黃健文　龍志華　陳康祥

【摘要】 目的 探討胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的價(jià)值與安全性。方法 回顧性分析58例經(jīng)胸腔鏡診治的不明原因胸腔積液患者的臨床資料。結(jié)果 58例不明原因胸腔積液患者確診52例（確診率89.66%）， 胸腔積液顏色及癌胚抗原（CEA）與病變良惡性有明顯關(guān)系（P<0.05）。結(jié)論 胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中安全可靠、診斷率高， 具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡；胸腔積液；診斷價(jià)值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.038

正常情況下， 胸腔內(nèi)的液體濾過和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)， 當(dāng)人體全身或局部病變破壞了這種平衡時(shí)就會(huì)出現(xiàn)積液。胸腔積液病因不同， 治療和預(yù)后的手段也各不相同， 只有迅速查明病因， 胸腔積液相關(guān)疾病才能得到有效治療[1]。目前， 胸腔積液的診斷主要通過胸腔穿刺取得積液并進(jìn)行常規(guī)、生化、細(xì)菌和細(xì)胞學(xué)的檢查， 再結(jié)合超聲或CT引導(dǎo)下的閉式胸膜活檢， 然而即使反復(fù)穿刺和胸膜活檢也仍然有25%～40%的患者無法明確病因[2， 3]。胸腔鏡可在局部麻醉下進(jìn)行， 具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、診斷率高的特點(diǎn)。本文探討胸腔鏡診治不明原因胸腔積液的臨床價(jià)值， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院2011年1月～2014年12月收治的58例經(jīng)胸腔穿刺、超聲、CT檢查仍未明確病因的胸腔積液患者。其中男34例， 女24例， 年齡23～72歲， 平均年齡（49.20±8.99）歲。左側(cè)胸腔積液25例（43.10%）， 右側(cè)胸腔積液26例（44.83%）， 雙側(cè)胸腔積液7例（12.07%）。病程13 d～2.7年， 平均病程（3.05±10.95）個(gè)月。納入經(jīng)過>2次胸腔積液常規(guī)、生化、細(xì)菌、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)等檢查并經(jīng)胸部超聲、CT檢查未明確病因者， 排除呼吸困難、嚴(yán)重心血管疾病、凝血功能障礙及不愿意接受胸腔鏡檢查的患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 器械設(shè)備 奧林巴斯LTF-240胸腔鏡， 配套EVIS光源與顯像系統(tǒng)、胸部穿刺套管（Trocar）、活檢鉗、胸腔閉式引流管、閉式引流瓶等器械設(shè)備。

1. 2. 2 術(shù)前準(zhǔn)備 通過血常規(guī)、凝血功能、肺功能、心電圖等常規(guī)檢查評(píng)估手術(shù)的可行性， 通過攝X線片、胸部超聲查驗(yàn)胸腔積液量及胸膜粘連情況， 選擇最佳進(jìn)鏡點(diǎn)， 并在術(shù)前1～2 h建立患側(cè)人工氣胸。如患者胸腔積液過多， 應(yīng)于術(shù)前2～3 d通過胸腔穿刺行閉式引流。術(shù)前0.5 h肌內(nèi)注射地西泮10 mg、杜冷?。}酸哌替啶）50 mg。

1. 2. 3 手術(shù)操作 患者取健側(cè)臥位， 患側(cè)向上。進(jìn)鏡點(diǎn)可取腋中線第4～8肋間， 通常選擇第6～7肋間。手術(shù)全程監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度和心電圖。常規(guī)消毒后， 注射2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉， 進(jìn)鏡點(diǎn)處開1.0～1.5 cm切口， 以止血鉗鈍性剝離皮下組織至胸膜腔， 垂直插入Trocar， 再拔出針芯， 將胸腔鏡沿 Trocar內(nèi)孔置入胸膜腔。吸去大部分胸腔積液， 同時(shí)讓空氣進(jìn)入胸膜腔， 以維持胸膜腔內(nèi)部壓力， 避免因肺膨脹而影響術(shù)野[4]。按內(nèi)、前、上、下、后、側(cè)、下的順序觀察肺表面、肋胸膜、隔胸膜、肋膈竇、膈肌表面及切口周圍胸膜。發(fā)現(xiàn)病灶則多點(diǎn)鉗取活檢， 若無明顯病變應(yīng)避開血管神經(jīng)鉗取胸膜。術(shù)后充分吸收液、氣后， 退出胸腔鏡， 拔出Trocar， 置入胸腔閉式引流管， 縫合后連接胸腔閉式引流瓶。術(shù)后通過X線胸片了解置管位置及胸腔變化。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 胸腔鏡下表現(xiàn) 多發(fā)結(jié)節(jié)樣病變21例（36.21%）， 彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)及部分粘連13例（22.41%）， 充血、腫脹12例（20.69%）， 部分充血、腫脹而壁、膜光滑12例（20.69%）。血性胸腔積液25例（43.10%）， 黃色胸腔積液33例（56.90%）。

2. 2 病理結(jié)果 結(jié)核性胸膜炎18例（31.03%）；惡性腫瘤轉(zhuǎn)移22例（37.93%）， 其中14例（24.14%）原發(fā)灶為肺， 4例（6.90%）原發(fā)灶為乳腺， 3例（5.17%）原發(fā)灶來自其他臟器， 1例（1.72%）來源不明；惡性胸膜間皮瘤7例（12.07%）；其他良性病變5例

（8.62%）， 如非特異性炎癥、膿胸等；病理診斷不明者6例（10.34%）。確診率為89.66%（52/58）。

2. 3 胸腔積液性質(zhì)與病變良惡性的關(guān)系 胸腔積液顏色與病變良惡性有明顯關(guān)系（P<0.05）。以胸腔積液CEA>6.5 ng/L為陽(yáng)性， CEA≤6.5 ng/L為陰性， 胸腔積液CEA水平與病變良惡性有明顯關(guān)系（P<0.05）。見表1， 表2。

2. 4 并發(fā)癥 本組19例（32.76%）出現(xiàn)并發(fā)癥， 胸痛11例（18.97%）， 低熱3例（5.17%）， 傷口滲血2例（3.45%）， 惡心、嘔吐2例（3.45%）， 皮下氣腫1例（1.72%）。經(jīng)過對(duì)癥治療緩解， 未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。

3 討論

引起胸腔積液的病因較多， 可能來自胸膜組織原發(fā)， 也可能是肺或其他臟器繼發(fā)， 還可能因全身性疾病而引起， 所以鑒別病因就具有重要臨床意義。由于胸腔積液常規(guī)檢查敏感性和特異性較低， 對(duì)病變部位進(jìn)行活檢就成為診斷病因最可靠的辦法， 雖可通過閉式胸膜活檢實(shí)現(xiàn)， 但因該方法有一定的盲目性， 所以陽(yáng)性檢測(cè)率一般≤75%[3]。利用胸腔鏡的顯像系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了直視下觀察和活檢病灶， 減少了盲目性， 所以檢測(cè)陽(yáng)性率有明顯提高。本研究確診率為89.66%， 與文獻(xiàn)[1， 2， 5]報(bào)道的71%～100%相符。胸腔鏡檢查雖然屬于微創(chuàng)范圍， 但仍會(huì)出現(xiàn)術(shù)中出血、繼發(fā)感染、肺水腫等并發(fā)癥， 所以應(yīng)引起術(shù)者的重視。本研究19例患者并發(fā)癥不嚴(yán)重， 經(jīng)過處理均很快消失?？梢姡?胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中具有重要臨床價(jià)值， 安全可靠， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 齊菲， 田慶， 李春燕， 等. 胸腔鏡在診斷不明原因胸腔積液中的臨床應(yīng)用. 中華腔鏡外科雜志（電子版）， 2015， 8（1）：30-32.

[2] 戴鈺， 田慶， 楊震， 等. 評(píng)價(jià)可彎曲內(nèi)科胸腔鏡對(duì)不明原因胸腔積液的診斷價(jià)值. 解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2015， 36（6）：583-589.

[3] 趙年貴， 薛克營(yíng)， 柯明耀. 內(nèi)科胸腔鏡對(duì)不明原因胸腔積液診斷價(jià)值的前瞻性研究. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2012， 52（9）：58-60， 88.

[4] 姜淑娟， 牟曉燕， 張嵩， 等. 內(nèi)科胸腔鏡術(shù)對(duì)不明原因胸腔積液的診斷價(jià)值. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2013， 36（5）：337-340.

[5] 淦鑫， 鐘良英， 陳國(guó)華， 等. 106例不明原因胸腔積液的內(nèi)科胸腔鏡診斷. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)， 2013， 26（12）：1343-1344.

[收稿日期：2016-01-14]