蓋吉?dú)J，倪雷，趙威，秦建民

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·論著 臨床研究·

惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的危險因素與治療

蓋吉?dú)J，倪雷，趙威，秦建民

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院 普外科，上海 200062）

［摘 要］目的 探討惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的危險因素及防治。方法 回顧分析2010年1月至2015年7月間因惡性梗阻性黃疸在我院行ERCP膽道支架植入術(shù)的85例患者的臨床資料，分析術(shù)后發(fā)生急性膽囊炎的危險因素，并探討其治療方法與預(yù)防。結(jié)果 5例患者在ERCP膽道支架植入術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎，發(fā)生率為5.88%。經(jīng)單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前急性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作與惡性梗阻性黃疸ERCP膽道支架植入術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎相關(guān)（OR=20.615，95%CI=2.219～199.622）。5例患者中4例（80%）通過B超定位下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流后緩解，1例通過保守治療緩解。結(jié)論 術(shù)前急性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作為惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入術(shù)并發(fā)急性膽囊炎的獨(dú)立危險因素；當(dāng)保守治療不佳時，及時經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流為治療惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入術(shù)并發(fā)急性膽囊炎的安全、有效的手段。［關(guān)鍵詞］ 惡性梗阻性黃疸；急性膽囊炎；引流；危險因素；治療

惡性梗阻性黃疸是由惡性腫瘤壓迫或阻塞膽道導(dǎo)致膽管梗阻所引起的黃疸，胰腺癌及膽道系統(tǒng)惡性腫瘤是臨床上導(dǎo)致惡性梗阻性黃疸的常見病因。近年來，由于胰腺癌和膽系惡性腫瘤發(fā)病率的顯著上升，惡性梗阻性黃疸患者數(shù)也隨之明顯增加。然而目前能夠通過根治性手術(shù)治療的惡性梗阻性黃疸患者

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集我院2010年1月至2015年7月間，經(jīng)血清肝功能、血清腫瘤標(biāo)志物、CT或MRCP診斷為膽道系統(tǒng)或外源性惡性腫瘤阻塞、壓迫膽管導(dǎo)致梗阻性黃疸并成功行ERCP膽道支架植入術(shù)的患者共計(jì)93例，排除其中膽囊癌及有膽囊切除術(shù)病史的患者共8例，最終本組患者共85例。其中男48例，女37例，年齡43～89歲，平均73歲。

1.2 操作器械與方法

患者禁食8 h以上，ERCP術(shù)前15 min肌肉注射山莨菪堿、安定、杜冷丁?？诜嗫ㄒ蚰z表面麻醉后，患者取俯臥位，經(jīng)電子十二指腸鏡（JF-240，日本Olympus公司）行十二指腸乳頭插管，根據(jù)插管難易度選擇是否行乳頭預(yù)切開。造影導(dǎo)管（美國Cook公司）成功插入十二指腸乳頭后膽道造影了解梗阻的部位。造影導(dǎo)管內(nèi)插入斑馬導(dǎo)絲（美國Cook公司）至梗阻部位以上。順導(dǎo)絲推送合適規(guī)格的塑料支架（美國強(qiáng)生公司）或非覆膜金屬支架（Wallsent支架，美國Boston Scientific公司）至狹窄梗阻部位，膽管狹窄嚴(yán)重者可先用擴(kuò)張導(dǎo)管（美國Cook公司）擴(kuò)張狹窄部位。支架頭部超出狹窄段2 cm，尾部留置于乳頭外0.5～1 cm。

1.3 圍手術(shù)期處理與診斷標(biāo)準(zhǔn)

ERCP支架植入術(shù)前對所有患者常規(guī)檢測血常規(guī)，血生化，凝血四項(xiàng)等指標(biāo)。術(shù)后常規(guī)使用二代頭孢類抗生素預(yù)防性抗感染2 d。術(shù)后當(dāng)天禁食，術(shù)后第1天早晨檢查患者血常規(guī)、血清淀粉酶指標(biāo)，根據(jù)患者情況，選擇繼續(xù)禁食或由清流質(zhì)開始逐步開放飲食，一般術(shù)后3 d內(nèi)限為忌脂飲食。ERCP支架植入術(shù)后急性膽囊炎的診斷需滿足以下五條標(biāo)準(zhǔn)：（1）ERCP支架植入術(shù)前無明顯右中上腹痛的患者在術(shù)后3 d內(nèi)，未進(jìn)食高脂飲食的情況下出現(xiàn)右中上腹痛，伴或不伴惡心嘔吐等消化道癥狀；（2）臨床體征為右上腹壓痛或伴有Murphy征陽性；（3）復(fù)查血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP等指標(biāo)符合細(xì)菌性感染表現(xiàn)；（4）通過CT或腹部B超等影像學(xué)檢查，提示膽囊腫大，膽囊壁水腫增厚，可伴有膽囊周圍炎性滲出等表現(xiàn)；（5）結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查排除ERCP支架植入術(shù)后急性胰腺炎、消化道穿孔等并發(fā)癥發(fā)生可能。

1.4 治療方法

1.4.1 保守治療：對發(fā)生術(shù)后急性膽囊炎的患者采取禁食、補(bǔ)液支持、靜脈使用三代頭孢及甲硝唑抗感染、解痙鎮(zhèn)痛治療，檢查患者癥狀及腹部體征，根據(jù)病情變化復(fù)查血常規(guī)、血生化指標(biāo)及腹部B超或腹部CT。保守治療效果不佳采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流。1.4.2 B超定位下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流：患者取平臥或左側(cè)臥位，B超（IU-22，荷蘭Philips公司）檢查右上腹，對膽囊的大小，位置，周圍臟器及肝內(nèi)血管、膽管情況進(jìn)行評估。進(jìn)針點(diǎn)一般為右7～9肋間與右腋前線或腋中線交界附近，具體位置根據(jù)B超檢查選擇。術(shù)野皮膚常規(guī)消毒鋪巾后用1%利多卡因?qū)M(jìn)針點(diǎn)局部浸潤麻醉。麻醉成功后切開穿刺點(diǎn)皮膚3 mm左右，在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮膚切口行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺。穿刺針穿過膽囊床進(jìn)入膽囊后回抽，確認(rèn)抽吸膽汁通暢后拔出針芯并留置引流導(dǎo)管（7 Fr 30 cm，Bioteq公司），固定導(dǎo)管牽拉線。將導(dǎo)管固定于皮膚，連接引流袋，留取部分穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)。

1.5 分析指標(biāo)

分析指標(biāo)包括：患者年齡、性別，術(shù)前結(jié)合膽紅素水平，是否合并糖尿病、膽囊結(jié)石，腫瘤梗阻部位，支架類型，是否膽囊顯影，支架是否跨越膽囊管開口。此外，我們對術(shù)前2年內(nèi)急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)作3次以上的患者定義為術(shù)前急性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，并將此指標(biāo)也作為分析變量之一。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 19.0軟件，先對各分析變量用t檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。對單因素分析中P ＜0.2的變量，用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，逐步回歸法篩選出危險因素，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組85例患者中5例符合惡性膽道梗阻ERCP支架植入術(shù)后急性膽囊炎的診斷，占本組病例總數(shù)的5.88%。對各分析對象的單因素分析表明年齡，性別，術(shù)前血結(jié)合膽紅素水平，是否合并膽囊結(jié)石，膽囊是否術(shù)中顯影，是否合并糖尿病，腫瘤梗阻部位，支架類型及支架是否跨越膽囊管開口在惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入術(shù)后發(fā)生急性膽囊炎和未發(fā)生急性膽囊炎的兩組患者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但是否存在術(shù)前急性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作這項(xiàng)指標(biāo)在是否出現(xiàn)惡性膽道梗阻ERCP支架植入術(shù)后急性膽囊炎的患者間有差異（P＜0.05），見表1。

為避免在多因素分析過程中的遺漏，擬將單因素分析中P＜0.2的指標(biāo)進(jìn)行多因素分析。由于本組病例中術(shù)前急性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的患者均存在膽囊結(jié)石，兩者間存在共線性關(guān)系，因此最終納入Logistic回歸模型的為術(shù)前急性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作與合并糖尿病兩項(xiàng)因素。分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前急性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作是惡性梗阻性黃疸ERCP支架置入術(shù)后急性膽囊炎發(fā)生的獨(dú)立危險因素（P＜0.05，OR=20.615），見表2。合并糖尿病這項(xiàng)因素在逐步回歸過程中被排除。

5例術(shù)后急性膽囊炎患者中4例經(jīng)保守治療48～72 h因病情不緩解或加重后行B超定位下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流，另1例經(jīng)保守治療1 d后緩解。所有患者均抗感染治療直至急性膽囊炎癥狀及體征消失，體溫正常，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常，忌脂半流質(zhì)進(jìn)食后出院，5例均未行手術(shù)治療。

表1　惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入并發(fā)急性膽囊炎影響因素分析

表2　惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入并發(fā)急性膽囊炎影響因素Logistic回歸分析

3 討論

自從上世紀(jì)60年代誕生以來，ERCP技術(shù)經(jīng)過近50年的發(fā)展，目前已成為診斷和治療膽道胰腺疾?。ńY(jié)石、狹窄、炎癥、腫瘤等）的重要手段之一。但隨著磁共振成像檢查的發(fā)展和普及，目前ERCP技術(shù)已側(cè)重于膽胰疾病的治療，而由此引發(fā)的術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、發(fā)病原因和防治方法逐漸引起重視。目前研究和關(guān)注較多的主要包括術(shù)后急性胰腺炎、急性膽管炎、消化道穿孔、膽道出血等［5-6］。ERCP術(shù)后急性膽囊炎國外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率約在0.2%～0.5%之間［7］。有學(xué)者認(rèn)為通過ERCP植入膽道支架可能會增加膽囊炎的發(fā)生，但對于惡性梗阻性黃疸患者ERCP膽道支架植入術(shù)后發(fā)生急性膽囊炎的危險因素及發(fā)病率，目前還鮮有文獻(xiàn)報道。我們回顧分析了近5年來在我院通過ERCP放置膽道支架治療惡性膽道梗阻的85例患者，其中5例發(fā)生術(shù)后急性膽囊炎，發(fā)生率為5.88%。由于這些患者均在術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)病，并且在支架植入術(shù)后早期肝功能未完全恢復(fù)期間，排除了高脂食物誘發(fā)急性膽囊炎的可能性，增加了本研究中急性膽囊炎發(fā)作與ERCP支架植入操作之間的相關(guān)性。

ERCP術(shù)后發(fā)生急性膽囊炎原因尚不明確，可能與膽囊結(jié)石嵌頓、膽囊顯影后造影劑淤積、操作中的器材污染及患者機(jī)體免疫力低下等有關(guān)［8］。將本組5例發(fā)生術(shù)后急性膽囊炎的患者資料分析發(fā)現(xiàn)與文獻(xiàn)報道的原因基本一致。其中1例患者的腫瘤阻塞了膽囊管出口，并在ERCP的操作過程中導(dǎo)絲穿過阻塞部位進(jìn)入了膽囊，術(shù)中造影后膽囊顯影，術(shù)后造影劑在膽囊內(nèi)無法排出引起急性膽囊炎。另外4例患者發(fā)病時均有膽囊結(jié)石嵌頓膽囊頸部，并有1例合并膽囊顯影。但本研究統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果提示單純膽囊顯影與膽囊結(jié)石不能作為惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入并發(fā)急性膽囊炎的危險因素。其原因可能為：（1）膽道支架的尾部跨越十二指腸乳頭，破壞了Oddi括約肌的關(guān)閉作用。越來越多的研究表明，喪失括約肌作用后，膽囊的收縮及排空功能不但不會降低，還會增強(qiáng)，導(dǎo)致膽囊內(nèi)造影劑一般不易蓄積［9］。（2）急性膽囊炎的發(fā)作會受到膽囊內(nèi)結(jié)石大小、數(shù)目、成分、重量及膽囊收縮力等諸多因素影響，籠統(tǒng)地將膽囊結(jié)石作為分析對象，可能與ERCP支架植入術(shù)后發(fā)生急性膽囊炎之間的相關(guān)性不足［10］。因此我們進(jìn)一步分析了患者的既往病史后將術(shù)前急性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作作為指標(biāo)引入單因素與多因素分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)此指標(biāo)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且是惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入并發(fā)急性膽囊炎的獨(dú)立危險因素。這可能與急性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作后患者膽囊內(nèi)細(xì)菌殘留，膽囊黏膜分泌功能、內(nèi)環(huán)境和膽汁理化性質(zhì)及膽囊收縮功能的改變等有關(guān)［11］。也可能是由于此類患者膽囊內(nèi)結(jié)石數(shù)目與大小的特點(diǎn)使其更容易嵌頓于膽囊頸部導(dǎo)致急性膽囊炎發(fā)生。此外，支架植入術(shù)后Oddi括約肌失去“閥門”作用導(dǎo)致膽囊收縮及自發(fā)排石作用明顯增強(qiáng)，也可能是膽囊內(nèi)結(jié)石更易嵌頓膽囊頸部誘發(fā)膽囊炎的原因之一［12］。雖然已有研究發(fā)現(xiàn)選擇不跨越十二指腸乳頭膽道支架可減少術(shù)后膽管炎的發(fā)生，但這對于ERCP支架植入術(shù)后急性膽囊炎發(fā)生率的影響，尚需要進(jìn)一步深入研究。

急性膽囊炎是外科常見急腹癥之一，臨床治療通常以手術(shù)切除膽囊為主，延誤治療易導(dǎo)致膽囊壞疽穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，老年患者中膽囊壞疽的發(fā)生率可高達(dá)30%，因此應(yīng)主張盡早手術(shù)干預(yù)［13］。本組5例ERCP支架術(shù)后急性膽囊炎患者均為老年人，但由于已處腫瘤晚期，肝功能及全身狀況較差，不易通過禁食、解痙、抗感染等保守治療緩解。特別當(dāng)病例合并有膽囊顯影時，病程進(jìn)展更快，甚至48 h內(nèi)就出現(xiàn)高熱、右上腹局部反跳痛等癥狀。在治療時應(yīng)區(qū)別于一般急性膽囊炎，引起足夠的重視。這可能與此類患者梗阻性黃疸后肝Kupffer細(xì)胞抗感染能力下降，腸道內(nèi)細(xì)菌因ERCP操作或經(jīng)支架進(jìn)入膽道系統(tǒng)，以及膽道造影劑細(xì)菌污染等有關(guān)［14］。因此惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入術(shù)后出現(xiàn)急性膽囊炎時，在治療過程中保守治療時間不宜過長，一般24～48 h為宜。如患者癥狀體征加重或不緩解，我們認(rèn)為宜采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流等微創(chuàng)治療。B超定位經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流對于無法手術(shù)或無法耐受手術(shù)的化膿性膽囊炎或膽囊區(qū)域積液有良好的治療效果，不但創(chuàng)傷小、起效迅速確切，而且操作方便安全，并發(fā)癥少。本組1例患者由于保守治療時間過長，72 h后出現(xiàn)體溫＞39 ℃，感染中毒癥狀和右上腹局限性腹膜炎出現(xiàn)才行膽囊穿刺，引流出大量粘稠膿性液體，致使患者恢復(fù)延遲，增加了患者痛苦及治療費(fèi)用，應(yīng)引以為戒。通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺，配合抗感染治療，急性膽囊炎癥狀很快可緩解。但是拔除膽囊引流管必須等到穿刺后2周以上。過早拔除引流管可能因瘺道未形成造成膽漏，引起膽汁性腹膜炎。此外，經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流后并不能立即解除患者的膽囊梗阻因素，因此拔管前需先確認(rèn)引流液為膽汁或經(jīng)膽囊穿刺管造影，了解膽囊梗阻情況，梗阻解除后才可拔管，否則將導(dǎo)致急性膽囊炎復(fù)發(fā)可能。本組術(shù)后急性膽囊炎中1例患者由于膽囊管出口已被腫瘤梗阻，因此拔管出院3周后出現(xiàn)再次急性膽囊炎發(fā)作，入院再行B超定位下經(jīng)皮肝膽囊穿刺，并帶管出院，定期經(jīng)引流管用0.5%滅滴靈注射液沖洗膽囊，2個月后拔管未再發(fā)生膽囊炎。

在臨床實(shí)踐中，很多醫(yī)生對惡性梗阻性黃疸病人行ERCP支架植入術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)注重點(diǎn)多在術(shù)后發(fā)生急性膽管炎或急性胰腺炎等。而術(shù)后急性膽囊炎的風(fēng)險在術(shù)前談話及術(shù)后觀察過程中往往容易被忽視，導(dǎo)致很多不必要的醫(yī)患矛盾發(fā)生及治療上的延誤。因此對于惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎我們需有足夠認(rèn)識和重視，做到術(shù)前談話充分告知，術(shù)后一旦發(fā)生要早期診斷、合理處理。對術(shù)前影像學(xué)檢查提示膽囊管梗阻的患者，ERCP操作時要盡量避免導(dǎo)絲穿過梗阻部位進(jìn)入膽囊。尤其當(dāng)患者合并膽囊結(jié)石并反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎時，更應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，仔細(xì)操作，術(shù)中減少造影次數(shù)和避免高速加壓注射造影劑，對于高?；颊弑匾獣r可選擇經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流以減少術(shù)后急性膽囊炎的發(fā)生。

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（本文編輯：張海燕，魯翠濤）

［中圖分類號］R657.4

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.003

［收稿日期］2016-03-09

［基金項(xiàng)目］上海市普陀區(qū)肝膽胰重點(diǎn)專科基金（B-162）。

［第一作者簡介］蓋吉?dú)J（1979-），男，上海人，主治醫(yī)師。

［通訊作者簡介］秦建民，主任醫(yī)師，博士，E-mail：jianminqin68@hotmail.com。比例僅為20%，許多患者或因已處腫瘤晚期，喪失手術(shù)機(jī)會；或因身體基礎(chǔ)條件差，無法耐受巨大的手術(shù)創(chuàng)傷而只能采取姑息治療［1］。為了延長無法手術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者的生存時間，通過充分的膽道引流改善肝功能水平是治療的關(guān)鍵［2］。通過微創(chuàng)方法置入膽道支架來建立有效的內(nèi)引流與膽管外引流相比具有更好的效果，可獲得更長的生存時間［3］。相較于經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺植入膽道支架，臨床上首選的是ERCP膽道支架植入姑息治療惡性梗阻性黃疸［4］。目前國內(nèi)外對惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入術(shù)后急性膽管炎發(fā)生的原因及相關(guān)因素分析已有不少文獻(xiàn)報道，但將術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎進(jìn)行單獨(dú)討論的還比較少。本研究通過回顧分析我院因惡性膽道梗阻行ERCP支架植入術(shù)的患者的病例資料，探討ERCP術(shù)后發(fā)生急性膽囊炎的危險因素及治療方法。

The risk factors and treatments of acute cholecystitis after ERCP stent placement for malignant obstructive jaundice

GAI Ji-qin， NI Lei， ZHAO Wei， QIN Jian-min. Department of General Surgery， Pu- tuo Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200062， China

Abstractobjective To investigate the risk factors and treatments of acute cholecystitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） stent placement for malignant obstructive jaundice. Methods The clinical data of 85 cases of malignant obstructive jaundice patients who underwent ERCP stent placement were retrospectively analyzed between Jan. 2010 and Jul. 2015. The risk factors of acute cholecystitis after ERCP stent placement for malignant obstructive jaundice were screened by univariate and multivariate analysis. And， the preventive and therapeutic treatments were discussed. Results Five cases occurred acute cholecystitis after ERCP stent placement， the incidence was 5.88%. That the acute calculous cholecystitis occurred repeatedly before stent placement was significantly correlated to acute cholecystitis after ERCP stent placement （OR=20.615， 95%CI= 2.219～199.622）. Among 5 patients， 4 cases （80%） were cured by ultrasound-guided percutaneous and per-liver puncture and drainage gallbladder cholecystostomy. Another 1 case was cured by conservative therapy. Conclusion Acute calculous cholecystitis occurred repeatedly before stent placement might be an independent risk factor for acute cholecystitis after ERCP stent placement for malignant obstructive jaundice. Ultrasound-guided percutaneous and per-liver cholecystostomy is a safe and effective method for acute cholecystitis patients after ERCP stent placement for malignant obstructive jaundice when the conservative treatments failed.

Key wordsmalignant obstructive jaundice； acute cholecystitis； drainage； risk factors； treatment