■文/蔡江南 江萍

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探索多元辦醫(yī)模式

■文/蔡江南 江萍

我國基層醫(yī)療服務(wù)的缺失和缺位，是造成看病難、看病貴的重要原因?；鶎俞t(yī)療服務(wù)的問題一方面與我國醫(yī)生收入和就業(yè)體制有關(guān)，另一方面也與如何舉辦基層醫(yī)療有關(guān)。曙光初現(xiàn)的是，在3月8日十二屆全國人大四次會(huì)議舉行的記者會(huì)上，衛(wèi)計(jì)委主任李斌就醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作出回應(yīng)稱，到2015年底，全國一共有將近4.5萬名醫(yī)生注冊了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，其中36.7%來自大醫(yī)院，28.4%來自二級醫(yī)院。在廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員廖新波看來，推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是醫(yī)生從“圈養(yǎng)”到“放養(yǎng)”的價(jià)值轉(zhuǎn)變。

在政府工作報(bào)告中，李克強(qiáng)總理提出，今年要在70%左右的地市開展分級診療試點(diǎn)。而“如何才能把患者留在基層”，卻不可回避。中歐國際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南探討說，放眼世界，各國基層醫(yī)療的做法實(shí)際是多元辦醫(yī)。上海市長寧區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃委員會(huì)副主任江萍則用上海市長寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的10年實(shí)踐與探索表明，基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該被打造成一個(gè)多元化的平臺，即政府履行基本衛(wèi)生職責(zé)的公共平臺，患者享受公共服務(wù)的平臺，可以引入市場機(jī)制的資源平臺，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持平臺。很顯然，未來一段時(shí)間，醫(yī)改仍將是我國社會(huì)改革的焦點(diǎn)之一。

——編者

3月5日，國務(wù)院總理李克強(qiáng)在2016年政府工作報(bào)告中指出，要促進(jìn)醫(yī)療資源向基層和農(nóng)村流動(dòng)。在筆者看來，我國基層醫(yī)療服務(wù)的缺失和缺位是造成看病難和看病貴的重要原因，同時(shí)也是醫(yī)療服務(wù)體系倒金字塔現(xiàn)象長期無法改變的重要原因?；鶎俞t(yī)療服務(wù)的問題一方面與我國醫(yī)生收入和就業(yè)體制有關(guān)，另一方面也與如何舉辦基層醫(yī)療有關(guān)。長期以來的誤區(qū)是，應(yīng)該由政府和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來負(fù)責(zé)基層或基本醫(yī)療，讓市場涉足非基本醫(yī)療。

中國的醫(yī)療體系呈現(xiàn)著明顯的倒金字塔現(xiàn)象，三級醫(yī)療會(huì)聚大量資源和病人，這個(gè)和世界各國是截然相反的情況。而問題的嚴(yán)重性在于，在新醫(yī)改的第六個(gè)年頭里倒金字塔現(xiàn)象不僅沒有緩解反而呈現(xiàn)加劇的局面。

新醫(yī)改中加強(qiáng)基層醫(yī)療建設(shè)所采取的政策是收支兩條線方式，把基層醫(yī)生當(dāng)做準(zhǔn)公務(wù)員，其實(shí)對于基層醫(yī)生而言吸引力并不大；另外基藥政策也對基層用藥造成限制。而放眼世界，各國基層醫(yī)療的做法實(shí)際是多元辦醫(yī)。一組數(shù)據(jù)顯示了經(jīng)合組織34個(gè)國家中全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的收入方式，其中只有兩個(gè)國家的全科醫(yī)生是以固定工資為主，多數(shù)國家都不是以固定工資為主，即采用了民營方式，非雇員方式。

眾所周知英國的全科醫(yī)生制度執(zhí)行得很好，但鮮為人知的是，英國的全科醫(yī)生大多數(shù)是自由職業(yè)者，這和我國新醫(yī)改以來的思路是不同的。所以我們要嘗試打破傳統(tǒng)思維，探索多元辦醫(yī)的模式。

通常意義上講多元化辦醫(yī)，都是從所有制的角度出發(fā)，但筆者以上海市長寧區(qū)為例，從服務(wù)的角度來談一下怎么來做多元化的基層服務(wù)。首先提出幾個(gè)問題：多元辦醫(yī)會(huì)不會(huì)改變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)；如果市場化機(jī)制引入，會(huì)不會(huì)沖擊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性，帶來社會(huì)不公平；長寧區(qū)目前在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域當(dāng)中，怎么引入市場化服務(wù)機(jī)制；基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，一旦引入市場機(jī)制，為保證公益性，政府應(yīng)該做什么。

上海市基層醫(yī)療的五個(gè)平臺

需要介紹的是，上海市2015年1月出臺的《關(guān)于進(jìn)一步深化本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》，釋放了一個(gè)非常好的信號——把基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)打造成一個(gè)多元化平臺。（1）公共平臺，政府履行基本衛(wèi)生職責(zé)的公共平臺；（2）職業(yè)平臺，這是從生產(chǎn)方式提出的；（3）服務(wù)平臺，消費(fèi)者可以在這個(gè)平臺上享受我們的公共服務(wù)；（4）資源平臺，可以引入市場機(jī)制，引入社會(huì)資源；（5）支持平臺，把基層衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持平臺。

公共產(chǎn)品提供者生產(chǎn)，既可以是公立機(jī)構(gòu)，也可以是民營機(jī)構(gòu)。上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具有公益性，由相關(guān)制度安排所決定。所以，無論是公立還是民營，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都應(yīng)該是公益性的。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，是公共產(chǎn)品的生產(chǎn)者，而不是提供者。公共產(chǎn)品生產(chǎn)，既可以是非營利性機(jī)構(gòu)，也可以是一個(gè)營利性機(jī)構(gòu)。所以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，是根據(jù)自身的供給，既可以提供公共產(chǎn)品，也可以提供私人產(chǎn)品。

長寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐與探索

長寧衛(wèi)生服務(wù)改革跟著國家新醫(yī)改經(jīng)歷了10年，一直是試驗(yàn)田，進(jìn)行了全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式與服務(wù)模式改革。上海有近300家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由原來機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)制而來，因此也對整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生改革提供了扎實(shí)的基礎(chǔ)（當(dāng)然純政府主辦、混合所有制還是民營機(jī)構(gòu)主辦，這三種所有制的利弊還有待討論）。

界定基本服務(wù)項(xiàng)目，明確標(biāo)化工作量。首先，既然探索的是服務(wù)的產(chǎn)品（即公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品，基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生），那么就要界定什么是公共服務(wù)的邊界，要確定基本服務(wù)的項(xiàng)目。其次，長寧區(qū)建立的是一個(gè)基于基本服務(wù)項(xiàng)目的政府購買機(jī)制，也就是財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。再者，進(jìn)一步理清現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)的模式，可以看到長寧區(qū)目前是打造家庭醫(yī)生工作室，建造以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行的框架，或者是探索運(yùn)行模式之間的關(guān)系。另外，探索市場化的機(jī)制。筆者梳理了一下基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目加上基本醫(yī)療服務(wù)，有5大類，224個(gè)基本服務(wù)項(xiàng)目。把這些項(xiàng)目的核心內(nèi)容進(jìn)行了梳理，然后明確標(biāo)準(zhǔn)化工作量，為界定基本服務(wù)邊界（包括政府補(bǔ)償機(jī)制）提供一個(gè)基本的依據(jù)。

明晰社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)平臺與家庭醫(yī)生工作室的關(guān)系。平臺與工作室就像是一個(gè)機(jī)場和航空公司的關(guān)系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是一個(gè)“機(jī)場”，是個(gè)平臺，家庭醫(yī)生工作室是一家家“航空公司”。

家庭醫(yī)生工作室的建設(shè)與職能?，F(xiàn)在家庭醫(yī)生的編制是以工作室的形式，團(tuán)隊(duì)中有全科醫(yī)生也有家庭醫(yī)生助手。下一步將試點(diǎn)開放現(xiàn)在的工作室，既有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在編的醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)，也有民營團(tuán)隊(duì)加入。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)平臺的職能。長寧區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是承接4個(gè)方面的功能：核定任務(wù)，確立目標(biāo)，控制服務(wù)質(zhì)量，對家庭醫(yī)生工作室進(jìn)行管理。另外，還提供一些基本服務(wù)項(xiàng)目，比如公共衛(wèi)生領(lǐng)域監(jiān)測，以及基本醫(yī)療的支持平臺。在資源提供上，除了一些硬件以外還共享一些資源，包括跟上一級醫(yī)院共享信息資源。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)平臺與家庭醫(yī)生工作室的關(guān)系

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)引入市場化機(jī)制

診斷檢驗(yàn)領(lǐng)域外包。長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)平臺上，目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)技術(shù)支撐社會(huì)化，尤其是在診斷領(lǐng)域當(dāng)中的區(qū)域性臨床檢驗(yàn)中心。在2007年就把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)臨床檢驗(yàn)跟第三方檢驗(yàn)中心合作，進(jìn)行集體職業(yè)化的外包。另外，建立遠(yuǎn)程診斷中心，包括B超、心電圖等等。

引入醫(yī)藥分開機(jī)制。上海在基本藥物制度的推進(jìn)過程中，實(shí)行了醫(yī)藥分開。社區(qū)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站享受基本醫(yī)療，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的處方外配，跟藥房或醫(yī)藥公司合作，患者拿著醫(yī)生開的處方，直接到藥房取藥。

給全科醫(yī)生配助手。政府提供政策支持，給全科醫(yī)生配助手，減輕工作壓力。長寧區(qū)目前全科醫(yī)生缺口很大，全科醫(yī)生很辛苦，承擔(dān)工作很多，政府通過為全科醫(yī)生配備助手，將醫(yī)療行為以外的一些行政事務(wù)交給助手，減輕他們的工作負(fù)擔(dān)，提高效率。

促進(jìn)全科醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。國外的醫(yī)生收入一部分是在體制內(nèi)拿的績效工資，另外有很大一部分是拿的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的報(bào)酬。長寧也是這樣實(shí)行的，醫(yī)生既是一個(gè)機(jī)構(gòu)的人，也可以到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，拿第二份薪酬。這對全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展來說，是一個(gè)很好的舉措。

外包后勤增加醫(yī)護(hù)編制。第三個(gè)平臺運(yùn)作就是服務(wù)社會(huì)化，長寧服務(wù)中心的后勤早在2001年已經(jīng)外包給第三方的公司運(yùn)作。檢驗(yàn)、診斷、后勤等人員編制可以被節(jié)省下來留給醫(yī)生和護(hù)士，這實(shí)際也解決了長期以來困擾整個(gè)基層衛(wèi)生工作發(fā)展的公立社區(qū)機(jī)構(gòu)的編制問題。

總的來說，我們的愿景是通過家庭醫(yī)生建立，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)。但不可否認(rèn)的是，政府面臨的問題與挑戰(zhàn)也很大，它包括政府怎樣履行監(jiān)管職能，配套的法律法規(guī)如何完善，以及財(cái)政投入與補(bǔ)償機(jī)制如何建立等。

作者單位：中歐國際工商學(xué)院 上海長寧區(qū)衛(wèi)計(jì)委