楊文芳

(航天中心醫(yī)院社區(qū)中心，北京 100039)

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小劑量米索前列醇口服對(duì)瘢痕子宮人工流產(chǎn)手術(shù)的影響

楊文芳

(航天中心醫(yī)院社區(qū)中心，北京 100039)

隨著全國(guó)各醫(yī)院剖宮產(chǎn)率的居高不下，剖宮產(chǎn)術(shù)后宮內(nèi)早期妊娠率也逐漸升高。雖然我國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)和可選擇的方式有很大發(fā)展和進(jìn)步，但是瘢痕子宮人流手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)依然存在，終止此類早期妊娠手術(shù)難度大，易導(dǎo)致出血量多、子宮穿孔、漏吸、吸宮不全等并發(fā)癥，因此對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)生計(jì)劃生育手術(shù)技術(shù)要求更高[1]。米索前列醇具有Ⅱ型前列腺素的藥理活性，對(duì)早孕有良好的宮頸軟化、增強(qiáng)子宮張力作用，對(duì)妊娠子宮有收縮作用，對(duì)胃腸道平滑肌有刺激作用。手術(shù)前口服米索前列醇或陰道放置卡孕栓已應(yīng)用于臨床10余年，現(xiàn)將我院2012年1月—2015年4月瘢痕子宮人工流產(chǎn)127例進(jìn)行觀察分組，探討小劑量米索前列醇口服在瘢痕子宮人工流產(chǎn)術(shù)前的使用效果及不良反應(yīng)，為此類高危人流手術(shù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

一般資料

2012年1月—2015年4月在我科自愿要求終止早期妊娠婦女，選取瘢痕子宮127例，年齡18～32歲，其中子宮肌瘤剔除術(shù)后3例，剖宮產(chǎn)術(shù)后124例。瘢痕子宮時(shí)間1～3年(均無(wú)陰道引產(chǎn)及分娩史)。術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)患者年齡、文化程度、職業(yè)、孕產(chǎn)史、流產(chǎn)史、疾病史、過(guò)敏史、手術(shù)史等基本情況，進(jìn)行體格檢查，常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、傳染病系列化驗(yàn)、陰道分泌物常規(guī)、心電圖、盆腔B超檢查。確診為宮內(nèi)早孕，排除瘢痕妊娠，根據(jù)胚囊大小估計(jì)妊娠時(shí)間為6～8周。所有患者無(wú)全身不良情況，排除手術(shù)禁忌證、急性期疾病及應(yīng)用米索前列醇的禁忌證。術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

分組

根據(jù)婦科檢查情況，選擇患者術(shù)前1 h給予口服米索前列醇200 μg 的43例為觀察A組；口服米索前列醇600 μg 的45例為對(duì)照B組；余39例術(shù)前不用任何藥物為對(duì)照C組。

藥品

北京紫竹藥業(yè)生產(chǎn)的米索前列醇片(200 μg/片)。米索前列醇[2]用于早期妊娠人工流產(chǎn)手術(shù)前已多年，具有Ⅱ型前列腺素的藥理活性，能特異作用于子宮頸，其作用機(jī)制是刺激宮頸纖維細(xì)胞，使膠原酶及彈性蛋白酶降解釋放，在短時(shí)間內(nèi)使宮頸軟化，宮頸明顯擴(kuò)張并能增加子宮平滑肌張力，使宮腔壓力升高引起子宮收縮，是目前已知最強(qiáng)的子宮收縮藥物。對(duì)胃腸道平滑肌有刺激作用，大劑量時(shí)抑制胃酸分泌，口服吸收迅速，可于1.5 h吸收完全，其血漿活性代謝產(chǎn)物米索前列醇達(dá)峰值時(shí)間為15 min，口服200 μg平均峰值濃度為0.309 μg/L,消除半衰期為36～40 min，主要通過(guò)尿液排出，部分早孕婦女有惡心、嘔吐、眩暈、乏力、面部潮紅和下腹痛、腹瀉等不適，過(guò)敏者甚少。

手術(shù)方法

排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)外陰陰道消毒，再次復(fù)查子宮位置、大小、傾曲度及附件情況，窺陰器暴露宮頸，再次消毒宮頸及宮頸管后，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇。2%利多卡因注射液宮頸旁阻滯麻醉。根據(jù)北京市計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)工作規(guī)范，進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后檢查是否已吸干凈。手術(shù)結(jié)束前將吸出物過(guò)濾，檢查吸出胚胎及絨毛組織是否完全，并分別測(cè)量出血及組織物的容量。術(shù)后填寫(xiě)負(fù)壓吸宮手術(shù)記錄。術(shù)后觀察2 h，給予抗炎止血對(duì)癥治療。

手術(shù)結(jié)果

觀察效果及評(píng)價(jià)：①人工流產(chǎn)成功例數(shù)。②宮頸軟化擴(kuò)張情況，即吸宮術(shù)前宮頸可無(wú)阻力通過(guò)6號(hào)擴(kuò)宮器為顯效。③用藥后胃腸反應(yīng)情況。 ④人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生例數(shù)。⑤術(shù)中腹痛情況。根據(jù)WHO疼痛分級(jí)法判定：0級(jí)為無(wú)痛；Ⅰ級(jí)為輕度下腹疼痛，患者安靜無(wú)痛苦表情；Ⅱ級(jí)為中度下腹疼痛，表情痛苦，出汗，有時(shí)呻吟；Ⅲ級(jí)為重度疼痛，腹痛難忍，出汗，惡心，有時(shí)喊叫。⑥術(shù)中出血量。⑦術(shù)后隨訪 7 d記錄陰道出血情況，復(fù)查B超確定有無(wú)妊娠殘留物。

三組患者手術(shù)情況比較見(jiàn)表1。

表1　觀察A組、對(duì)照B組和對(duì)照C組患者手術(shù)情況比較(例)

通過(guò)上述手術(shù)過(guò)程對(duì)比觀察，觀察A組口服米索前列醇200 μg后行手術(shù),宮頸軟化、擴(kuò)張度均有明顯改善，手術(shù)難度減低，術(shù)中出血不多，手術(shù)疼痛減輕，明顯提高手術(shù)安全性和減少并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)照B組口服米索前列醇600 μg后手術(shù)，宮頸軟化效果佳，手術(shù)難度減低，術(shù)中出血不多，手術(shù)疼痛減輕，明顯提高手術(shù)安全性和減少并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)照C組術(shù)前未用藥，由于瘢痕子宮人工流產(chǎn)手術(shù)系高危手術(shù)，易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。

在上述用藥觀察過(guò)程中，將口服米索前列醇200 μg與600 μg用藥不良反應(yīng)進(jìn)行比較，見(jiàn)表2。

表2　觀察A組和對(duì)照B組患者人工流產(chǎn)用藥不良反應(yīng)比較[例(%)]

由表2可見(jiàn)，小劑量口服米索前列醇已能達(dá)到宮頸擴(kuò)張效果，比600 μg用藥不良反應(yīng)率明顯減少(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

人工流產(chǎn)手術(shù)系避孕失敗的一種補(bǔ)救措施，目前采用最廣泛的是負(fù)壓吸引術(shù)。傳統(tǒng)的負(fù)壓吸引術(shù)是術(shù)者在盲視下憑臨床經(jīng)驗(yàn)及手感進(jìn)行宮腔內(nèi)操作，極易導(dǎo)致子宮穿孔、術(shù)中出血、宮內(nèi)妊娠物殘留等并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處瘢痕纖維化，彈性較差，質(zhì)地較脆弱，易發(fā)生子宮穿孔。且因子宮平滑肌已被切斷，影響子宮收縮，術(shù)中易出血。剖宮產(chǎn)者因缺乏正常分娩過(guò)程，宮頸未得到充分?jǐn)U張，在吸宮術(shù)中多需擴(kuò)張宮頸，而子宮切口均位于子宮下段，手術(shù)易損傷子宮下段瘢痕。瘢痕子宮因手術(shù)粘連，導(dǎo)致子宮位置改變，如過(guò)度傾、屈，宮頸延長(zhǎng)、宮體活動(dòng)受限，子宮瘢痕處組織纖維化、彈性較差，造成人工流產(chǎn)手術(shù)困難[3]。

臨床上常用幾種術(shù)前用藥方法[4]，如卡孕栓陰道上藥吸收快，但上藥麻煩，價(jià)格高，患者接受度差；米索前列醇陰道上藥1 h后藥物溶解只有1/3～1/2，雖胃腸反應(yīng)輕微，但增加醫(yī)務(wù)人員工作量?？诜姿髑傲写?00 μg用藥方便，吸收快，與口服600 μg比較，宮頸軟化擴(kuò)張作用相似，藥物副作用如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮膚潮紅、手麻等癥狀明顯減少。上述幾種用藥方式比較，選擇小劑量米索前列醇術(shù)前口服使高危人工流產(chǎn)手術(shù)難度降低，手術(shù)時(shí)間縮短，手術(shù)并發(fā)癥明顯減少，手術(shù)疼痛減輕。且價(jià)格低廉，安全有效，用藥方便，患者易接受，是一種值得臨床推廣的術(shù)前措施。

現(xiàn)將近幾年瘢痕子宮人流手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：術(shù)前全面檢查，排除禁忌證。認(rèn)真閱讀B超圖像，觀察患者子宮大小、形狀及孕囊大小、著床位置，尤其注意排除瘢痕妊娠；術(shù)前應(yīng)詳細(xì)告知患者手術(shù)方法、注意事項(xiàng)、存在風(fēng)險(xiǎn)及防范措施；術(shù)前口服米索前列醇200 μg。手術(shù)在B超監(jiān)護(hù)下能清晰顯示子宮輪廓、宮腔線、孕囊著床位置及大小，使器械能準(zhǔn)確到達(dá)手術(shù)部位，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，減少出血量，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，從而大大提高手術(shù)的安全性和成功率。告知患者術(shù)后7～10 d復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏吸及吸宮不全等問(wèn)題。

綜上所述，做好基層?jì)D女保健計(jì)劃生育宣傳工作，盡量減少瘢痕子宮兩年內(nèi)再次妊娠。醫(yī)務(wù)人員術(shù)前做好患者思想工作，視具體情況術(shù)前用藥，術(shù)中操作仔細(xì)輕柔，靈活運(yùn)用手術(shù)技巧，提高手術(shù)成功率，有效減輕患者的身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而為廣大婦女提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1]張鳳蓮. 疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的兩種聯(lián)合用藥方法療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010,12(19)：183-184.

[2]楊高巧，王乾興，王明陽(yáng)，等. 剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)早孕終止方法的比較[J] .中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2011,19(9):550-552.

[3]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)(下冊(cè))[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：2838-2854.

[4]耿雪紅，崔艷麗.米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宮終止妊娠150例臨床觀察[J] .醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011,24(1):74.

(收稿日期2016-01-14)