顧婧

摘 要：中國農(nóng)村人口眾多，農(nóng)民最基本的醫(yī)療保障問題是我國實現(xiàn)現(xiàn)代化進程中關(guān)鍵的問題之一，農(nóng)村合作醫(yī)療制度是在為了解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題這一背景下產(chǎn)生的。農(nóng)村合作醫(yī)療制度從產(chǎn)生到發(fā)展，經(jīng)歷了大起大落的趨勢，本文在回顧了我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的變遷過程的基礎(chǔ)上，運用PEST分析方法從宏觀角度分析現(xiàn)時期新農(nóng)型農(nóng)村合作醫(yī)療制度所存在的問題，再系統(tǒng)深入總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)文獻，并探討國外醫(yī)療制度的相關(guān)經(jīng)驗，最后針對性的提出政策建議。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療制度；PEST分析；政策建議

1 引言

現(xiàn)時期，出現(xiàn)農(nóng)民衛(wèi)生費用不斷攀升，農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量低下，因病致貧、返貧現(xiàn)象的不斷增加的現(xiàn)狀，同時，國家全面倡導(dǎo)建設(shè)社會主義新農(nóng)村、和諧社會和小康社會，如何建立起一個公共服務(wù)均等化的農(nóng)村醫(yī)療合作體制，解決農(nóng)民的就醫(yī)貴、就醫(yī)難的問題已成為當(dāng)務(wù)之急。本章闡述了中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的選題背景及意義，分析了國內(nèi)外相關(guān)研究，明確了研究重點和方向，并對研究思路與方法及可能創(chuàng)新之處做了簡要的說明。

（一）選題的背景

中國是農(nóng)業(yè)大國，中國農(nóng)村現(xiàn)代化是中國現(xiàn)代化的關(guān)鍵。而作為追求中國農(nóng)村現(xiàn)代化的主體——農(nóng)民，他們的生活狀態(tài)和健康狀況是中國現(xiàn)代化進程和水平的重要標(biāo)志之一。一直以來，中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是比較滯后的，很多地區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)施條件差，公共衛(wèi)生和預(yù)防保健工作薄弱，經(jīng)濟效益較差，難以吸引高素質(zhì)的衛(wèi)生人員。目前在大部分農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術(shù)人員中，中專學(xué)歷和未接受過專業(yè)培訓(xùn)的高中及以下學(xué)歷者分別占53%和36%，在貧困地區(qū)專業(yè)人員素質(zhì)問題嚴(yán)重影響著農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力和質(zhì)量的提高，也造成一些農(nóng)民不太愿意去農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)看病。

不言自明，現(xiàn)時期中國農(nóng)民的健康需要有一個保障機制，即農(nóng)村醫(yī)療保險。在當(dāng)前市場條件下，農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一個涉及人口最多、防范程度較低、管理相對粗放、發(fā)展很不穩(wěn)定的制度，它的發(fā)展和完善尤為引人關(guān)注。

2 農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展歷程

合作醫(yī)療制度是具有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，它是在政府和集體經(jīng)濟的扶持下，農(nóng)民遵循自愿、互益和適度的原則，通過合作形式，民辦公助、互助共濟建立起來的滿足農(nóng)民基本醫(yī)療保健要求的農(nóng)村醫(yī)療保障制度。合作醫(yī)療自產(chǎn)生起，歷經(jīng)形成、輝煌、衰退、恢復(fù)及再發(fā)展幾個幾經(jīng)周折的階段，曾經(jīng)被世界衛(wèi)生組織譽為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費的典型范例”，但到2002年又淪落為衛(wèi)生系統(tǒng)“財務(wù)負擔(dān)”最不公平的國家之一（191個國家排名188位）。在此回顧農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展歷程就顯得尤為重要，有助于于我們總結(jié)過去，發(fā)現(xiàn)問題，并且進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療。農(nóng)村合作醫(yī)療一般會經(jīng)過五個時期：形成期、

高潮期、低谷期、恢復(fù)期、發(fā)展期。合作醫(yī)療制度在中國農(nóng)村經(jīng)歷幾起幾落，從總體上來說是走過了一條曲折發(fā)展的道路。從發(fā)、高潮到低谷，再到恢復(fù)再發(fā)展，合作醫(yī)療制度的建設(shè)仍然面臨來自多方面的挑戰(zhàn)，其改革還有很長的路要走。

3 基于PEST分析下的農(nóng)村合作醫(yī)療的宏觀現(xiàn)狀及存在問題

（一）PEST分析法的簡要說明

PEST分析法，就是從政治法律（PoliticalandLaw）環(huán)境因素、經(jīng)濟（Economic）環(huán)境因素、技術(shù)（Technological）環(huán)境因素和社會文化（SocialandCultural）環(huán)境因素等四個方面對影響企業(yè)的主要外部環(huán)境因素進行分析的方法。

PEST分析法后又被廣泛運用于除企業(yè)以外的其他主體的宏觀環(huán)境分析中，而本文則著力于用PEST分析方法從政策環(huán)境影響、經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r、技術(shù)改革創(chuàng)新以及社會管理與服務(wù)能力四個方面對現(xiàn)階段新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度所處宏觀環(huán)境進行分析，找出現(xiàn)階段新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度所存在的一些問題，從而在此基礎(chǔ)上尋找和探索出解決這些問題的一些建議。

（二）農(nóng)村合作醫(yī)療制度的PEST分析

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年改革到如今，不得不說它在一定程度上取得較大的進展，主要體現(xiàn)在：第一，參保覆蓋面逐漸擴大，籌資水平能力也在不斷提高。第二，醫(yī)療保險報銷比率不斷上升，保障內(nèi)容不斷增多，尤其是增加了一些重大疾病的保障。第三，新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)能力和水平進一步提高，全國已有超過90%的地區(qū)實現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)農(nóng)民看病就醫(yī)即時結(jié)算報銷。

在取得眾多進步的同時，新農(nóng)合也不可避免的存在著一些問題，本文首次把經(jīng)濟學(xué)中的PSET分析方法研究現(xiàn)階段新農(nóng)合在宏觀條件下所存在的一些問題。

1.政治法律方面

經(jīng)濟體制改革以后，農(nóng)村合作醫(yī)療政策不穩(wěn)定，國家對合作醫(yī)療采取了放任自流的態(tài)度，合作醫(yī)療從國家政策變成了地方政策，這就使得發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療失去了國家政策的“強制性”威力，主動性大大下降，沒有足夠的動力推動合作醫(yī)療的發(fā)展。

農(nóng)村醫(yī)療保險缺少立法，沒有專門的法律法規(guī)來保障農(nóng)村的合作醫(yī)療制度，因此農(nóng)村醫(yī)療遲遲不能走上正軌。沒有法律制度的保障，使得合作醫(yī)療的性質(zhì)不能準(zhǔn)確地確定下來，其在整個社會保障體系中的作用也難以準(zhǔn)確定位，缺乏持續(xù)性和穩(wěn)定性，極易產(chǎn)生混亂。

雖然中央政府也曾下發(fā)很多政策性文件為新農(nóng)合的有效開展鋪路，但是地方一些各級政府卻沒有真正的引導(dǎo)和實施，對于該制度也不是那么的重視，此外，國家對于醫(yī)療合作制度的政策性資金投入看似在逐年上升，但是力度還是不夠大，地方政府也沒有把資金向新農(nóng)合上傾斜，這對于本身困難重重的新農(nóng)合的前景更加的不樂觀。

2.經(jīng)濟發(fā)展方面

農(nóng)村合作醫(yī)療制度中資金的籌集是一重要環(huán)節(jié)，農(nóng)民以戶為單位每人每年繳納一定費用，然后中央財政、省財政、市財政以及縣（區(qū)）財政給予每人每年一定費用補助，同時，在補助方面，中央財政對西部地區(qū)補助80%，對中部地區(qū)補助60%，對東部地區(qū)按一定比例補助。近幾年，每年中央及地方財政對籌資和補助的額度都有著一定幅度的增加。

新農(nóng)合制度籌集資金方面和補償比例方面表面上看似有效地消除了區(qū)域之間的差晃，但全國各省之間的差異顯著，國家也沒有注意到東部各省之間的差異狀況，各省經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r不相同但是卻是相同的補償比例，這樣的做法略失公平。農(nóng)村人口約占全國人口7成比例的現(xiàn)狀使得國家需要對合作醫(yī)療的發(fā)展做出很多的努力，特別是在經(jīng)濟上的支持，經(jīng)濟的發(fā)展是重中之重。

而且，就我國現(xiàn)時期發(fā)展?fàn)顩r來說，不可能實現(xiàn)全民的免費醫(yī)療，所以，農(nóng)民看病的錢有一部分還是需要自己來負擔(dān)，很多農(nóng)民負擔(dān)不起的原因就在于農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟的不發(fā)達，即使中央和地方在資金上能增加補給力度，還是不能解決實際問題。

3.技術(shù)方面

醫(yī)療合作制度的順利進行，不得忽視技術(shù)這一重要的因素，國家科技正在飛速的發(fā)展，先進技術(shù)和先進設(shè)備大量投入到各個生產(chǎn)領(lǐng)域，但是在醫(yī)療這一領(lǐng)域卻沒有較大突破。特別是在農(nóng)村地區(qū)，經(jīng)濟文化落后、交通蔽塞等因素更加阻礙了其醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，大部分農(nóng)村地區(qū)沒有齊全的醫(yī)療設(shè)施，農(nóng)民生病后根本得不到基本的救助。

此外，長期以來農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療人員短缺，且整體素質(zhì)不高和幾乎得不到專業(yè)完整的培訓(xùn)等狀況，使得大多數(shù)醫(yī)生的技術(shù)不達標(biāo)，醫(yī)療服務(wù)技術(shù)低下，而且技術(shù)骨干嚴(yán)重流失，很難滿足農(nóng)民日益增長的，多層次的醫(yī)療需求。這些軟、硬件技術(shù)的嚴(yán)重缺失導(dǎo)致在農(nóng)村甚至出現(xiàn)到縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看錯病，導(dǎo)致死亡的案例發(fā)生。所以從這些來看，也在一定程度上制約了新型合作醫(yī)療制度的有效運行。

4.社會文化方面

在醫(yī)療服務(wù)方面，農(nóng)民就醫(yī)難這一問題一直存在，2008年的調(diào)查顯示，有81.7%的農(nóng)民患者將首診地點選擇在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下級別的基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。因為他們距離的綜合醫(yī)院較遠。即使到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，也需要走很遠的路，4.1%農(nóng)民走路需要30分才能到達最近的衛(wèi)生院。

醫(yī)療服務(wù)的地區(qū)差異也是一問題，我國東中西部的發(fā)展不均衡使得農(nóng)民公平健康權(quán)問題、農(nóng)村公平衛(wèi)生資源分配問題、農(nóng)民公平享受醫(yī)療保險權(quán)利和承擔(dān)相應(yīng)義務(wù)問題以及對貧困農(nóng)民的醫(yī)療救助問題等相關(guān)醫(yī)療服務(wù)不可避免的出現(xiàn)偏差，中東部及沿海發(fā)達地區(qū)農(nóng)村遠高出西部貧困地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)。

4 完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策建議

綜合本文以上研究，為了更進一步的促進我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療合作制度的健康發(fā)展，本文試擬從以下幾個角度來推廣實施。

（一）加強政策支持

國外農(nóng)村的醫(yī)療保險制度得以執(zhí)行，很重要的一點是其依賴于法律的保護，法律的制約效應(yīng)保證了國民健康保險的順利發(fā)展。我國正式由于缺乏法制的保障，才是導(dǎo)致合作醫(yī)療發(fā)展緩慢的重要原因。從我們國家層面上來說，農(nóng)村醫(yī)療保險立法必須符合經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r和農(nóng)民需要，如果不能切實減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔(dān)，以強制為原則，必然會引起農(nóng)民反感。想要讓該項制度可以一直有效、健康、持續(xù)的發(fā)展，那就應(yīng)當(dāng)不斷探索、改進和完善這一制度，最有力的保障方式就是出臺相關(guān)的法律法規(guī)，使農(nóng)村合作醫(yī)療能得到法律的保護和監(jiān)督，從而促進這一制度的規(guī)范、穩(wěn)定運行和持續(xù)發(fā)展。

同時，地方各級政府是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的執(zhí)行者，是制度的實施者和維護者，因此在推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度時，要總結(jié)過去的成功失敗的經(jīng)驗，不斷完善制度、管理模式、資金籌備方式、監(jiān)管力度、組織架構(gòu)等職能，從而也可以依據(jù)各自地區(qū)的自身條件來制定適合于自身發(fā)展地方性醫(yī)療保障政策。

（二）加大資金投入，提高農(nóng)民收入水平

為了更好的推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，中央和地方政府要對財政的資金進行有效管控，省、市、縣級財政隨著地方財政收入的增長而增加對新型農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)的投入。對西部經(jīng)濟落后地區(qū)，由上一級財政劃發(fā)專項資金進行重點補助。同時，政府還應(yīng)積極引導(dǎo)社會各界對農(nóng)村合作醫(yī)療的支持，廣泛吸納各種社會慈善捐贈，從而以進一步提高農(nóng)村的醫(yī)療保險水平。

此外，在全社會經(jīng)濟水平還高的情況下，居民收入水平與居民參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險的愿望呈正相關(guān)。由于農(nóng)民本身收入水平較低，加之保險本事價格昂貴的特點，使得農(nóng)民寧愿將僅有的收入存入銀行生息，也不愿意購買保險，獲得保障。在部門農(nóng)民看來，患病獲得補償?shù)膸茁蔬h遠低于勞動獲得的收入。所以，國家在大力發(fā)展經(jīng)濟的同時要注意切實提高居民的收入水平，能使農(nóng)民在滿足基本生活需求的前提下一定的能力來參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險。一方面要切實減輕農(nóng)民負擔(dān)，增強農(nóng)民種糧積極性，大力發(fā)展農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營和農(nóng)民合作經(jīng)濟組織，提高農(nóng)民進入市場的組織化程度，拓寬農(nóng)民增收渠道；另一方面要加快推進城市化和現(xiàn)代化進程，大力發(fā)展二、三產(chǎn)業(yè)，特別是大力發(fā)展勞動密集型產(chǎn)業(yè)，促進農(nóng)村勞動力向非農(nóng)產(chǎn)業(yè)有效轉(zhuǎn)移。

（三）加強技術(shù)支持，完善醫(yī)療隊伍建設(shè)

在技術(shù)層面上，首先要保證全面基本醫(yī)療設(shè)備的建設(shè)，逐步把高科技儀器往農(nóng)村地區(qū)投放，要更加向貧困地區(qū)傾斜，在不能同時滿足設(shè)備的地區(qū)，可以實行先進設(shè)備共享化，即把先進設(shè)備安置在較集中的農(nóng)村地區(qū)，實現(xiàn)設(shè)備共享機制。同時，加強農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)，建立終身教育制度，提高農(nóng)村衛(wèi)生人員的專業(yè)知識和技能。高等醫(yī)學(xué)院校要加強面向農(nóng)村需要的衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)，擴大定向招生試點。研究制定農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升的傾斜政策，鼓勵農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員安心工作。建立城市衛(wèi)生支援農(nóng)村的長效機制，城市醫(yī)院要選派醫(yī)務(wù)人員輪流定期到縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幫助開展醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)培訓(xùn)?？h級醫(yī)院也要建立對鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構(gòu)的定點幫扶制度。要制定政策引導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到農(nóng)村基層從事志愿服務(wù)。

（四）加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能為農(nóng)民群眾提供滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一部分原因在于農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險缺乏信任。因此，建立一個設(shè)施完善、服務(wù)水平較高的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系是十分必要的，這不僅是農(nóng)民參保新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的必要條件，也是吸引農(nóng)民參保的籌資手段，良好的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系可以促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險運行穩(wěn)定并健康發(fā)展。

國家可以適當(dāng)擴大保險形式的多樣性，在條件允許的情況下考慮商業(yè)保險的介入，引入商業(yè)保險可以提高競爭，增強保險保障范圍，擴大險種模式，在增加農(nóng)民選擇性的同時，也可以降低投保費用，有利于提高農(nóng)村醫(yī)療保險的覆蓋率。同時，建設(shè)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，由政府、集體、社會和個人結(jié)合起來，共同在縣、鄉(xiāng)村范圍內(nèi)舉辦的各種醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組成，以公有制為主導(dǎo)，形成多種所有制共同發(fā)展的社會化網(wǎng)絡(luò)。這樣，一方面可以使地方各級人民政府要加強宏觀調(diào)控，另一方面也充分考慮到了發(fā)揮市場機制的作用，進一步打破部門和所有制之間的固有界限，綜合利用了農(nóng)村衛(wèi)生資源。

此外，為確保農(nóng)村醫(yī)療保險制度的實施，對醫(yī)療保險資金籌集和支付過程實現(xiàn)有效的控制和監(jiān)督。在這種情況下，回顧中國農(nóng)村合作醫(yī)療的改革階段及成效，深入解析農(nóng)民對醫(yī)療保險的需求形勢成為必須。

5 小結(jié)

本文從中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展歷程出發(fā)，分析其各階段特點，運用PEST分析方法找出現(xiàn)時期我國農(nóng)村醫(yī)療合作制度存在的問題，并結(jié)合別國相關(guān)經(jīng)驗，適當(dāng)?shù)奶岢隽私鉀Q建議。我們知道，建立可持續(xù)發(fā)展的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是落實科學(xué)發(fā)展觀的具體體現(xiàn)，是解決新形勢下農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問題，促進整個社會和諧發(fā)展的重大舉措。新型農(nóng)村合作醫(yī)療為解決廣大農(nóng)民的醫(yī)療問題發(fā)揮了重大的作用，但是需要及時總結(jié)試點的經(jīng)驗與不足，并逐步完善制度建設(shè)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要邊實踐，邊建設(shè)，邊完善。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是過渡性制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體的社保制度更是長期性的重大工程。這樣一個長遠工程建設(shè)，需要法治監(jiān)督，需要經(jīng)濟發(fā)展，需要技術(shù)進步以及需要社會文化服務(wù)的完善，這些都應(yīng)該引起各級政府的注意。唯此，才能實現(xiàn)合作醫(yī)療的初衷，并實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展。

注釋

[1]段慶林：《中國農(nóng)村社會保障的制度變遷》，寧夏社會科學(xué)出版社，2001年，第53頁。

[2]楊紅燕：《中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展研究》，中國社會科學(xué)出版社，2009年，第88頁。

[3]引自：http：//baike.so.com/doc/5398417.html

[4]谷義：《我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的政府行為研究》，中國經(jīng)濟出版社，2009年，第90頁。

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[6]吳國文：《新時期農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機制的思考》中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2001年，第109頁。

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