韓愛強(qiáng)　賀光輝　于其龍

【摘要】 目的 探討血管造影三維軟組織成像技術(shù) （DynaCT）引導(dǎo)下的經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) （PKP）在治療椎體疼痛相關(guān)疾病中的應(yīng)用價值。方法 28例在 DynaCT引導(dǎo)下行 PKP 治療的伴有椎體疼痛的患者， 治療前均行 DynaCT， 術(shù)后再次行 DynaCT檢查了解骨水泥充填情況；術(shù)后 3 d根據(jù)視覺模擬評分法 （VAS）及病椎最大凹陷處的高度評估 PKP療效。結(jié)果 ①共對39個病變椎體進(jìn)行治療， 8個椎體行單側(cè)椎弓根穿刺， 31個行雙側(cè)椎弓根穿刺， 進(jìn)針70次， 成功率100%。②在39個病變椎體中出現(xiàn)骨水泥滲漏的有6例， 滲漏至椎旁軟組織的有1例， 滲漏至椎旁靜脈叢的有2例， 至椎間隙的有1例， 同時滲漏至椎旁靜脈叢和椎間隙的有2例， 滲漏率達(dá)15.4%， 但無其他癥狀出現(xiàn)。另外還有在穿刺部位出現(xiàn)感染的有5例患者， 均進(jìn)行相關(guān)的治療；③患者術(shù)前VAS評分和病變椎體最大凹陷處高度分別為 （8.12±0.49）分和（14.96±1.75）mm優(yōu)于術(shù)后 3 d 的（2.86±0.31）分和（22.07±2.11）mm， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。結(jié)論 DynaCT在 PKP 前可指導(dǎo)制訂椎體穿刺計劃， 術(shù)中可引導(dǎo)準(zhǔn)確穿刺， 術(shù)后可及時、可靠地評估骨水泥滲漏。

【關(guān)鍵詞】 血管造影三維軟組織成像技術(shù)；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；椎體疼痛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.066

椎體壓縮性是骨質(zhì)疏松癥最為常見的并發(fā)癥之一， 是老年人生活質(zhì)量下降和死亡率升高的重要原因， 如果患者出現(xiàn)椎體壓縮性骨折， 藥物對其的治療效果很不明顯， 患者長期進(jìn)行臥床休息就會出現(xiàn)諸多并發(fā)癥， 大大降低患者的生活質(zhì)量[1]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)的基礎(chǔ)上輔以球囊椎體內(nèi)擴(kuò)張， 提高了臨床療效與安全性。PKP已成為椎體轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤的主要治療方法之一[2]。作者將 DynaCT技術(shù)應(yīng)用于椎體疼痛相關(guān)疾病的 PKP治療中， 療效滿意， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院內(nèi)分泌與免疫風(fēng)濕科2013年12月～

2014年 8月在 DynaCT引導(dǎo)下行 PKP 治療的伴有椎體疼痛的患者28例， 多發(fā)性骨髓瘤3例， 腰椎壓縮性骨折19例， 椎體轉(zhuǎn)移瘤患者6例；男9例， 女19例， 年齡42～75歲， 平均年齡 （62.5±7.2）歲。術(shù)前均有不同程度的腰背部疼痛。

1. 2 手術(shù)方法 所有患者在進(jìn)行 PKP治療前均行可疑疼痛椎體核磁共振成像 （MRI）檢查， 選取 T2WI信號高的椎體為責(zé)任病灶。常規(guī)檢查以排除手術(shù)禁忌證， 并做碘海醇皮試。選擇有 DynaCT功能的數(shù)字減影血管造影系統(tǒng) （Siemens公司）和 Siemens三維影像工作站 （德國 Siemens公司）， 椎體成形穿刺套裝 （濟(jì)南冠龍公司）：骨穿刺針、球囊、球囊擴(kuò)張壓力泵、工作套管、骨水泥。①DynaCT技術(shù)：在進(jìn)行手術(shù)前 0.5 h

肌內(nèi)注射 10 mg地西泮?；颊吒┡P位， 控制臺進(jìn)入 3D-CT模式， 將病變椎體置于顯示幕視野中心進(jìn)行旋轉(zhuǎn)采集， 采集參數(shù)。重建出三維立體圖像， 通過立體圖像制訂好椎體穿刺引導(dǎo)路徑[3]。②PKP操作：常規(guī)消毒、鋪巾， 確定“牛眼位”后透視導(dǎo)引下循引導(dǎo)路徑進(jìn)針， 當(dāng)穿刺針針尖到達(dá)椎弓根時， 利用 DynaCT技術(shù)把橫斷面圖像重新組合， 找對穿刺針和椎弓根對應(yīng)的位置， 并判斷針尖可以到達(dá)的具體位置， 并根據(jù)實際情況把進(jìn)針的角度調(diào)整好或持續(xù)進(jìn)針。穿刺針到達(dá)責(zé)任椎體病變中心后在側(cè)位透視監(jiān)視下交換引入球囊， 將球囊按照一定的壓力進(jìn)行擴(kuò)張；在骨水泥配置好后將球囊取出， 用1 ml注射器將骨水泥注入， 當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏接近椎體前、后緣時立即停止注射。患者保持原位， 穿刺點(diǎn)局部壓迫止血3～5 min后采用 DynaCT技術(shù)重建三維立體圖像， 觀察骨水泥是否有滲漏現(xiàn)象。在患者結(jié)束手術(shù)后讓患者水平臥位，在 6 h后讓患者下床活動， 如有炎癥、感染現(xiàn)象出現(xiàn)， 應(yīng)給予相應(yīng)治療。

1. 3 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后 3 d采用 VAS評分評估疼痛程度， 行螺旋CT檢查， 測量并記錄病變椎體最大塌陷處的高度變化， 并觀察術(shù)后骨水泥滲漏及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 DynaCT引導(dǎo)下 PKP技術(shù)成功率 共 39個椎體， 8個椎體行單側(cè)椎弓根穿刺， 31個行雙側(cè)椎弓根穿刺，進(jìn)針70次，成功率 100%，每個椎體骨水泥注射量 3～10 ml，平均注射量 4.2 ml。

2. 2 不良反應(yīng) 在39個病變椎體中出現(xiàn)骨水泥滲漏 6個， 滲漏至椎旁軟組織1個， 滲漏至椎旁靜脈叢 2個， 至椎間隙1個， 同時滲漏至椎旁靜脈叢和椎間隙 2個， 滲漏率 15.4%， 無其他癥狀出現(xiàn)。28例患者中穿刺部位出現(xiàn)感染 5例， 均進(jìn)行相關(guān)的治療。

2. 3 觀察指標(biāo) 患者術(shù)前、術(shù)后 3 d VAS評分分別為 （8.12± 0.49）、（2.86±0.31）分；病變椎體最大凹陷處高度術(shù)前、術(shù)后分別為（14.96±1.75）、（22.07±2.11）mm， 比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.01）。

3 討論

DynaCT是一種利用 DSA生成跟 CT圖像相似的全新成像技術(shù)， 是利用旋轉(zhuǎn)采集影像數(shù)據(jù)后將相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)送到工作站， 再利用相應(yīng)的軟件組合成三維立體圖像。目前， DynaCT技術(shù)在神經(jīng)介入領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛， 在介入手術(shù)中， 利用DSA的透視圖像可獲得直觀的即時影像信息， 又可利用三維DynaCT圖像得到傳統(tǒng) DSA無法得到的斷面組織的解剖信息。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)手術(shù)前可常規(guī)對患者進(jìn)行 DynaCT掃描， 以全面了解患者脊柱生理曲度變化情況、病變椎體骨質(zhì)破壞程度、椎體后緣完整性等， 從而可判斷引起疼痛的原因[4]， 醫(yī)生可參考患者的情況確定相應(yīng)的穿刺計劃。骨水泥滲漏是經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)手術(shù)較為常見的不良反應(yīng) [5]， 為減少和避免骨水泥滲漏的發(fā)生率， 術(shù)中可利用球囊擴(kuò)張在病變椎體破壞區(qū)內(nèi)形成一個空腔， 骨水泥的注入在低壓條件下進(jìn)行。注入過程中， 隨注射壓力、劑量的增加導(dǎo)致滲漏發(fā)生率增高[6]。文獻(xiàn)報道[7]鎮(zhèn)痛作用與骨水泥注入量并不成比例， 機(jī)械支撐作用與注入的骨水泥呈正相關(guān)性， 因此不需把整個椎體注滿骨水泥。在以上的實驗過程中， 骨水泥注入量在3～10 ml， 平均4.2 ml， 術(shù)前VAS評分和病變椎體最大凹陷處高度分別優(yōu)于術(shù)后 3 d， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。

綜上所述， DynaCT技術(shù)是將DSA透視和螺旋CT的優(yōu)點(diǎn)整合在一起， 不但能確保穿刺的精確度， 還能隨時監(jiān)測骨水泥彌散情況， DynaCT技術(shù)在PKP的應(yīng)用值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[6] 王章富，范順武，陳海嘯，等. CT定位引導(dǎo)下經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的臨床應(yīng)用.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2009，1（7）：15-16.

[7] 李勤，盧敏惠，鄭昌坤. 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)單側(cè)與雙側(cè)穿刺治療骨質(zhì)疏松性骨折的臨床療效. 武漢大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，4（12）：567-570.

[收稿日期：2016-02-26]