)果不十分滿意。經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰段單純的椎體壓縮性骨折，既能恢復(fù)傷椎的高度、增加脊柱的穩(wěn)定性，又具有術(shù)中出血量少、因少剝離肌肉而不致術(shù)后肌肉失神經(jīng)支配等優(yōu)點(diǎn)。本研究選擇我科2011 年1月至2015年1月收治的胸腰段單純的椎體壓縮性骨折且無神經(jīng)癥狀的76例患者，比較采用經(jīng)皮椎弓根釘與切開椎弓根釘棒系統(tǒng)治療胸腰段單純椎體壓縮性骨折且無神經(jīng)癥狀患者的臨床療效。

1　臨床資料

1.1一般資料

本組患者共76例，其中男42例，女34例；年齡26～58歲，平均42.6歲。部位：T1248例，L128例。車禍傷15例，高處墜落傷38例，重物壓砸傷16例，他人打傷7例。無其他部位骨折及損傷。手術(shù)時(shí)間為傷后1～7 d。76例患者中，40例采用常規(guī)切開椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定（切開組），36例采用經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)釘內(nèi)固定（經(jīng)皮組）。

1.2手術(shù)方法

切開組：采用俯臥位，胸腹部懸空，全身麻醉下以病變椎體為中心后正中縱形切口約12～15 cm，平均13.88 cm。沿棘突剝離顯露傷椎的上一椎體的上關(guān)節(jié)突至傷椎下一椎體的下關(guān)節(jié)突。分別在傷椎上下相鄰椎體行固定，胸椎在上關(guān)節(jié)突頂點(diǎn)縱軸與橫突中上1/3橫軸交點(diǎn)進(jìn)針定位，腰椎在上關(guān)節(jié)突“人”字脊頂點(diǎn)進(jìn)針定位。用開路錐及二道錐與矢狀面成12°～15°刺入椎弓根，深度以4 cm為限，探查四壁均為骨性，C臂透視位置良好，攻絲后擰入椎弓根螺釘4枚，安裝連接桿，行縱向撐開復(fù)位，C臂透視，椎體復(fù)位高度滿意，擰緊尾帽，逐層縫合。

經(jīng)皮組：麻醉成功后，患者俯臥位。用脊柱微創(chuàng)手術(shù)定位器貼于傷椎皮膚表面，C臂透視，定位，標(biāo)記出傷椎上下椎體的椎弓根范圍。畫好標(biāo)記圖及標(biāo)記點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪單。在上一椎體棘突旁約3.0 cm（椎弓根標(biāo)記旁1.5 cm）處分別縱行切口約2.0 cm，直至筋膜及肌肉。沿多裂肌外側(cè)進(jìn)入，用開路錐探到上關(guān)節(jié)突，按椎弓根釘進(jìn)釘方向及定位點(diǎn)插入。C臂透視定位，見位置良好正確后插入導(dǎo)針。再次C臂透視定位，見位置良好正確后，擰入椎弓根螺釘。同樣方法處理傷椎下一椎體的椎弓根螺釘。術(shù)中C臂透視定位時(shí)一定要與所固定的椎體垂直，上連接棒。全層縫合。見圖1。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

圖1　患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的影像資料

2　結(jié)果

手術(shù)時(shí)間經(jīng)皮組（109.0±15.65）min，切開組（121.0±9.89）min，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中出血量經(jīng)皮組（25.7±14.05）mL，切開組（210.6± 36.85）mL，術(shù)后引流量經(jīng)皮組0 mL，切開組（115.0± 13.67）mL，2組比較術(shù)中出血量和術(shù)后引流量的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。本組隨訪4～18個(gè)月，平均（8.6±3.6）個(gè)月。術(shù)后融合率為100%，術(shù)后復(fù)位率為93.4%。所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后感染、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥，無1例患者死亡。

3　討論

3.1經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰段單純椎體骨折的特點(diǎn)及手術(shù)適應(yīng)證

對于治療胸腰段單純椎體壓縮性骨折的方法有很多，如持續(xù)臥床、椎體成形球囊擴(kuò)張、切開復(fù)位椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定等。很多醫(yī)生認(rèn)為，對于不穩(wěn)定的脊柱骨折應(yīng)該早期行手術(shù)治療［2?3］。而隨著脊柱外科器械及技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療是脊柱外科醫(yī)生近年來提倡的新技術(shù)，使經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定成為可能。在這些方法中，持續(xù)臥床存在遠(yuǎn)期脊柱不穩(wěn)，椎體成形球囊擴(kuò)張可出現(xiàn)椎體楔形變再發(fā)；切開復(fù)位椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)切口長，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血量大，對肌肉剝離多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，局部持續(xù)疼痛，腰背肌力量減弱，使手術(shù)效果不佳，患者仍有不適癥狀，對治療不滿意［4］。而經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)是近年來微創(chuàng)脊柱外科治療脊柱骨折采用的新技術(shù)，有文獻(xiàn)［5］報(bào)道該方式具有明顯的優(yōu)越性。經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)具有手術(shù)時(shí)間明顯縮短、術(shù)中出血量減少、切口小、對腰背肌破壞減少、術(shù)后恢復(fù)快、患者滿意度高等特點(diǎn)。但該技術(shù)有它的適應(yīng)范圍，筆者認(rèn)為其適應(yīng)證為：（1）脊柱的前中柱骨折；（2）椎間盤損傷的骨折；（3）椎管無明顯狹窄，椎管內(nèi)占位＜30%，后縱韌帶無損傷的骨折；（4）無神經(jīng)癥狀的骨折；（5）椎管內(nèi)無占位，無需行椎管擴(kuò)大減壓探查，而又需堅(jiān)強(qiáng)支撐固定作用的患者。

3.2經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定符合脊柱的三柱穩(wěn)定固定理論。研究［5］表明，由于人體的重力線位于脊柱前方，因此正常脊柱的前柱承受壓應(yīng)力，而后柱承受牽張力。如果采用經(jīng)后路復(fù)位，勢必造成后柱的進(jìn)一步延長，明顯違背了生物力學(xué)原理，將形成反向的剪力載荷，容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。另外，采用后方撐開進(jìn)行前中柱復(fù)位，是通過后柱的撐開間接將力量傳導(dǎo)到前中柱，復(fù)位效果不理想。根據(jù)生物力學(xué)原理，對大多數(shù)胸腰椎骨折進(jìn)行復(fù)位的正確方法應(yīng)為撐開前柱、壓縮后柱，并在后凸畸形的頂端直接加力向前頂推，使向后移位的傷椎復(fù)位。對于屈曲壓縮性骨折，采用全身麻醉后體位復(fù)位體現(xiàn)了這種優(yōu)勢，采用軸向牽引，撐開前柱，壓縮后柱，無需術(shù)中依靠器械撐開復(fù)位，即可達(dá)到良好的復(fù)位目的。切開復(fù)位椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定需廣泛剝離軟組織，損傷大，術(shù)中術(shù)后出血量大，可致脊神經(jīng)背支損傷，切口軟組織瘢痕，肌肉失神經(jīng)支配［6］。經(jīng)皮組椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定將開放性手術(shù)轉(zhuǎn)為閉合操作，對軟組織損傷小，減少了手術(shù)對患者的損傷，臨床效果讓醫(yī)患都滿意［3］?？偨Y(jié)整個(gè)過程，需特殊注意：（1）患者術(shù)前墊腰墊，以便達(dá)到初次復(fù)位；（2）完善檢查、明確診斷后，盡早手術(shù)，一般在傷后1～7 d內(nèi)；（3）麻醉成功、擺好體位后，應(yīng)用“脊柱微創(chuàng)手術(shù)定位器”，而且拍片一定要拍需固定椎體的純正位片，以便標(biāo)好椎弓根的正確范圍；（4）手術(shù)切口要在體表標(biāo)記椎弓根范圍外1.5 cm；（5）術(shù)中在行椎弓根開路及探路石要有髓腔導(dǎo)向的感覺，始終有一種握緊感；（6）C臂透視完全正確后，再用攻絲，擰釘；（7）安裝連接棒是因手術(shù)切口在椎弓根體表標(biāo)記旁1.5 cm，深層是腰長肌和多裂肌間隙，所以安裝方便快捷。

綜上所述，本研究證明采用經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)治療單純椎體壓縮性骨折取得良好的治療效果，切口小，術(shù)中出血少，術(shù)后無引流，對軟組織剝離少，是一種微創(chuàng)治療方式。

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（編輯陳姜）

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中圖分類號R683.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼B

文章編號0258-4646（2016）07-0664-03

DOI：10.12007/j.issn.0258?4646.2016.07.021

作者簡介：金宇恒（1975-），男，副主任醫(yī)師，碩士. E-mail：18904147578@189.cn

收稿日期：2015-05-21

Clinical Efficiency of Percutaneous Pedicle Screw and Internal Fixation Combined with Cut Pedicle Screw Rod System for the Treatment of Thoracolumbar Fractures