楊承建，柳惠江，夏良平

(浙江舟山普陀區(qū)人民醫(yī)院 骨科，浙江 舟山 316100)

股骨近端防旋髓內(nèi)釘結(jié)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療老年股骨粗隆間骨折患者的臨床效果

楊承建Δ，柳惠江，夏良平

(浙江舟山普陀區(qū)人民醫(yī)院 骨科，浙江 舟山 316100)

目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)結(jié)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法 選取2014年10月～2015年10月在浙江舟山普陀區(qū)人民醫(yī)院骨科接受PFNA手術(shù)治療的股骨粗隆骨折骨質(zhì)疏松患者80例，按照入院時(shí)間分為單純手術(shù)(對照)組和聯(lián)合(試驗(yàn))組，各40例。2組均采用PFNA手術(shù)治療，試驗(yàn)組術(shù)后給予鈣劑+骨化三醇+降鈣素治療，對比2組的骨折愈合效果及術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 試驗(yàn)組的骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1、3個(gè)月，試驗(yàn)組的骨痂評分顯著高于對照組(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組的骨密度測定值高于對照組(P<0.05)，試驗(yàn)組的髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率90.00%高于對照組72.50%(P<0.05)。結(jié)論 PFNA結(jié)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療老年股骨粗隆間骨折有利于促進(jìn)骨折愈合，改善患者骨質(zhì)疏松。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘；骨質(zhì)疏松；老年；股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見的骨折之一，多發(fā)生于老年人，患者多伴有骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病，雖多為低能量損傷所致，但若未經(jīng)及時(shí)有效的治療，極易留下髖內(nèi)翻、肢體內(nèi)旋、短縮等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。部分患者選擇臥床保守治療，但由于臥床時(shí)間長，極易引發(fā)肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、下肢深靜脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命[2]。目前臨床上治療老年股骨粗隆間骨折的主要手術(shù)方法為股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)，其具有固定確實(shí)，創(chuàng)傷小，骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)[3]。為了提高患者的痊愈率、減少并發(fā)癥的發(fā)生、避免不良反應(yīng)，本研究采用PFNA聯(lián)合鈣劑+骨化三醇+降鈣素治療股骨粗隆間骨折患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月～2015年10月浙江舟山普陀區(qū)人民醫(yī)院骨科接收PFNA手術(shù)治療的股骨粗隆骨折骨質(zhì)疏松患者80例，按照入院時(shí)間分為單純手術(shù)(對照)組和聯(lián)合(試驗(yàn))組，各40例。對照組男性11例，女性29例；年齡60～84歲，平均(73.1±7.8)歲；患肢：左側(cè)23例，右側(cè)17例；Evans分型：Ⅲ型22例，Ⅳ型14例，Ⅴ型4例；骨折至手術(shù)時(shí)間間隔1～7 d,平均(3.2±1.9)d。試驗(yàn)組男性9例，女性31例；年齡60～87歲，平均(74.0±9.2)歲；患肢：左側(cè)21例，右側(cè)19例；Evans分型：Ⅲ型20例，Ⅳ型15例，Ⅴ型5例；骨折至手術(shù)時(shí)間間隔1～7 d,平均(3.8±2.0)天。2組患者的年齡、性別、患肢、Evans分型、骨折至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，經(jīng)患者知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)參考世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)：雙能X線骨密度吸收儀檢測，SD≤1為正常，SD1～2.5為骨量減低，SD≥2.5為骨質(zhì)疏松；具有明確的外傷病史，入院后接受X線、CT檢測確診為股骨粗隆骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙的患者；合并有下肢肌肉、神經(jīng)疾病、運(yùn)動(dòng)功能障礙病史的患者；腫瘤性骨折患者；陳舊性骨折患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：PFNA手術(shù)：患者取平臥位，全身麻醉，雙下肢固定于牽引架上，健側(cè)肢體外展，患側(cè)肢體先外展30°牽引，再內(nèi)收15°，并內(nèi)旋使骨折復(fù)位，C臂透視下至滿意復(fù)位，平髂前上棘的水平向近端外側(cè)作切口約4 cm，將軟組織逐步打開直至暴露大轉(zhuǎn)子，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍偏外側(cè)選取進(jìn)針點(diǎn)，沿股骨縱軸方向插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓器擴(kuò)髓后用手旋轉(zhuǎn)插入PFNA主釘，主釘可選比髓腔直徑小1～2 mm者，以避免股骨中部的擴(kuò)髓，忌用暴力敲打，避免再次骨折[5-6]。注意調(diào)整主釘深度，使螺旋刀片導(dǎo)針應(yīng)經(jīng)過股骨頸中部至股骨頭軟骨下5 mm處，打入螺旋刀片導(dǎo)針，安裝瞄準(zhǔn)鏡及鉆頭套筒，打開骨皮質(zhì)，沿導(dǎo)針方向敲進(jìn)螺旋刀片，螺旋刀片應(yīng)處于未鎖定的狀態(tài)。到達(dá)標(biāo)記好的深度后，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)鎖定器鎖定螺旋刀片，擰入尾帽，遠(yuǎn)端鎖定，拆除瞄準(zhǔn)器和插入手柄后透視，確定位置滿意固定牢固后沖洗，視情況放置引流管，逐層縫合創(chuàng)口[7]。

對照組給予注射抗生素和抗凝治療。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上給予鈣爾奇D+骨化三醇+鮭魚降鈣素輔助治療，鈣片(蘇州立達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10950029，每片含維生素D3 125U)，2片/次，3次/天；骨化三醇膠丸(上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20100056，0.25 μg/粒)0.5 μg/次，2次/天；鮭魚降鈣素注射液(桂林南藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20010361，1 mL:50IU)100IU/次，1次/天。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

① 觀察并比較2組的患者骨痂出現(xiàn)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間：參考吳再德主編《外科學(xué)》，患者的臨床癥狀、體征消失，X線片檢查顯示骨折處連續(xù)性骨痂已經(jīng)形成，骨折線模糊，外固定解除后，骨折愈合后患者可連續(xù)步行下肢3 min且不少于30步。

② 比較2組骨痂影像學(xué)評分：0分：患者骨折斷端模糊，但未見骨痂；1分：患者骨折斷端呈云霧狀模糊，可見骨痂形成；2分：患者骨折端邊緣趨于消失，骨折端形成一側(cè)骨痂；3分：X片檢查發(fā)現(xiàn)骨折端邊緣完全消失，骨折線未見，結(jié)構(gòu)性骨痂形成；

③ 檢測并對比2組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的髖部骨密度值(雙能X線吸收測定法)。

④ 比較2組術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評分，評價(jià)采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)：主要包括疼痛、畸形、活動(dòng)度、行走時(shí)需要輔助、系鞋帶、穿襪子、坐椅子、上汽車、跛行、行走距離、爬樓梯項(xiàng)目，總分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/本組總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組骨痂出現(xiàn)和骨折愈合時(shí)間比較 試驗(yàn)組的骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較±s，天)Tab.1 Comparison of the time of callus appear and fracture healing between two groups ±s,day)

*P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.2 2組骨痂評分比較 術(shù)后1、3個(gè)月，試驗(yàn)組的骨痂評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者骨痂評分比較±s，分)Tab.2 Comparison of callus scoring between two groups ±s,score)

*P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.3 2組髖部骨密度比較 術(shù)前2組患者的髖部骨密度測定值差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月，對照組髖部骨密度無顯著變化，試驗(yàn)組升高且高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組髖部骨密度測定值比較Tab.3 Comparison of hip bone density between two groups ±s,g/cm2)

*P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.4 2組髖關(guān)節(jié)功能評價(jià)比較 術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組的髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率90.00%顯著高于對照組72.50%(P<0.05)。見表4。

表4 2組髖關(guān)節(jié)功能評價(jià)比較[n(%)]Tab.4 Comparison of evaluation of hip joint function between two groups[n(%)]

*P<0.05，與對照組比較，compared with control group

3 討論

股骨粗隆間骨折合并骨質(zhì)疏松癥是老年人群的常見疾病，骨質(zhì)疏松癥患者由于骨量減少、骨的超微結(jié)構(gòu)退變，導(dǎo)致骨的機(jī)械強(qiáng)度、彈性變小，脆性增加，輕微外力也可造成骨折，尤其是髖部骨折，骨折固定的可靠性明顯降低，骨愈合較慢[8]。骨質(zhì)疏松性骨折受骨密度、骨強(qiáng)度、脆性骨折史、骨折家族史、年齡衰老、激素應(yīng)用、飲食異常和某些疾病等多種因素影響，破骨細(xì)胞功能亢進(jìn)、成骨細(xì)胞功能喪失是骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生和骨折愈合延遲的主要生物學(xué)影響因素[9-10]。多數(shù)老年患者骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重，骨折后骨流失增加，骨質(zhì)疏松加重，致使患者容易形成“骨折-快速骨丟失-再骨折”[11]的惡性循環(huán)。臨床對于骨折復(fù)位和固定的方法較多，但常規(guī)的復(fù)位和固定僅對患者骨折處進(jìn)行干預(yù)，患者骨骼內(nèi)部環(huán)境很難得到改善，由于患者并發(fā)癥較多且恢復(fù)較慢，導(dǎo)致患者臨床效果較差，因此為患者選擇合適的治療方法尤為重要。

目前臨床多采用PFNA系統(tǒng)對患者進(jìn)行手術(shù)，PFNA系統(tǒng)是 AO/ASIF 在 PFN 基礎(chǔ)上改良而設(shè)計(jì)的，作為一種新型微創(chuàng)內(nèi)固定器械，不需要對骨折端軟組織及骨膜進(jìn)行剝離，充分利用骨折周圍軟組織的夾板作用對碎骨片進(jìn)行復(fù)位，保護(hù)骨折端生物環(huán)境，符合生物學(xué)固定原則及微創(chuàng)手術(shù)原則，利于骨折愈合[12]，且手術(shù)操作簡單，手術(shù)暴露時(shí)間短，手術(shù)過程中只需打開外側(cè)皮質(zhì)，減少擴(kuò)髓時(shí)對髓腔血管的破壞，避免內(nèi)在性失血的發(fā)生，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[13]。張磊等[14]應(yīng)用Gamma釘治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折取得了良好的效果，本研究應(yīng)用PFNA結(jié)合抗骨質(zhì)疏松藥物替代Gamma釘用于骨質(zhì)疏松骨折患者，對比發(fā)現(xiàn)PFNA結(jié)合抗骨質(zhì)疏松藥物有著創(chuàng)傷小、操作簡單、固定可靠的特點(diǎn)[15]，術(shù)后可使病人早期下地負(fù)重及功能鍛煉，提高病人生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本次研究將80例病患分為單純手術(shù)(對照)組和聯(lián)合(試驗(yàn))組，2組均采用PFNA手術(shù)治療，試驗(yàn)組術(shù)后采用鈣劑+骨化三醇+降鈣素治療，根據(jù)治療結(jié)果可知：試驗(yàn)組的骨痂出現(xiàn)時(shí)間(32.5±5.9)天、骨折愈合時(shí)間(141.2±8.7)天均低于對照組(43.1±6.4)天、(161.8±9.4)天，說明PFNA結(jié)合抗骨質(zhì)疏松藥物可以有效降低患者的愈合時(shí)間；術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組的骨密度測定值(0.81±0.14)g/cm2高于對照組(0.67±0.16)g/cm2，說明抗骨質(zhì)疏松藥物減少骨流失的同時(shí)還可以增加骨密度；術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組的髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率90.00%高于對照組72.50%，說明使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療效果良好。

綜上，PFNA結(jié)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療老年股骨粗隆間骨折能減小患者創(chuàng)傷，有效增加骨密度，促進(jìn)骨質(zhì)疏松性骨折的愈合，減少愈合時(shí)間，提高治療的優(yōu)良率。

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(編校：苗加會(huì))

Effect of proximal femoral intramedullary nailing combined with anti-osteoporosis drugs in the treatment of intertrochanteric fracture in elderly patients

YANG Cheng-jianΔ, LIU Hui-jiang, XIA Liang-ping

(Department of Orthopaedics, Putuo Hospital of Zhejiang, Zhoushan 316100, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of the proximal femoral nail anti rotation nail combined with anti osteoporosis drugs in the treatment of intertrochanteric fracture in elderly patients.MethodsFrom October 2014 to October 2015 in our hospital department of orthopedics for PFNA surgical treatment of 80 cases of intertrochanteric fractures in osteoporotic patients, according to the time of admission were divided into simple operation group (control group) and combined group (treatment group),with 40 cases in each group.Both the two groups were treated with PFNA surgery,treatment group were treated with ossification in three alcohol,calcium and calcitonin in the treatment of patients with hip.The fracture healing and hip function were compared between the two groups.ResultsThe treatment group callus appear time,healing time were lower than the control group,the difference was statistically significant (P<0.05);One and three months after operation,the callus scoring of treatment group was higher than control groups (P<0.05);Six months after operation, the bone density of treatment group were higher than control group (P<0.05),the satisfactory rate of treatment group 90.00% was higher than the control group72.50% (P<0.05).ConclusionPFNA combined with anti-osteoporosis drugs in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture is conducive to promote fracture healing, improve the condition of osteoporosis in patients with osteoporosis.

proximal femoral nail antirotation; osteoporosis; elderly; intertrochanteric fracture

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.11.021

楊承建，通信作者,男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：臨床骨科，E-mail：yangchengjian1984@163.com。

R687.3

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