張志強(qiáng)

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·論著 臨床研究·

壞疽性膽囊炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

張志強(qiáng)

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 無(wú)錫 214023）

［摘 要］目的 探討壞疽性膽囊炎的危險(xiǎn)因素，提高術(shù)前診斷壞疽性膽囊炎的準(zhǔn)確性。方法 回顧性分析39例壞疽性膽囊炎與441例非壞疽膽囊炎患者術(shù)前臨床資料，采用Logistic回歸分析法分析性別、年齡、肥胖、糖尿病、體溫、右上腹肌緊張狀態(tài)、腹部B超表現(xiàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)與壞疽性膽囊炎之間的關(guān)系。結(jié)果 經(jīng)單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡≥60歲，肥胖，糖尿病，體溫≥38 ℃，右上腹肌緊張，B超顯示膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊壁厚≥4 mm，膽囊周?chē)e液及膽囊壁線性中斷為壞疽性膽囊炎的危險(xiǎn)因素。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，最終膽囊頸部結(jié)石嵌頓（OR=7.182，P=0.001）、膽囊壁厚≥4 mm（OR=12.493，P＜0.001）、體溫≥38 ℃（OR=13.216，P＜0.001）及膽囊壁線性中斷（OR=15.337，P＜0.001）4個(gè)因素進(jìn)入回歸方程。結(jié)論 膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊壁厚≥4 mm、體溫≥38 ℃及膽囊壁線性中斷為壞疽性膽囊炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其影響強(qiáng)度依次增強(qiáng)。

［關(guān)鍵詞］壞疽性膽囊炎；危險(xiǎn)因素；回歸分析

急性膽囊炎是外科常見(jiàn)病，其中10%～40%的患者進(jìn)展為壞疽性膽囊炎［1-2］。壞疽性膽囊炎需要早期行膽囊切除，但術(shù)前根據(jù)臨床資料很難鑒別壞疽性膽囊炎與非壞疽性膽囊炎，如果按照非壞疽性膽囊炎處理，可能出現(xiàn)膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重情況，并增加手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥。因此，如何早期診斷壞疽性膽囊炎，以采取合理處理方案，對(duì)改善患者預(yù)后尤其重要。本研究通過(guò)回顧性分析急性膽囊炎術(shù)前臨床資料，探索壞疽性膽囊炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以便盡早診斷壞疽性膽囊炎，及時(shí)采取合適的診療方案，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月至2015年7月期間在我院因膽囊炎急性發(fā)作行膽囊切除的患者480例的臨床資料，其中壞疽性膽囊炎39例，均經(jīng)過(guò)病理證實(shí)。39例壞疽性膽囊炎患者中男18例，女21例，年齡30～82歲，直接行開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)4例，35例行腹腔膽囊切除，順利完成32例，膽囊三角解剖不清而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹3例。非壞疽性膽囊炎441例，男187例，女254例，年齡25～80歲，均行腹腔鏡膽囊切除，順利完成435例，膽囊三角解剖不清而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹6例。所有患者均康復(fù)出院，恢復(fù)良好。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)前臨床資料：性別、年齡、肥胖、糖尿病、最高體溫、右上腹肌緊張、腹部B超（膽囊周?chē)e液、膽囊壁增厚、膽囊壁線性中斷及膽囊頸部結(jié)石嵌頓）及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

術(shù)后膽囊病理：術(shù)后依據(jù)膽囊常規(guī)病理HE染色明確是否符合壞疽性膽囊炎，如有疑問(wèn)，與兩位病理科專(zhuān)家對(duì)切片再次評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

先對(duì)術(shù)前各臨床資料指標(biāo)分別采用單因素二分類(lèi)Logistic回歸分析，篩查出急性膽囊炎發(fā)生壞疽的危險(xiǎn)因素，然后再將這些有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素納入多因素二分類(lèi)Logistic回歸分析，進(jìn)一步明確壞疽性膽囊炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0軟件，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 壞疽性膽囊炎危險(xiǎn)因素的單因素分析

對(duì)術(shù)前臨床指標(biāo)分析顯示，年齡≥60歲，糖尿病，體溫≥38 ℃，右上腹肌緊張，膽囊周?chē)e液、膽囊壁增厚≥4 mm、膽囊壁線性中斷、膽囊頸部結(jié)石嵌頓及白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞13×109/L均為急性膽囊炎發(fā)生壞疽的危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表1）。

2.2 壞疽性膽囊炎危險(xiǎn)因素的多因素分析

將以上篩查出的9項(xiàng)壞疽性膽囊炎危險(xiǎn)因素作為協(xié)變量，壞疽性膽囊炎作為因變量，進(jìn)行多因素二分類(lèi)logistic回歸分析（前進(jìn)法），最終膽囊頸部結(jié)石嵌頓（OR=7.182，P=0.001）、膽囊壁厚≥4 mm（OR= 12.493，P＜0.001）、體溫≥38 ℃（OR=13.216，P＜0.001）及膽囊壁線性中斷（OR=15.337，P＜0.001）4個(gè)因素進(jìn)入回歸方程，其影響強(qiáng)度依次增強(qiáng)（見(jiàn)表2）。

3 討論

急性膽囊炎是普通外科最常見(jiàn)的急腹癥，10%～40%的急性膽囊炎最終發(fā)展為壞疽性膽囊炎［1-2］。壞疽性膽囊炎最常見(jiàn)原因?yàn)槟懩夜艿某掷m(xù)性梗阻導(dǎo)致的膽囊壁繼發(fā)性血運(yùn)障礙，往往病情危重，此時(shí)行腹腔鏡膽囊切除，易發(fā)生膽道損傷、出血、術(shù)后腹腔感染、肺部感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者死亡［1，3］。但壞疽性膽囊炎的診斷往往到行膽囊切除術(shù)中才得到明確的診斷，給手術(shù)帶來(lái)了困難，增加了術(shù)中出血、膽道損傷、術(shù)后膽汁漏、腹腔膿腫、肺部感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

如何根據(jù)急性膽囊炎患者的臨床資料，預(yù)測(cè)壞疽性膽囊炎，手術(shù)前即給予早期明確診斷，以制定合理治療方案，避免病情進(jìn)一步惡化，改善患者預(yù)后，顯得尤為重要。根據(jù)以往的研究報(bào)道，我們將體溫、年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊壁厚作為二分類(lèi)變量分析，最終膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊壁厚≥4 mm、體溫≥38 ℃及膽囊壁線性中斷為壞疽性膽囊炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其影響強(qiáng)度依次增強(qiáng)。

腹部B超對(duì)壞疽性膽囊炎的診斷價(jià)值愈來(lái)愈得到重視，膽囊壁的不規(guī)則增厚以及黏膜層的連續(xù)性中斷是膽囊壁壞死較特征性的B超影像學(xué)表現(xiàn)［4-5］。在我們的研究中，B超影像的三項(xiàng)指標(biāo)膽囊壁厚≥4 mm、膽囊頸部結(jié)石嵌頓及膽囊壁線性中斷均為壞疽性膽囊炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這也與以往的多項(xiàng)研究一致［3-4，6］。膽囊頸部結(jié)石的持續(xù)性嵌頓導(dǎo)致膽囊炎癥水腫，進(jìn)一步加重水腫形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致膽囊壁血運(yùn)障礙，膽囊壁缺血壞死。隨著超聲影像的發(fā)展，超聲造影不但對(duì)腫瘤良惡性有很好的鑒別價(jià)值，預(yù)測(cè)壞疽性膽囊炎同樣具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)膽囊穿孔、膽囊壁線性中斷及膽囊積液的識(shí)別高于普通B超［7-8］。因此，詳細(xì)的B超檢查對(duì)壞疽性膽囊炎的早期診斷顯得尤為重要。

體溫是衡量炎癥嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，在Aydin等［6］的研究中，體溫≥38 ℃是壞疽性膽囊炎的危險(xiǎn)因素；并且隨著年齡增加，壞疽性膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)也增加。我們研究了年齡≥60歲的情況，發(fā)現(xiàn)其是壞疽性膽囊炎的危險(xiǎn)因素，但不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們知道，在炎癥感染的情況下，作為全身炎癥反應(yīng)的主要表現(xiàn)，體溫的升高往往較老年人更為顯著，這兩因素之間相互干擾，進(jìn)一步明確體溫及年齡在壞疽性膽囊炎預(yù)測(cè)的價(jià)值，還需要探討體溫升高與年齡之間的關(guān)系。因此，對(duì)于體溫進(jìn)入多因素Logistic回歸方程，而年齡≥60歲沒(méi)有進(jìn)入的這一結(jié)果，應(yīng)該采取相對(duì)謹(jǐn)慎的態(tài)度。

表1　壞疽性膽囊炎危險(xiǎn)因素的單因素二分類(lèi)Logistic回歸分析

表2　壞疽性膽囊炎危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

在Wu等［3］的研究中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞13×109/L為壞疽性膽囊炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Aydin等［6］在確認(rèn)了白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高為獨(dú)立危險(xiǎn)因素后，進(jìn)一步應(yīng)用受試者工作特征曲線分析得出白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞14.9×109/L對(duì)壞疽性膽囊炎預(yù)測(cè)最有價(jià)值。而在我們的研究中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞13×109/L雖然在單因素分析時(shí)被確定為危險(xiǎn)因素，但多因素分析時(shí)即被排除在方程外，提示有混雜因素存在。眾所周知，炎癥感染除了常見(jiàn)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，部分患者可以表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降；另外，高齡患者炎癥時(shí)白細(xì)胞升高程度往往沒(méi)有年輕患者白細(xì)胞升高的程度高，這些可能都是其中的混雜因素。

墨菲征陽(yáng)性是急性膽囊炎癥主要的腹部特征，Simeone等研究發(fā)現(xiàn)，壞疽性膽囊炎往往墨菲征呈陰性，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，有2/3的壞疽性膽囊炎由于膽囊壁壞死，導(dǎo)致了膽囊失神經(jīng)支配［9］。這提示我們臨床醫(yī)師應(yīng)該特別警惕那些墨菲征陽(yáng)性轉(zhuǎn)陰性的患者，可能已經(jīng)存在壞疽性膽囊炎，而不是病情緩解。在我們納入的39例壞疽性膽囊炎患者，僅有7例患者墨菲征陽(yáng)性。因此我們并沒(méi)有選擇墨菲征，而選擇了右上腹肌緊張進(jìn)行分析，該指標(biāo)單因素分析時(shí)被認(rèn)定為危險(xiǎn)因素，但最終沒(méi)有成為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮該指標(biāo)可能存在患者查體的配合程度和醫(yī)師主觀判斷的差異等混雜因素，雖對(duì)壞疽性膽囊炎有一定的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值，但需要謹(jǐn)慎采納。

爭(zhēng)取早期診斷，并盡早采取膽囊切除術(shù)，是合理治療壞疽膽囊炎的推薦方案，從而降低并發(fā)癥率和死亡率［10-11］。早期診斷是避免壞疽性膽囊炎病情延誤的關(guān)鍵，我們對(duì)臨床常用指標(biāo)進(jìn)行的單因素和多因素回歸分析，篩查出壞疽性膽囊炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)師早期診斷壞疽性膽囊炎提供一定的依據(jù)。

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（本文編輯：張海燕，魯翠濤）

［中圖分類(lèi)號(hào)］R575.6

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.004

［收稿日期］2015-09-19

［作者簡(jiǎn)介］張志強(qiáng)（1975-），男，江蘇泗洪人，副主任醫(yī)師，碩士。

Risk factor analysis for the occurrence of gangrenous cholecystitis

ZHANGZhi-qiang. Depart-ment of Hepatobiliary Surgery， Wuxi People’s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Wuxi， Jiangsu 214023， China

Abstractobjective To investigate the risk factors for gangrenous cholecystitis （GC）， and to improve the preoperative diagnosis accuracy of GC. Methods The preoperative clinical data of 39 patients with GC and 441 patients with non GC were analyzed retrospectively. Logistic regression analysis was used to investigate the relationship among gender， age， obesity， diabetes， body temperature， right upper quadrant muscular rigidity， abdominal ultrasound findings， white blood cell count and other clinical data with GC. Results In single factor Logistic regression analysis， age≥60 years， obesity， diabetes， body temperature≥38 ℃， right upper quadrant muscular rigidity， gallbladder neck calculus impaction， gallbladder wall thickness≥4 mm， pericholecystic fluid， and irregular outline of gallbladder wall were risk factors for GC， further multiple regression analysis showed that gallbladder neck calculus impaction （OR=7.182， P=0.001）， gallbladder wall thickness≥4 mm （OR=12.493， P＜0.001），body temperature≥38 ℃ （OR=13.216， P＜0.001） and irregular outline of gallbladder wall （OR=15.337， P＜0.001）entered the regression equation. Conclusion Gallbladder neck calculus impaction， gallbladder wall thickness≥4 mm， body temperature≥38 ℃ and irregular outline of gallbladder wall are independent risk factors for GC， and the effect intension of them to GC gradually increase.

Key wordsgangrenous cholecystitis； risk factors； regression analysis