姚雪華　楊躍杰　王文豪

【摘要】 目的 探討破傷風(fēng)患者相關(guān)因素與預(yù)后的關(guān)系。方法 回顧性分析106例破傷風(fēng)患者的臨床資料。結(jié)果 106例破傷風(fēng)患者中， 新生兒及>60歲患者病死率為>40%；Ablett分級(jí)Ⅳ級(jí)， 病死率為>60%；≤48 h起病者病死率為82.5%；潛伏期≤7 d病死率為59.7%；反射性痙攣（伴發(fā)紺）病死率為68.3%。新生兒與>60歲患者病死率高于嬰兒及兒童與15～60歲病死率， Ablett分級(jí)Ⅳ級(jí)者病死率明顯大于其他分級(jí)， 起病期≤48 h患者預(yù)后低于>48 h患者， 潛伏期≤7 d患者預(yù)后低于>7 d患者， 反射性痙攣（伴紫紺）病死率高于與局部痙攣及全身痙攣（不伴紫紺）， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 患者年齡、Ablett分級(jí)、不同起病期、不同潛伏期、不同痙攣程度是影響破傷風(fēng)預(yù)后的影響因素。

【關(guān)鍵詞】 破傷風(fēng)；預(yù)后；影響因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.055

破傷風(fēng)多與外傷相關(guān)， 是以張口困難、牙關(guān)緊閉、全身肌肉強(qiáng)直以及陣發(fā)性痙攣為臨床特征的一種感染性疾病， 主要由破傷風(fēng)桿菌痙攣毒素所導(dǎo)致。全球每年有近100萬(wàn)患者死于破傷風(fēng)， 病死率為30%～50%[1， 2]。本院為了降低死亡率， 總結(jié)有關(guān)因素對(duì)破傷風(fēng)患者預(yù)后的關(guān)系， 對(duì)本院近5年來(lái)病例進(jìn)行分析， 其預(yù)后的因素報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011～2015年收治的106例破傷風(fēng)患者， 男69例， 女37例， 所選患者均滿足“破傷風(fēng)”診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中年齡最小4 d， 最大79歲。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3] 有外傷史， 出現(xiàn)張口困難、牙關(guān)緊閉、角弓反張、肌肉痙攣、哭笑面容等癥狀即可診斷破傷風(fēng)， 如有創(chuàng)傷組織或膿液厭氧培養(yǎng)分離出破傷風(fēng)梭菌即可確診為破傷風(fēng)。

1. 3 治療方法 靜脈滴注破傷風(fēng)抗毒素；控制抽搐主要用地西泮， 必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜咪達(dá)唑侖、舒芬太尼；抗感染采用青霉素聯(lián)合高效敏感的廣譜抗生素；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；營(yíng)養(yǎng)支持利用腸內(nèi)或靜脈（氨基酸和脂肪乳）營(yíng)養(yǎng)。

1. 4 Ablett分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Ablett分級(jí)[4]的定義， 將病例按病情嚴(yán)重程度分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。見(jiàn)表1。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 不同年齡段及Ablett分級(jí)預(yù)后的比較 新生兒與>60歲患者病死率高于嬰兒及兒童與15～60歲病死率， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ablett分級(jí)Ⅳ級(jí)者死亡率明顯大于其他分級(jí)（P<0.05）。見(jiàn)表2， 表3。

2. 2 不同起病期患者的預(yù)后比較 起病期≤48 h患者預(yù)后低于>48 h患者（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2. 3 不同潛伏期患者預(yù)后比較 潛伏期≤7 d患者預(yù)后低于>7 d患者（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2. 4 不同痙攣程度患者的預(yù)后比較 反射性痙攣（伴發(fā)紺）預(yù)后效果不良， 與局部痙攣及全身痙攣（不伴發(fā)紺）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表6。

3 討論

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素及破傷風(fēng)痙攣毒素引起的一種嚴(yán)重的神經(jīng)肌肉疾病， 痙攣毒素經(jīng)血液、淋巴液到達(dá)脊髓前角灰質(zhì)及腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核， 從而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)全身橫紋肌的緊張性收縮或陣發(fā)性痙攣。破傷風(fēng)起病危急， 嚴(yán)重者可發(fā)生喉痙攣、窒息、肺部感染和呼吸功能衰竭等， 是一種極為嚴(yán)重的疾病， 重度患者死亡率較高[5]。

根據(jù)本次數(shù)據(jù)分析， 導(dǎo)致破傷風(fēng)患者死亡的影響因素主要包括患者年齡， Ablett分級(jí)、不同起病期、不同潛伏期、不同痙攣程度。新生兒及>60歲患者死亡率高達(dá)40%， 可能原因?yàn)橛捎谛律鷥号K器功能不完善， 老齡患者臟器功能衰退， 易導(dǎo)致窒息、吸入性肺炎、膿毒癥、呼吸衰竭等所造成。Ablett分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)死亡率高達(dá)90%， 表明此型病情兇險(xiǎn)， 治療棘手， 對(duì)于此型患者要嚴(yán)加防范。

不同起病期患者， 即自發(fā)病后出現(xiàn)癥狀時(shí)間， 以48 h為界限， ≤48 h起病者病死率高達(dá)82.5%。潛伏期≤7 d的破傷風(fēng)多屬于重型即Ablett分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)破傷風(fēng)， 其頻繁強(qiáng)烈的抽搐導(dǎo)致的心肌損傷、心臟自律性影響， 進(jìn)而引起的惡性心律失常是主要的死亡原因。除了徹底消毒傷口， 使用破傷風(fēng)抗毒素、抗感染外， 使用藥物控制抽搐仍是治療中的最重要環(huán)節(jié)。通常地西泮從小劑量開(kāi)始， 以微量泵經(jīng)靜脈持續(xù)輸注， 既方便醫(yī)生根據(jù)病情變化調(diào)整給藥速度， 保證穩(wěn)定的血藥濃度， 又減少了肌內(nèi)注射的痛苦和刺激， 避免了皮損和肌肉硬節(jié)的發(fā)生。不同痙攣程度患者的預(yù)后， 本研究顯示反射性痙攣（伴發(fā)紺）者病死率為68.3%， 再次表明鎮(zhèn)靜、止抽的重要意義。潛伏期、起病時(shí)間、痙攣程度很大程度上與破傷風(fēng)桿菌毒力有關(guān)， 毒力大， 產(chǎn)生毒素多， 則潛伏期短， 起病期短， 痙攣強(qiáng)烈， 因而病死率高。

綜上所述， 破傷風(fēng)患者應(yīng)全面評(píng)估患者病情， 從止痙、氣道管理、抗感染、到必要時(shí)氣管切開(kāi)， 從維持水、電解質(zhì)平衡， 糾正酸堿失衡， 到營(yíng)養(yǎng)支持等多重治療手段共同作用， 降低破傷風(fēng)患者的病死率。

參考文獻(xiàn)

[1] Boyd JH， Forbes J， Nakada TA， et al. Fluid resuscitation inseptic shock： a positive fluid balance and elevated centralvenous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med， 2011， 39（2）： 259-265.

[2] Michard F， Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients： a critical analysis of the evidence. Chest， 2002， 121（6）： 2000-2008.

[3] 陳灝珠. 實(shí)用內(nèi)科學(xué). 第11版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2001： 627.

[4] Ablett JJL. Analyses and main experiences in 82 patients treated in the Leeds Tetanus Unit. In Symposium on Tetanus in Great Britain. Boston： National Lending Library， 1967：1-10.

[5] 李小石， 呂晶.破傷風(fēng)感染的救治分析.中國(guó)血液流變學(xué)雜志， 2014， 24（2）：251.

[收稿日期：2016-01-21]