衛(wèi)安娜　邱薇

【摘要】 目的 評(píng)估多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)兒童結(jié)核病的診斷價(jià)值。方法 90例結(jié)核病患兒（病例組）和80例非結(jié)核病患兒（對(duì)照組）， 均進(jìn)行γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）、血結(jié)核抗體（ATA）指標(biāo)的檢測(cè)， 分別單獨(dú)和聯(lián)合檢驗(yàn)， 分析其靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比及約登指數(shù)。結(jié)果 IGRA在兒童結(jié)核病中測(cè)定陽(yáng)性似然比為7.56、約登指數(shù)為0.66， TST測(cè)定陽(yáng)性似然比為3.16、約登指數(shù)為0.54， ATA測(cè)定陽(yáng)性似然比為4.67、約登指數(shù)為0.18， 在單一檢測(cè)的診斷中， IGRA在兒童結(jié)核病中測(cè)定陽(yáng)性似然比及約登指數(shù)與其他單項(xiàng)檢測(cè)比較效能較高。在聯(lián)合檢測(cè)的診斷中， IGRA+TST的靈敏度為96.67%、陽(yáng)性似然比為9.67、約登指數(shù)為0.87， IGRA+ATA分別為77.78%、6.22、0.65， TST+ATA分別為57.78%、2.10、0.30， IGRA+TST+ATA分別為96.67%、7.73、0.84， IGRA+TST的靈敏度、陽(yáng)性似然比、約登指數(shù)均有所提高， 與其他多項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)比較效能最高。結(jié)論 IGRA+TST聯(lián)合檢測(cè)在兒童結(jié)核病的診斷中有較好的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)核病；兒童；診斷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.003

【Abstract】 Objective To evaluate diagnostic value of joint detection of multiple indexes for children tuberculosis. Methods There were 90 children with tuberculosis （medical group） and 80 children without tuberculosis （control group） receiving interferon gamma release assay （IGRA）， tuberculin skin test （TST） and tuberculosis antibody （ATA） index. Detections were made by single test and combined tests， their sensitivity， specificity， positive likelihood ratio， negative likelihood ratio and Youden index were analyzed. Results In detection of children tuberculosis， IGRA showed positive likelihood ratio as 7.56 and Youden index as 0.66， while TST showed positive likelihood ratio as 3.16 and Youden index as 0.54， and ATA showed positive likelihood ratio as 4.67 and Youden index as 0.18. In diagnosis by single test for children tuberculosis， IGRA had all higher positive likelihood ratio and Youden index than other tests. In diagnosis by combined tests， IGRA+TST had sensitivity as 96.67%， positive likelihood ratio as 9.67 and Youden index as 0.87， which were respectively 77.78%， 6.22 and 0.65 in IGRA+ATA， 57.78%， 2.10 and 0.30 in TST+ATA， and 96.67%， 7.73 and 0.84 in IGRA+TST+ATA. IGRA+TST showed all improved sensitivity， positive likelihood ratio and Youden index， which were the highest in comparison with other combinedtests. Conclusion Combined detection by IGRA+TST shows good clinical value in diagnosis of children tuberculosis.

【Key words】 Tuberculosis； Children； Diagnosis

兒童感染結(jié)核分枝桿菌后， 年齡越小越容易進(jìn)展為結(jié)核病， 如未能及早診斷和治療， 容易進(jìn)展為重癥結(jié)核病甚至死亡[1]。據(jù)WHO最新報(bào)道， 每年至少有55萬例兒童患結(jié)核病， 每天至少200例兒童死亡[2]。兒童結(jié)核病的臨床表現(xiàn)常缺乏特異性、痰含菌量少， 早期診斷存在一定困難；快速、簡(jiǎn)單易用的結(jié)核病診斷技術(shù)， 對(duì)診斷、治療及預(yù)防控制兒童結(jié)核病的發(fā)展有重要意義。IGRA、TST、ATA等檢測(cè)方法對(duì)于兒童結(jié)核病有一定的輔助診斷價(jià)值[3， 4]， 為探討如何合理使用這3種檢測(cè)方法以達(dá)到最佳的效果， 本研究通過對(duì)診斷明確的兒童結(jié)核病患兒進(jìn)行回顧性分析， 將IGRA、TST、ATA檢測(cè)進(jìn)行對(duì)比， 了解其在兒童結(jié)核病診斷中的臨床意義， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2014年12月在廣州市胸科醫(yī)院住院明確診斷的結(jié)核病患兒90例作為病例組， 其中男49例， 女41例；年齡3個(gè)月～14歲， 平均年齡（6.44±4.35）歲；

肺結(jié)核33例（36.7%）， 結(jié)核性腦膜炎16例（17.8%）， 結(jié)核性胸膜炎18例（20.0%）， 其他結(jié)核23例（25.6%）。另取同期80例非結(jié)核病住院患兒作為對(duì)照組， 其中男44例， 女36例；年齡6個(gè)月～14歲， 平均年齡（6.67±4.23）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 患兒家長(zhǎng)知情同意。入院后詳細(xì)詢問病史、采集患兒卡介苗接種史、既往結(jié)核病史及結(jié)核病接觸史資料；進(jìn)行體格檢查、影像學(xué)檢查、IGRA、TST、血ATA、痰涂片找結(jié)核菌、痰培養(yǎng)結(jié)核菌等檢查。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≤14歲；②所有患兒的診斷、治療均符合第7版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[5]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《兒童肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案（試行）》[6]、《實(shí)用小兒結(jié)核病學(xué)》[7]并隨訪6個(gè)月；③排除疑似病例；④出院時(shí)最終診斷與入選時(shí)診斷相符。

1. 3 檢測(cè)方法與原理

1. 3. 1 IGRA檢測(cè)方法 同期采集靜脈血， 分離出外周血單個(gè)核細(xì)胞， 利用試劑盒（T-SPOT.TB， Oxford Immunotec公司， 英國(guó)）進(jìn)行結(jié)核菌致敏細(xì)胞檢測(cè)， 所有試驗(yàn)操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作， 最后使用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)（ELISPOT）讀板儀對(duì)斑點(diǎn)進(jìn)行計(jì)數(shù)。每一反應(yīng)分別設(shè)有陽(yáng)性對(duì)照和陰性對(duì)照， 陰性或陽(yáng)性對(duì)照異常， 試驗(yàn)均視為無效。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)照孔正常（陰性孔≤10個(gè)， 陽(yáng)性孔≥20個(gè)）的情況下， 陰性對(duì)照斑點(diǎn)數(shù)為0～5個(gè)， 任何一個(gè)檢測(cè)孔計(jì)數(shù)-陰性孔計(jì)數(shù)≥6個(gè)判斷為陽(yáng)性。如果陰性對(duì)照斑點(diǎn)數(shù)≥6個(gè)， 檢測(cè)孔斑點(diǎn)數(shù)≥2倍陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)， 判定為陽(yáng)性。

1. 3. 2 TST方法 在患兒前臂掌側(cè)下1/3和中1/3結(jié)合部皮內(nèi)注射PPD 0.1 ml（5 U）， 注射72 h后測(cè)量硬結(jié)直徑。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008版）》 [8]：

硬結(jié)直徑（d）<5 mm為陰性（-）；5～10 mm為弱陽(yáng)性（+）；10～

20 mm為陽(yáng)性（++）；>20 mm或局部出現(xiàn)水泡、壞死或有淋巴炎為強(qiáng)陽(yáng)性（+++）。

1. 3. 3 ATA方法 采用奧普生物膠體金法測(cè)定ATA。試驗(yàn)操作與結(jié)果判讀嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2. 1 兒童結(jié)核病中IGRA、TST和ATA檢測(cè)的假陽(yáng)性率、假陰性率情況 單項(xiàng)檢測(cè)對(duì)于兒童結(jié)核病的診斷， 均有不同的假陽(yáng)性率（10.00%、25.00%、5.00%）和假陰性率（24.44%、21.11%、76.67%）。見表1。

2. 2 兒童結(jié)核病中IGRA、TST和ATA檢測(cè)比較 在單一檢測(cè)的診斷中， IGRA在兒童結(jié)核病中測(cè)定陽(yáng)性似然比及約登指數(shù)與其他單項(xiàng)檢測(cè)比較效能較高。在聯(lián)合檢測(cè)的診斷中， IGRA+TST的靈敏度、陽(yáng)性似然比和約登指數(shù)均有所提高， 與其他多項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)比較效能最高。見表2。

3 討論

兒童重癥結(jié)核病和耐藥結(jié)核增多， 與未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷和治療密切相關(guān)[1]。早期快速診斷已成為制約兒童結(jié)核病控制的關(guān)鍵問題。兒童結(jié)核病的診斷， 主要是根據(jù)患兒與結(jié)核病相符合的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查、結(jié)核病接觸史、TST進(jìn)行臨床診斷、病原學(xué)（細(xì)菌學(xué)）檢查為確診依據(jù)[3]。由于兒童結(jié)核病臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變不典型， 細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性率低， 肺外結(jié)核（如結(jié)核性漿膜炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等）病原學(xué)檢查取樣困難， 而TST檢測(cè)不易排除卡介苗接種（BCG）與非結(jié)核分枝桿菌（NTM）感染、在免疫抑制兒童和嚴(yán)重播散性結(jié)核病患兒中常常表現(xiàn)為假陰性， 導(dǎo)致兒童結(jié)核病漏診、誤診[9]。

本研究顯示， IGRA對(duì)兒童結(jié)核病診斷的陽(yáng)性似然比為7.56， 特異度為90.00%， 與國(guó)內(nèi)研究相符[10， 11]， 顯著高于TST， 表明IGRA診斷小兒結(jié)核病特異性更高。TST與IGRA均為細(xì)胞免疫檢測(cè)方法。TST是體內(nèi)試驗(yàn)， 是多種蛋白成分的混合物， 容易受到BCG接種和環(huán)境分枝桿菌感染的影響。在結(jié)核感染高發(fā)地區(qū)隨著BCG接種的日漸普及， 由BCG接種引起的TST假陽(yáng)性逐漸增多， 故TST診斷特異性相對(duì)較低[9]。IGRA為體外試驗(yàn)， 不受BCG接種或NTM感染的影響， 受檢驗(yàn)人員讀數(shù)影響及機(jī)體自身狀態(tài)影響較小。臨床工作中， 遇患兒IGRA陰性而TST陽(yáng)性結(jié)果時(shí)， 應(yīng)重點(diǎn)排除是否為BCG接種或NTM感染導(dǎo)致的交叉反應(yīng)。

本研究顯示， ATA對(duì)兒童結(jié)核病診斷特異度較高， 但靈敏度低， 與有關(guān)報(bào)道一致[12]。考慮與兒童免疫功能相對(duì)較低、產(chǎn)生抗體的能力差有關(guān)[13]。ATA作為檢測(cè)結(jié)核病的一種體液免疫檢查手段尚存在一定的局限性， 在不同人群和地區(qū)存在較大的差異性。抗體滴度在結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展和好轉(zhuǎn)痊愈期有不同的表現(xiàn)， 閆國(guó)蕊等[14]報(bào)道， 結(jié)核病患者血清中抗體增高程度與病變活動(dòng)肺結(jié)核的類型、機(jī)體超敏狀態(tài)呈正相關(guān)， 疾病處于急性期、機(jī)體處于對(duì)結(jié)核分枝桿菌超敏狀態(tài)時(shí)， 其抗體滴度均會(huì)增高。本研究中， IGRA靈敏度為75.56%， ATA靈敏度為23.33%， 有較大差別。ATA與IGRA同為體外免疫學(xué)試驗(yàn)， ATA是體液免疫檢測(cè)， IGRA是細(xì)胞免疫檢測(cè)。影響ATA靈敏度與特異度的主要原因與試劑所采用的結(jié)核菌抗原成分特異性不高有關(guān)[7]。另外， 結(jié)核菌感染后可以誘導(dǎo)很強(qiáng)的細(xì)胞免疫， 但體液免疫強(qiáng)度較弱， 可能也是兩種檢測(cè)方法靈敏度相差懸殊的原因之一。

本研究顯示， IGRA特異度較高， 而TST靈敏度較高。孫琳等[15]報(bào)道， IGRA在各年齡階段兒童具有較好的特異度， 但靈敏度和TST接近。IGRA在鑒別活動(dòng)性兒童結(jié)核病方面的表現(xiàn)并沒有顯著優(yōu)于TST[9， 10]， IGRA目前雖然可作為臨床診斷兒童結(jié)核病的重要方法， 但不能取代TST等其他診斷方法[12]。本研究顯示， IGRA + TST聯(lián)合檢測(cè)其靈敏度、陽(yáng)性似然比、約登指數(shù)均比單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)及其他聯(lián)合檢測(cè)的效能更高， 約登指數(shù)達(dá)0.87， 對(duì)兒童結(jié)核病的診斷價(jià)值最大。鑒于兒童結(jié)核病的危害性及診斷的復(fù)雜性， 我國(guó)學(xué)者建議重癥結(jié)核病或難以獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù)依據(jù)結(jié)核病， 可聯(lián)合檢測(cè)TST、IGRA， 作為兒童輔助診斷方法[10]。

臨床工作中應(yīng)注意， 由于大多數(shù)兒童在出生時(shí)沒有接觸結(jié)核分枝桿菌抗原， 出生后BCG接種與IGRA檢測(cè)沒有抗原重疊；對(duì)于低齡兒童， IGRA檢測(cè)呈現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)其臨床意義更大。宋其生等[16]報(bào)道， IGRA檢測(cè)對(duì)于新近感染較TST檢測(cè)更具有優(yōu)勢(shì)。特殊情況下， 對(duì)于只有不典型的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)， 并且缺乏細(xì)菌學(xué)依據(jù)的結(jié)核病患兒（比如骨關(guān)節(jié)結(jié)核）， 其甚至可以成為診斷結(jié)核病唯一的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

我國(guó)是結(jié)核病高流行國(guó)家， 使用IGRA開展人群大規(guī)模篩查并不現(xiàn)實(shí)， 但是有必要對(duì)診斷困難的高危人群、結(jié)核病密切接觸人群進(jìn)行有針對(duì)性的篩查。在兒童結(jié)核病診療領(lǐng)域， TST試驗(yàn)在兒童結(jié)核病診斷中占有非常重要的地位， 臨床工作中， 應(yīng)當(dāng)將IGRA與TST結(jié)合起來， 取長(zhǎng)補(bǔ)短， 結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行分析。

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[收稿日期：2016-01-05]