陳玉強(qiáng)

強(qiáng)直性脊柱炎（英文名Ankylosing Spondylitis，英文縮寫(xiě)為AS）是一種既古老而又常見(jiàn)的風(fēng)濕性疾病，在幾千年前古埃及木乃伊的骨骼中就發(fā)現(xiàn)了強(qiáng)直性脊柱炎的蛛絲馬跡。

強(qiáng)直性脊柱炎常影響臀部和頸椎、胸椎和腰椎等人體“中軸線(xiàn)”上的關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等“外周”大關(guān)節(jié)，且受影響的外周大關(guān)節(jié)在數(shù)量及分布上呈“不對(duì)稱(chēng)”趨勢(shì)。而另一種同樣常見(jiàn)的風(fēng)濕病—類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（英文名Rheumatoid Arthritis，英文名縮寫(xiě)為RA）也易影響全身各大小關(guān)節(jié)，起初有人認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎可能是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種特殊類(lèi)型，稱(chēng)其為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的“中軸型”?？珊髞?lái)人們發(fā)現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常影響“外周小關(guān)節(jié)”，如雙手各手指間關(guān)節(jié)和雙足各足趾間關(guān)節(jié)，且在分布上呈“對(duì)稱(chēng)”趨勢(shì)，而“中軸線(xiàn)”上的關(guān)節(jié)受累的幾率和嚴(yán)重程度都不及強(qiáng)直性脊柱炎。此外，兩者的發(fā)病機(jī)制、病情發(fā)展和診斷、治療方式都有很大的區(qū)別，故將兩者分別定為一種獨(dú)立性疾病。

如前所述，強(qiáng)直性脊柱炎常影響脊柱各關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)M織。影響脊柱各關(guān)節(jié)時(shí)多數(shù)遵從“從下到上”的規(guī)律，即一般先影響位于較下的臀部骶髂關(guān)節(jié)，出現(xiàn)“尾椎骨”部位附近疼痛不適，其后病情一路往上發(fā)展，逐漸影響腰椎、胸椎和頸椎，出現(xiàn)下腰痛、胸背痛及頸部疼痛，當(dāng)彎腰、呼吸和轉(zhuǎn)頭時(shí)疼痛加重甚至彎腰、轉(zhuǎn)頭困難，脊柱各關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小，終致脊柱強(qiáng)直、僵硬或駝背畸形。

強(qiáng)直性脊柱炎患者中超過(guò)90%為男性。該病多發(fā)生于青壯年男性，發(fā)病緩慢而隱匿，發(fā)作與緩解交替進(jìn)行。初起時(shí)癥狀輕微，極易被忽視。因此青年男性出現(xiàn)反復(fù)腰背痛一定要當(dāng)心患強(qiáng)直性脊柱炎的可能性，別想當(dāng)然地認(rèn)為是“腰肌勞損”或“椎間盤(pán)突出”。病初患者偶有腰背部、骶部和臀部的疼痛、僵硬感，少數(shù)病人疼痛可沿臀部往大腿和小腿向下呈“放電樣疼痛或麻木感”，彎腰或活動(dòng)時(shí)易觸發(fā)，改變姿勢(shì)后又很快好轉(zhuǎn)，類(lèi)似于“坐骨神經(jīng)痛”，但神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查和肌電圖檢查一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。經(jīng)過(guò)數(shù)月或數(shù)年，患者癥狀逐漸加重，出現(xiàn)腰、胸或頸部疼痛加重，發(fā)作頻率增加甚至表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，常在半夜痛醒并有翻身困難，起床活動(dòng)后有可能暫時(shí)減輕癥狀。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，胸椎和肋椎各小關(guān)節(jié)受影響后可出現(xiàn)呼吸不暢或胸部緊繃感，病變波及頸椎則頸部往前后左右活動(dòng)受限，最后整個(gè)脊柱都可能僵直，脊柱原有的正常弧度減小或消失。嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、融合或駝背畸形，以致站立或走路時(shí)，眼不能平視，不能轉(zhuǎn)頭側(cè)看，不能彎腰拾物。

強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病原因目前還未完全搞清楚，一般認(rèn)為與下面這幾個(gè)因素有一定關(guān)系。首先是基因因素。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)生與遺傳因素有密切關(guān)系，強(qiáng)直性脊柱炎的HLA-B27陽(yáng)性率高達(dá)90%以上，遠(yuǎn)超普通人群。HLA是英語(yǔ)單詞Human （人）、Leucocyte （白細(xì)胞）和Antigen A （抗原）的首字母的縮寫(xiě)，表示人類(lèi)白細(xì)胞抗原，因?yàn)樽畛跏窃谄鞴僖浦驳难芯款I(lǐng)域發(fā)展而來(lái)的，所以又稱(chēng)為移植抗原。簡(jiǎn)單地說(shuō)，HLA分布于人體內(nèi)所有有核細(xì)胞的表面，相當(dāng)于人體給自己的每一個(gè)細(xì)胞表面上都貼上了一個(gè)特殊的標(biāo)簽以利于區(qū)分該細(xì)胞是自體的還是“外來(lái)”的。如果機(jī)體發(fā)現(xiàn)某細(xì)胞是自己的，則會(huì)全盤(pán)接受并納入統(tǒng)一規(guī)劃，供機(jī)體調(diào)遣；相反，如果機(jī)體發(fā)現(xiàn)某細(xì)胞是“外來(lái)”的，有“蒙混過(guò)關(guān)”企圖甚或有“入侵”傾向，機(jī)體則會(huì)調(diào)動(dòng)免疫系統(tǒng)對(duì)外來(lái)者“驅(qū)逐出境”或?qū)⑵洹皣?yán)厲打擊”。人體的全部細(xì)胞約為500萬(wàn)億～600萬(wàn)億個(gè)且各不相同，要想標(biāo)記這么多細(xì)胞，顯然這個(gè)“標(biāo)簽系統(tǒng)”會(huì)較為復(fù)雜。其次是感染因素。泌尿生殖系感染是引起本病的重要因素之一。可以理解為感染可能使HLA“標(biāo)簽系統(tǒng)”模糊而不易識(shí)別，某些外來(lái)分子的標(biāo)簽因和機(jī)體自身標(biāo)簽有較高的相似性從而使機(jī)體發(fā)生“誤判”以至于“引狼入室”。還有內(nèi)分泌失調(diào)或代謝障礙。由于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于女性，而強(qiáng)直性脊柱炎多見(jiàn)于男性，故被認(rèn)為本病與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。但利用性激素治療類(lèi)風(fēng)濕并未取得明顯效果，故激素失調(diào)可能并非主因。此外，其他因素如年齡、體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣候、水土、環(huán)境（潮濕和寒冷）等可能與本病有一定關(guān)系，但目前并沒(méi)有非常有力證據(jù)支持此觀(guān)點(diǎn)。

由于HLA系統(tǒng)相當(dāng)重要，常有人認(rèn)為HLA-B27陽(yáng)性就是強(qiáng)直性脊柱炎，其實(shí)這是一個(gè)極大的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。HLA-B27與強(qiáng)直性脊柱炎有著非常錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系：如下圖所示，藍(lán)色背景代表大多數(shù)的“普通人”，即HLA-B27陰性，也未患??；綠色圓圈內(nèi)代表HLA-B27陽(yáng)性；紅色圓圈內(nèi)代表強(qiáng)直性脊柱炎患者。由圖可見(jiàn)，HLA-B27在強(qiáng)直性脊柱炎患者中其陽(yáng)性率可高達(dá)90%以上。此外，在強(qiáng)直性脊柱炎患者的一級(jí)親屬中HLA-B27抗原為陽(yáng)性約為50%，而在普通人中很少為陽(yáng)性。同時(shí)尚有其他一些自身免疫性疾病如牛皮癬、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、腸性脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（又名Whipple?。┑龋琀LA-B27抗原也可呈陽(yáng)性反應(yīng)。所以說(shuō)HLA-B27陽(yáng)性不一定就是強(qiáng)直性脊柱炎，只是患自身免疫性疾病可能性較大。實(shí)際上，在強(qiáng)直性脊柱炎患者中還有少數(shù)為HLA-B27陰性，這說(shuō)明HLA-B27與強(qiáng)直性脊柱炎并非絕對(duì)相關(guān)。故目前HLA-B27仍為檢查早期強(qiáng)直性脊柱炎的“參考”指標(biāo)之一。所以，國(guó)內(nèi)外診治指南并未把HLA-B27作為確診強(qiáng)直性脊柱炎的依據(jù)。

在臨床實(shí)踐中，診斷強(qiáng)直性脊柱炎歷來(lái)較重視有無(wú)炎性腰背痛和影像學(xué)改變。2009年國(guó)際強(qiáng)直性脊柱炎評(píng)估工作組（ASAS）專(zhuān)家推薦診斷炎性背痛標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)關(guān)注以下5點(diǎn)：①發(fā)病年齡<40歲；②隱匿起病（指起病時(shí)癥狀輕以至于患者往往不知道究竟何時(shí)出現(xiàn)異常的）；③癥狀活動(dòng)后好轉(zhuǎn)；④休息時(shí)加重；⑤夜間痛（起床后好轉(zhuǎn)，推測(cè)可能與夜間精力集中對(duì)疼痛敏感和活動(dòng)少有關(guān)）。若符合上述5項(xiàng)指標(biāo)中的任意4項(xiàng)，可診斷炎性背痛（同時(shí)要注意排除其他?。?。影像學(xué)改變按X線(xiàn)拍片顯示骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度由輕至重分為5級(jí)：0級(jí)為正常；I級(jí)為可疑；Ⅱ級(jí)為有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎；Ⅲ級(jí)為有中度骶髂關(guān)節(jié)炎；IV級(jí)為關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直。目前最為常用的強(qiáng)直性脊柱炎紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①下腰背痛持續(xù)至少3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕；②腰椎在前曲后伸和側(cè)彎方向活動(dòng)受限；③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級(jí)至Ⅳ級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ級(jí)至Ⅳ級(jí)。如患者具備④并分別附加①～③條中的任何1條可確診為AS?？梢?jiàn)診斷的關(guān)鍵點(diǎn)在于拍片檢查雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變及其程度。

那么HLA-B27檢查究竟有什么用呢？因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)約82%～95%的幼年強(qiáng)直性脊柱炎患者為HLA-B27陽(yáng)性。同時(shí)HLA-B27陽(yáng)性者患幼年強(qiáng)直性脊柱炎的相對(duì)危險(xiǎn)度是HLA-B27陰性者的100倍以上，故認(rèn)為HLA-B27與強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病有很強(qiáng)的相關(guān)性。加之幼年患者骶髂關(guān)節(jié)尚在發(fā)育過(guò)程當(dāng)中，因此有大量幼年患者并不能通過(guò)拍片等影像學(xué)手段明確是否存在骶髂關(guān)節(jié)炎及其嚴(yán)重程度，故HLA-B27檢查對(duì)早期患者、幼年強(qiáng)直性脊柱炎患者及對(duì)臨床表現(xiàn)不典型者的診斷意義較大。此時(shí)檢查HLA-B27對(duì)本病的診斷與鑒別診斷很有幫助。

由此可見(jiàn)，盡管HLA-B27與強(qiáng)直性脊柱炎有很強(qiáng)的相關(guān)性，但查出HLA-B27陽(yáng)性并不能確診為強(qiáng)直性脊柱炎。所以說(shuō)查出HLA-B27陽(yáng)性后沒(méi)有必要怨天憂(yōu)人，更不必到處尋醫(yī)問(wèn)藥，試圖使HLA-B27轉(zhuǎn)陰。因?yàn)镠LA-B27是否陽(yáng)性是與生俱來(lái)的，相當(dāng)于一個(gè)身份識(shí)別卡，終生攜帶，并不會(huì)隨治療轉(zhuǎn)陰。