羅芳芳，范曉東

(慈溪市人民醫(yī)院 乳外科，浙江 慈溪 315300)

普外科Ⅰ類手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用與效果

羅芳芳Δ，范曉東

(慈溪市人民醫(yī)院 乳外科，浙江 慈溪 315300)

目的 觀察和研究普外科Ⅰ類手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況和應(yīng)用效果，以期合理規(guī)范化用藥。方法 選取2014年5月～2016年9月228例普外科Ⅰ類手術(shù)患者為觀察組，2012年2月～2014年4月284例普外科Ⅰ類手術(shù)患者為對(duì)照組。觀察組采用回顧性監(jiān)測方法、對(duì)照組采用前瞻性監(jiān)測方法，比較2組患者抗菌藥物應(yīng)用種類、合理應(yīng)用情況及Ⅰ類手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用率、手術(shù)結(jié)局。結(jié)果 觀察組第一代頭孢菌素類應(yīng)用率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，大環(huán)內(nèi)酯類與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二、三代頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類及硝基咪唑類應(yīng)用率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且抗菌藥物用藥指征合理、選取正確、應(yīng)用時(shí)間合理、聯(lián)合用藥合理、劑量合理、每天應(yīng)用次數(shù)合理及溶媒體積合理均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹外疝手術(shù)、甲狀腺手術(shù)和乳腺手術(shù)，抗菌藥物應(yīng)用率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)感染率2組均為0。觀察組平均住院時(shí)間(8.50±1.20)d顯著低于對(duì)照組(15.00±2.30)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 普外科Ⅰ類手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物嚴(yán)格按照制度標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用，有助于促進(jìn)臨床規(guī)范合理化用藥，降低耐藥菌產(chǎn)生。

普外科Ⅰ類手術(shù)；圍手術(shù)期；抗菌藥物；規(guī)范化用藥

抗菌藥物是一種干預(yù)細(xì)菌性感染的重要藥物，且某些特定情況下，可用于某些細(xì)菌性感染的預(yù)防，尤其是圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用是預(yù)防手術(shù)部位感染的有效方法(比如手術(shù)涉及的器官、腔隙感染和切口感染等)[1]。普外科Ⅰ類手術(shù)作為臨床中最為常見的一類手術(shù)，即清潔切口手術(shù)，其手術(shù)視野為機(jī)體無菌部位，局部無炎癥、無損傷情況存在，也不涉及呼吸道、消化道和泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，所以原則上無需應(yīng)用抗菌藥物，僅在手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)率大、涉及重要器官等手術(shù)以及糖尿病、免疫功能缺陷等高危人群考慮應(yīng)用[2]。但近年來諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于Ⅰ類手術(shù)圍手術(shù)期普遍存在有過度用藥、不合理用藥等問題，比例高達(dá)90%[3]，導(dǎo)致致病菌耐藥性增加(嚴(yán)重可并發(fā)耐藥菌院內(nèi)感染)、機(jī)體正常菌群失調(diào)造成二重感染、臟器功能損害事件不斷升高且延長了患者住院時(shí)間、致其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加而不利于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[4]。所以積極分析普外科Ⅰ類手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀及其效果至關(guān)重要。本文通過觀察與研究普外科Ⅰ類手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，旨在提高普外科醫(yī)護(hù)人員對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用意識(shí)，規(guī)范其行為，降低耐藥菌發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月～2016年9月慈溪市人民醫(yī)院普外科住院的Ⅰ類手術(shù)患者228例為觀察組，其中，男92例、女136例，年齡28～75歲、平均(39.40±2.60)歲，手術(shù)類型：腹外疝手術(shù)95例、甲狀腺手術(shù)46例、乳腺手術(shù)87例，手術(shù)時(shí)間：腹外疝手術(shù)38～50 min、甲狀腺手術(shù)77～95 min、乳腺手術(shù)42～56 min。于2012年2月～2014年4月，再選?、耦愂中g(shù)患者284例為對(duì)照組，其中男110例、女174例，年齡26～77歲、平均(37.50±3.65)歲，手術(shù)類型：腹外疝手術(shù)127例、甲狀腺手術(shù)53例、乳腺手術(shù)104例，手術(shù)時(shí)間：腹外疝手術(shù)40～50 min、甲狀腺手術(shù)70～92 min、乳腺手術(shù)43～58 min。本次研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求，且經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，簽署研究知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ類手術(shù)：腹外疝手術(shù)、甲狀腺手術(shù)及乳腺Ⅰ類手術(shù)；②手術(shù)區(qū)域無炎性病變：術(shù)前全身無感染性疾病、無發(fā)熱情況存在，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，中性粒細(xì)胞分類正常；③心肺肝腎功能無異常；④手術(shù)記錄完整、抗菌藥物應(yīng)用記錄完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病、認(rèn)知功能下降以及語言溝通障礙；②哺乳期女性；③Ⅰ類手術(shù)同時(shí)進(jìn)行其他類型手術(shù)，非計(jì)劃再次手術(shù)；④術(shù)前因其他原因已采用抗菌藥物；⑤依從性差，中途因死亡等重大事件退出研究。

1.2 方法

1.2.1 研究方法：參考臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)準(zhǔn)則，自行設(shè)計(jì)《普外科Ⅰ類手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用觀察表》。24 h內(nèi)組織有關(guān)人員于填寫完成觀察表。觀察表內(nèi)容：一般資料(患者姓名、性別、年齡、體質(zhì)量、入出院診斷、入出院時(shí)間、既往史、藥物過敏史等)，以及手術(shù)情況(Ⅰ類手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，切口感染情況)，抗菌藥物應(yīng)用情況(對(duì)照組采用傳統(tǒng)的抗菌藥物預(yù)防用藥方法，觀察組按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]等制度和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格選取抗菌藥物預(yù)防用藥)。

1.2.2 監(jiān)測和質(zhì)量控制方法：①監(jiān)測方法：對(duì)照組采用前瞻性監(jiān)測方法，觀察組采用回顧性監(jiān)測方法，按照要求填寫《普外科Ⅰ類手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用觀察表》；②質(zhì)量控制：質(zhì)量控制貫穿研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析始終，包括診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一以控制偏倚，研究人員將納入患者的觀察表信息雙人、雙次輸入電腦、核對(duì)以確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性且30 min內(nèi)完成以提高研究依從性和應(yīng)答率。

1.2.3 抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[6]、《普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》[7]、《手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制制度》[8]及《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用》[9]，分為合理和不合理。其中，合理：①用藥指征：手術(shù)涉及重要器官和異物植入，手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間>3 h、出血量>1 500 mL、糖尿病、免疫功能缺陷、>70歲；②藥物選?。旱谝淮^孢菌素類或克林霉素；③應(yīng)用時(shí)間：術(shù)前30 min～2 h或麻醉開始首次給藥，術(shù)中追加正確(手術(shù)時(shí)間>3 h或出血>1500 mL，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用)，術(shù)后不用或應(yīng)用時(shí)間≤24 h(特殊情況≤48 h)；④聯(lián)合用藥：未聯(lián)合或存在聯(lián)合指證，有協(xié)同作用；⑤應(yīng)用途徑：靜脈給藥；⑥劑量：正確(參考抗菌藥物說明書)；⑦每日應(yīng)用次數(shù)：正確(符合說明書)；⑧溶媒體積≤100 mL。不符合合理標(biāo)準(zhǔn)的，視為不合理。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期抗菌藥物種類應(yīng)用分布比較 觀察組第一代頭孢菌素類應(yīng)用率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，大環(huán)內(nèi)酯類與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二、三代頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類及硝基咪唑類應(yīng)用率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期抗菌藥物種類應(yīng)用分布比較[n(%)]Tab.1 Comparison of antibacterial agents categories perioperative period between two groups[n(%)]

*P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

2.2 2組患者抗菌藥物合理應(yīng)用比較 觀察組抗菌藥物用藥指征合理、選取正確、應(yīng)用時(shí)間合理、聯(lián)合用藥合理、劑量合理、每日應(yīng)用次數(shù)合理及溶媒體積合理率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者抗菌藥物合理應(yīng)用比較[n(%)]Tab.2 Comparison of rational clinical use of antibacterial agents between two groups[n(%)]

*P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

2.3 2組患者抗菌藥物應(yīng)用率及Ⅰ類切口手術(shù)結(jié)局比較 腹外疝手術(shù)、甲狀腺手術(shù)和乳腺手術(shù)，觀察組抗菌藥物應(yīng)用率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。觀察組與對(duì)照組手術(shù)感染率均為0。觀察組平均住院時(shí)間(8.50±1.20)d，對(duì)照組(15.00±2.30)d，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者抗菌藥物應(yīng)用率比較[n(%)]Tab.3 Comparison of application of antibacterial agents between two groups[n(%)]

*P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

3 討論

抗菌藥物是一類能有效殺滅或抑制活性菌的化學(xué)藥物，包括磺胺類、異煙肼、咪唑類、喹諾酮類、硝咪唑類和呋喃類等。作為臨床中應(yīng)用最為廣泛的一類藥物(占全部用藥的30.00%～50.00%[10])，在預(yù)防和治療細(xì)菌感染中占據(jù)重要地位，但其不合理應(yīng)用也往往導(dǎo)致耐藥菌大量產(chǎn)生、肝腎功能損傷等惡性事件發(fā)生，尤其是近年來，抗菌藥物的過度應(yīng)用和不合理應(yīng)用與日俱增，特別是普外科Ⅰ類手術(shù)圍手術(shù)期中更是明顯，包括無用藥指征、抗菌藥物品種選取不合理、超量、超時(shí)等問題日益凸顯[11]。

普外科Ⅰ類手術(shù)圍手術(shù)期是指以清潔切口手術(shù)為中心，含有術(shù)前5～7 d、術(shù)中和術(shù)后2～7 d的時(shí)間，此類手術(shù)該期原則上無需應(yīng)用抗菌藥物，但存在以下情況者可考慮應(yīng)用[12]，比如手術(shù)時(shí)間長(>3 h)、污染機(jī)率達(dá)、涉及重要器官，以及永久性心臟起搏器植入、人工關(guān)節(jié)置換等異物植入手術(shù)和高齡(>70歲)、糖尿病、機(jī)體免疫功能低下、大出血等方可選取有效抗菌藥物預(yù)防干預(yù)。且需在術(shù)前30 min～2 h內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給藥，如果手術(shù)時(shí)間>3 h或大出血者則需追加合理劑量的抗菌藥物。同時(shí)，用藥時(shí)間通常<24 h，采用單一抗菌藥物即可。而藥物的選取應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》、《手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制制度》及《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用》綜合考慮，比如普外科手術(shù)感染多為金黃色葡萄球菌感染，所以通常應(yīng)選取一代頭孢菌素類作為首選藥物，因?yàn)槎^孢對(duì)革蘭陽性菌的活性接近一代頭孢，常適用于病原菌不明確的感染預(yù)防或混合感染預(yù)后，三代頭孢抗菌譜更廣，但對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差易致耐藥性產(chǎn)生，所以作用遠(yuǎn)不及一代和二代頭孢菌素類藥物。因此，普外科Ⅰ類手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的選取應(yīng)以一代頭孢為主，必要時(shí)選取二代頭孢。對(duì)于喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物，我國耐藥性較高且喹諾酮類藥物會(huì)對(duì)未成年人骨骼發(fā)育造成影響，所以普外科手術(shù)中應(yīng)用率較低，不宜作為首選藥物。氨基糖苷類藥物，存在腎毒性和耳毒性等副作用，所以未成年人和老年人應(yīng)慎用，故不適宜于首選抗菌藥物[13-14]。

本文研究發(fā)現(xiàn)，普外科Ⅰ類手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，在嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等制度和標(biāo)準(zhǔn)選取相應(yīng)抗菌藥物預(yù)防用藥后，第一代頭孢菌素類應(yīng)用率高于傳統(tǒng)用藥方法(對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏選取林可酰胺類，屬正常合理用藥范圍[15])，第二、三代頭孢菌素類、喹諾酮類應(yīng)用率低于傳統(tǒng)用藥方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明本院2014年以后抗菌藥物的應(yīng)用符合各項(xiàng)要求和原則、標(biāo)準(zhǔn)，與相關(guān)制度標(biāo)準(zhǔn)一致，有助于降低耐藥性和院內(nèi)感染率，從而提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平，且按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等標(biāo)準(zhǔn)和制度選取相應(yīng)抗菌藥物后，用藥指征合理、選取正確、應(yīng)用時(shí)間合理、聯(lián)合用藥合理、劑量合理、每日應(yīng)用次數(shù)合理及溶媒體積合理，且優(yōu)于傳統(tǒng)用藥方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所以，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)、原則后，能規(guī)范抗菌藥物的應(yīng)用行為，從而降低過度用藥率、不合理用藥率等，提高用藥滿意度。同時(shí)，本次結(jié)果表明嚴(yán)格按照各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和原則應(yīng)用抗菌藥物后，在保證預(yù)防普外科Ⅰ類切口手術(shù)感染有效的情況下，抗菌藥物應(yīng)用率明顯下降，因此有利于避免二重感染、縮減醫(yī)療費(fèi)用支出，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，目前普外科Ⅰ類手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用存在過度用藥、不合理用藥等現(xiàn)象，所以積極分析院內(nèi)普外科Ⅰ類手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況，有助于提高臨床嚴(yán)格按照用藥原則、制度和標(biāo)準(zhǔn)等合理化用藥、規(guī)范化用藥，降低耐藥菌產(chǎn)生，保證醫(yī)藥資源的合理化配置和利用，從而提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平。

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(編校：王儼儼)

Application and effect of perioperative antibiotics in type Ⅰ general surgery

LUO Fang-fangΔ, FAN Xiao-dong

(Department of Breast Surgery, Cixi Municipal People’s Hospital, Cixi 315300, China)

ObjectiveTo observe and study the application and effect of antimicrobial agents in type Ⅰ general surgery, in order to rationalize the use of drugs.Methods228 patients with type Ⅰ general surgery from May 2014 to September 2016 were selected as the observation group. The patients in the type Ⅰ general surgery group from February 2012 to April 2014 were selected as the control group. The observation group were retrospectively monitored, and the control group were prospectively monitored. The application of antimicrobial agents in the two groups of patients, the rational application and the application rate of antimicrobial agents in type Ⅰ general surgery and outcome were compared.ResultsThe application rate of the first generation cephalosporins in the observation group was significantly higher than that in the control group (P<0.05). There was no significant difference in application rate of macrolides compared with the control group. The application rates of the second generation and third generation cephalosporins, quinolones, aminoglycosides and nitroimidazoles were lower than those of the control group (P<0.05). And the rational use of antimicrobial agents, reasonable choice of time, rational combination of drugs, reasonable dose, reasonable frequency of administration and reasonable volume of solvent were higher than those of the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). The antibiotic application rates of abdominal hernia surgery, thyroid surgery and breast surgery were lower than those of the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). There was no infective case in the two groups. And the average length of stay in the observation group was (8.50±1.20) days, which was lower than (15.00±2.30) days in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionAccordance with the principles of antibiotics in type Ⅰ general surgery, it could rationalize medication and reduce the drug resistance.

type Ⅰ general surgery; perioperative; antibacterial drugs; rationalize medication

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.12.054

羅芳芳，通信作者，女，本科，主管護(hù)師，研究方向：護(hù)理，E-mail：luoyujiegx@163.com。

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