李幼林，潘江華，竇鞏昊，尤孫武

?

·論著 臨床研究·

經(jīng)皮肝徑路膽胰鏡下鈥激光碎石術治療膽管結石初探

李幼林，潘江華，竇鞏昊，尤孫武

（溫州市人民醫(yī)院 普外科，浙江 溫州 325000）

［摘 要］目的 探討經(jīng)皮肝膽管穿刺置管膽胰鏡下鈥激光碎石術治療膽管結石的可行性。方法 選取12例難以耐受手術或難以實施手術的肝內(nèi)外膽管多發(fā)結石患者，經(jīng)皮肝徑路行膽胰鏡下鈥激光碎石術，術后行PTCD引流，CT提示膽總管無結石殘留、無膽道梗阻后拔出PTCD管。結果 12例均順利施行經(jīng)皮肝膽胰鏡下鈥激光碎石術，手術時間1.0～3.5 h，平均2.5 h；5例行單次碎石術，6例行2次碎石術，1例行3次碎石術；1例術中出現(xiàn)發(fā)熱反應，1例出現(xiàn)PTCD管脫落。結論 經(jīng)皮肝膽管穿刺置管膽胰鏡下鈥激光碎石術治療肝內(nèi)外膽管多發(fā)結石是一微創(chuàng)、安全、有效的術式。

［關鍵詞］膽胰鏡；經(jīng)皮肝穿刺徑路；鈥激光碎石術；肝膽管結石

自2012年4月以來，我科選取12例難以耐受手術或難以實施手術的肝內(nèi)外膽管多發(fā)結石的患者，在B超引導下行PTCD引流，待炎癥控制后，在局麻下由導絲引導，以14 F鞘管更換PTCD管，行膽胰鏡下鈥激光碎石術并取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組膽管多發(fā)結石患者12例，男8例，女4例，年齡44～86歲。12例均出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱合并肝功能損害；其中合并心肺疾病5例，合并脾腫大4例。膽腸吻合術后吻合口狹窄2例，膽總管切開術后T管脫落并竇道愈合2例。碎石術前CT顯示左肝管結石3例，右肝管結石2例，左右肝管結石7例；僅肝內(nèi)膽管結

1.2 方法

1.2.1 設備及器械：膽胰鏡（德國鉑立公司），規(guī)格800 mm×2.65 mm；鈥激光工作系統(tǒng)（Holmium and Dual Wavelength Surgical Lasers，美國科醫(yī)人公司VersaPulse PowerSuit生產(chǎn)），波長：Ho：YAG 2.1 μm，Nd：YAG 1.06 μm，最大輸出能量：3.5 J，最大輸出功率100 W，光導纖維直徑200 μm，光纖額定傳輸功率＜20 W。擴張鞘管14 F，斑馬導絲0.035-in。

1.2.2 手術方法：本研究中，經(jīng)皮右肝徑路9例，經(jīng)皮左肝徑路3例，經(jīng)皮雙側徑路2例。

B超下于結石所在膽管的遠端行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD），常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因沿PTCD管周組織作浸潤麻醉，經(jīng)PTCD管插入0.035-in的斑馬導絲，拔出PTCD管，用尖刀切開竇道2 mm，選14 F擴張鞘管沿導絲進入肝內(nèi)膽管，留置鞘管。啟動膽胰鏡工作系統(tǒng)，連接冷光源光纖、成像光纖、壓力泵注水系統(tǒng)，以紗布調(diào)節(jié)白平衡，調(diào)試焦距、色度、對比度、注水速度（見圖2）；啟動鈥激光工作系統(tǒng)，選200 μm光纖，調(diào)試后連接并插入（見圖3），根據(jù)不同結石選用合適碎石參數(shù)，輸出功率＜20 W，鏡下碎石（見圖1），碎石大部分由壓力泵注水經(jīng)鞘管沖出。術畢經(jīng)鞘管置入PTCD管并拔除鞘管，術后行上腹部CT檢查，提示膽總管無結石殘留，夾閉PTCD管，2 d后若PTCD管周無滲漏，拔除PTCD管。

圖1　膽胰鏡下激光光纖指向結石

圖2　膽胰鏡經(jīng)鞘管進入膽管

圖3　經(jīng)膽胰鏡插入激光光纖

2 結果

順利完成12例患者膽管至膽總管內(nèi)結石碎石，其中2例經(jīng)右肝膽管徑路對肝膽管結石碎石后，同時對左側肝內(nèi)膽管結石進行碎石。1例肝內(nèi)膽管多發(fā)結石合并膽腸吻合術后吻合口狹窄的患者碎石后，在DSA下經(jīng)皮肝行膽腸吻合口塑料支架置入術。5例1次碎石術后拔除PTCD管，6例2次碎石術后拔除PTCD管，1例3次碎石術后拔除PTCD管。12例碎石均較順利，碎石時間1.0～3.5 h，平均2.5 h。

手術期間出現(xiàn)發(fā)熱反應1例，PTCD管脫落1例。

12例患者隨訪4～24個月，2例分別于術后8、14個月后死于心源性疾病，1例于1年后因膽管殘余結石脫落改行膽總管切開取石術+T管引流術，1例膽腸吻合口狹窄于術后8個月因塑料支架堵塞更換支架。

3 討論

臨床上肝內(nèi)外膽管結石患者出現(xiàn)膽道梗阻、感染時雖有手術適應證，但合并嚴重心肺疾患時，因術前評估可能難以耐受手術或家屬不愿選擇手術，我們常選擇PTCD引流，因病因未能解除，即使癥狀緩解或被控制，PTCD管亦不宜拔除，長期膽汁外引流易出現(xiàn)營養(yǎng)障礙、PTCD管脫落或堵塞等并發(fā)癥，故而我們選擇在局麻下經(jīng)皮肝膽管徑路膽胰鏡下鈥激光碎石術進行治療。該術式包括3個環(huán)節(jié)：（1）局麻下采取沿PTCD管徑路置入鞘管的方法，建立皮外到達結石所在膽管的通道；（2）經(jīng)鞘管置入膽胰鏡，行鈥激光碎石術；（3）術后行PTCD引流。

本研究中，12例患者因在B引導下行PTCD時即選擇結石所在膽管，故置入鞘管后完成碎石操作均較順利，碎石經(jīng)鞘管隨水沖出；如合并膽總管下段結石，充分碎石后，結石碎片可直接經(jīng)Oddi括約肌排入十二指腸。因膽胰鏡直徑只有2.65 mm，建立皮外至膽管通道的鞘管可選用10～14 F（直徑3.33～4.67 mm），故置入鞘管時的損傷不大。在局麻下就可施行，膽胰鏡經(jīng)鞘管直達膽管，進出時不與胸腹壁、肝臟組織接觸，碎石時患者少有不適感，該方法屬微創(chuàng)，對患者生命體征的影響較小。

在實際操作中應注意：（1）根據(jù)術前CT，選擇合適的PTCD徑路以便容易碎石并進入膽總管，多支膽管存在結石時可行雙重或多重PTCD。（2）置入鞘管時應嚴格把控進鞘距離，距離過短未進入膽管易致出血，距離過深易損傷膽管。（3）碎石時要控制注水速度，以保持視野清晰為度，不宜過快以免增加膽道壓力；因結石以上的膽管常合并感染，膽道壓力過高可出現(xiàn)膽-血返流，細菌及毒素入血易出現(xiàn)發(fā)熱反應，嚴重時出現(xiàn)休克；另外，注水過快會使進入十二指腸內(nèi)的液體容量增加，加大心臟的功能負荷。（4）膽管內(nèi)結石密度呈現(xiàn)一定規(guī)律的變化，末梢端相對松軟，向心端相對堅硬，末梢端的松軟結石可高功率快速碎石由鞘管經(jīng)水沖出，向心端的堅硬結石碎石時容易出現(xiàn)結石移位，故應降低鈥激光輸出能量和頻率，在向心端結石打通時一般會出現(xiàn)“黑屏”現(xiàn)象，因結石打通后下面壓力高且色濃的膽汁涌入膽胰鏡視野所致。（5）與膽道鏡相比，膽胰鏡直徑更細，能進入更小更遠的膽管，圖像放大倍數(shù)也較膽道鏡高，因此，在尋找其他膽管結石時比較耗時，左肝入路進入膽總管較容易，右肝入路因膽管匯合復雜，易在膽管中迷路。

早期推行的經(jīng)皮肝膽道鏡檢查術（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）需反復多次擴張經(jīng)皮肝至膽管的竇道，每次操作時患者非常痛苦；且所用膽道鏡不能進入直徑小于4.5 mm的膽管［1］。本術式一次性以鞘管建立皮外至膽管的通道，膽胰鏡能進入直徑更小的膽管。王平等［2］報道的膽胰鏡下鈥激光碎石術（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy）所用內(nèi)窺鏡系膽道硬鏡，在膽道內(nèi)受制于硬鏡不能彎曲，難以進入成角較大的膽管。對留置PTCD管超過30 d，可拔出PTCD管后從竇道直接進入膽管進行碎石。

因開展該術式時間較短，本科室的經(jīng)驗有待積累。我們體會到，該術式具有碎石速度快、微創(chuàng)的特點，不僅適合不能耐受手術的肝內(nèi)膽管結石病例，也適合膽總管結石病例［3］。

參考文獻：

［1］ 金斗, 劉京山, 孫立中, 等. 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡在治療術后肝外膽管狹窄中的應用 [J]. 中華肝膽外科雜志, 2002, 8(4): 245-247.

［2］ 王平, 方兆山, 孫北望, 等. 經(jīng)皮肝膽道硬鏡碎石治療肝膽管結石手術路徑選擇的臨床研究 [J]. 實用醫(yī)學雜志, 2014, 30(20): 3245-3248.

［3］ CANNAVALE A， BEZZI M， CEREATTI F， et al. Combined radiological-endoscopic management of difficult bile duct stones: 18-year single center experience ［J］. Therap Adv Gastroenterol， 2015， 8（6）: 340-351.

（本文編輯：魯翠濤）

［中圖分類號］R657.4

［文獻標識碼］A

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.002

［收稿日期］2015-12-03

［基金項目］溫州市科技局項目（201300013Y）。

［第一作者簡介］李幼林（1965-），男，湖北武漢人，副主任醫(yī)師，碩士。石8例，合并膽總管結石4例。

Preliminary study on cholangiopancreatoscopic Holmium laser lithotripsy in percutaneoustranshepatic path for the treatment of hepatolith

LI You-lin， PAN Jiang-hua， DOU Gong-hao， YOU Sun-wu. Department of General Surgery， Wenzhou People’s Hospital， Wenzhou， Zhejiang 325000， China

Abstractobjective To explore the feasibility of cholangiopancreatoscopic Holmium laser lithotripsy in percutaneous transhepatic path for the treatment of hepatolith. Methods A total of 12 hepatolith patients difficult for operation were treated with cholangiopancreatoscopic Holmium laser lithotripsy in percutaneous transhepatic path. The PTCD tube was placed in bile duct postoperation， and PTCD tube could be removed after upper abdomen CT indicated no obstruction of biliary tract and no residual stone in bile duct. Results All 12 hepatolith patients were treated successfully by cholangiopancreatoscopic Holmium laser lithotripsy in percutaneous transhepatic path. The operation duration was 1.0～3.5 h （average 2.5 h）. Of the 12 cases， 5 cases were treated with lithotripsy once， 6 cases were treated with lithotripsy twice， and only 1 case was treated with thrice. There was 1 case with fever during operation. The displacement of PTCD was seen in 1 case. Conclusion Cholangiopancreatoscopic Holmium laser lithotripsy via percutaneous transhepatic path is a minimally invasive， safe and effective treatment for hepatolith.

Key wordscholangiopancreatoscopy （mother-babyscopy）； percutaneous transhepatic path； Holmium laser lithotripsy； hepatolith