李松哲* 崔正默（延邊第二人民醫(yī)院，吉林 延吉 133000）

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體位復(fù)位結(jié)合椎體強(qiáng)化術(shù)后椎體高度恢復(fù)的研究

李松哲* 崔正默
（延邊第二人民醫(yī)院，吉林 延吉 133000）

【摘要】目的 觀察體位復(fù)位輔助下椎體強(qiáng)化術(shù)（PVP及PKP）后椎體高度恢復(fù)的變化。方法 ①本組病例共120例，其中T1121例、T1248例、L136例、L212例、L33例，其中PKP 38例、PVP 82例。②患者取俯臥位，基礎(chǔ)麻醉生效后通過(guò)調(diào)節(jié)手術(shù)床骨折部位過(guò)伸結(jié)合適度的手法按壓，達(dá)到滿意的閉合復(fù)位后行椎體強(qiáng)化術(shù)。記錄分析視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）及傷椎高度變化。結(jié)果 術(shù)后傷椎處疼痛均明顯減輕，椎體前緣高度和中間高度有顯著恢復(fù)，后凸畸形角得到明顯矯正。結(jié)論 體位復(fù)位輔助下行椎體強(qiáng)化術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，能迅速緩解疼痛，有效恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形。

【關(guān)鍵詞】椎體壓縮性骨折；骨質(zhì)疏松；椎體成形術(shù)；椎體后凸成形術(shù)

近年來(lái)，椎體強(qiáng)化術(shù)（PVP、PKP）在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)得到了廣泛開(kāi)展，逐漸成為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（簡(jiǎn)稱OVCF）、椎體血管瘤、脊柱轉(zhuǎn)移瘤及脊柱骨髓瘤等疾患的重要治療方法。此項(xiàng)技術(shù)的核心在于向病/傷椎體內(nèi)注入骨水泥，從而達(dá)到穩(wěn)定椎體和止痛的作用。既往大量的臨床研究結(jié)果表明，椎體強(qiáng)化術(shù)用于治療OVCF具有手術(shù)創(chuàng)傷小、止痛效果好、安全性高、能有效預(yù)防后凸畸形等優(yōu)點(diǎn)，給OVCF的治療帶來(lái)了里程碑式的變化，甚至成為不宜長(zhǎng)期臥床患者的首選方案。我院自2012年2月至2014年12月，通過(guò)體位復(fù)位結(jié)合椎體強(qiáng)化術(shù)治療120例新鮮椎體壓縮性骨折老年患者，其中T1121例、T1248例、L136例、L212例、L33例，其中PKP38例、PVP82例，療效顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組病例共120例，其中T1121例、T1248例、L136例、L212例、L33例，其中PKP 38例、PVP 82例。其中男12例、女108例；年齡58～82歲，平均年齡為68歲；T1121例、T1248例、L136例、L212例、L33例，均為3周以內(nèi)的新鮮骨折。術(shù)前給予傷椎X線CT、MRI檢查找出責(zé)任椎，測(cè)量傷椎高度及后凸角；觀察椎體后緣有無(wú)骨折等。

1.2 手術(shù)方法：患者均俯臥于手術(shù)床上，給予基礎(chǔ)麻醉后以傷椎為中心調(diào)解手術(shù)床使傷椎過(guò)伸，用適當(dāng)?shù)耐饬κ址ㄝo助復(fù)位。C型臂透視復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)皮膚做約5 mm切口。82例行PVP者，在透視監(jiān)視下骨鉆孔針經(jīng)椎弓根穿刺進(jìn)入至椎體后1/3處，抽出針芯，插入智能導(dǎo)入管至椎體前中1/3處，C型臂全程監(jiān)控下拉絲期后期加壓注入骨水泥。38例行PKP者，穿刺針插入椎體后緣約2～3 mm，取出針芯，插入導(dǎo)針至椎體前2/3處，再插入球囊，高壓注入對(duì)比劑，通過(guò)球囊擴(kuò)張進(jìn)一步復(fù)位壓縮椎體，拔出球囊，通過(guò)套管拉絲期注入骨水泥。所有病例均行雙側(cè)椎弓根穿刺注入骨水泥，待骨水泥開(kāi)始硬化后旋轉(zhuǎn)工作套管退出。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后平臥至少2 h，密切觀察生命體征及肢體感覺(jué)及活動(dòng)情況。術(shù)后次日在支具保護(hù)下下床活動(dòng)。囑患者長(zhǎng)期口服福善美及鈣爾奇，逐漸進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法：①參照Lee等方法［1］，測(cè)定椎體高度壓縮率和恢復(fù)率。②測(cè)量椎體后凸角度。正常椎體上、下終板在側(cè)位X線上應(yīng)顯示平行。椎體后凸角度為側(cè)位X線片上傷椎上、下終板垂線的交角。③評(píng)估疼痛。采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），記錄術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分。④應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各組手術(shù)前后指標(biāo)采用配對(duì)t檢驗(yàn)評(píng)估術(shù)前后VAS評(píng)分、椎體前緣、中央椎體高度和椎體后凸角度改變情況，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

隨訪時(shí)間為4～26個(gè)月，平均13個(gè)月。失血量平均8.5 mL/例，PVP手術(shù)時(shí)間20～45 min/椎，平均28.5 min/椎，PKP手術(shù)時(shí)間30～75 min/椎，平均45.5 min/椎，注射骨水泥量2.0～6.0 mL/椎，平均4.5 mL/椎。所有患者無(wú)術(shù)中死亡、未出現(xiàn)肺栓塞。PVP15個(gè)椎體出現(xiàn)骨水泥外漏，但無(wú)神經(jīng)癥狀；PKP未出現(xiàn)骨水泥外漏。術(shù)后所有患者胸背部疼痛有不同程度的緩解。術(shù)后VAS評(píng)分都有明顯下降，與術(shù)前相比有顯著性差異（表1，P＜0.05），兩組患者VAS降低值行方差分析沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組椎體高度、cobb角與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1，P＜0.05）。兩組數(shù)據(jù)，PVP組與PKP組矯形效果有顯著性差異（P＜0.05）。獲得隨訪患者中未發(fā)現(xiàn)疼痛加重劑臨近椎體骨折。

表1 椎體強(qiáng)化術(shù)（PVP與PKP）手術(shù)前后VAS評(píng)分及畸形矯正情況對(duì)比

3 討 論

3.1 體位復(fù)位結(jié)合椎體強(qiáng)化術(shù)的優(yōu)勢(shì)：椎體強(qiáng)化術(shù)（PVP/PKP）作為OVCF的微創(chuàng)治療方法，在國(guó)內(nèi)外發(fā)展迅速，并且其良好的療效被廣大的業(yè)內(nèi)人士所認(rèn)可，PVP最早被法國(guó)的Galibert醫(yī)師應(yīng)用于臨床，治療頸椎血管瘤，并逐漸應(yīng)用到創(chuàng)傷性椎體壓縮性骨折。

目前對(duì)于無(wú)神經(jīng)癥狀，輕中度畸形的椎體骨折的治療仍存在爭(zhēng)議。手術(shù)或非手術(shù)治療均有良好療效的文獻(xiàn)報(bào)道。但是常規(guī)手術(shù)治療創(chuàng)傷大、術(shù)后感染、醫(yī)院性神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失效及麻醉并發(fā)癥等一系列手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)高等缺點(diǎn)。而保守治療雖然可以通過(guò)體位復(fù)位恢復(fù)部分椎體高度，但椎體內(nèi)被擠壓破壞的骨小梁并未完全復(fù)位，傷椎內(nèi)存在較大的空隙，即“蛋殼樣椎體”，由于沒(méi)有爬行替代支架，骨不能長(zhǎng)入直接愈合，尤其是爆裂性骨折，髓核和破壞的終板擠入椎體內(nèi)，影響骨愈合，使椎體不具有負(fù)重能力，易發(fā)生后期椎體高度丟失，局部后凸畸形及慢性腰背痛等后遺癥。

我們采用體位復(fù)位結(jié)合PVP/PKP治療OVCF。首先，體位復(fù)位可以使脊椎前柱牽伸，前縱韌帶牽張，即類似韌帶整復(fù)作用復(fù)位。其次，通過(guò)工作通道椎體內(nèi)注入骨水泥（PMMA）強(qiáng)化椎體、穩(wěn)定骨折，防止椎體進(jìn)一步壓縮，同時(shí)緩解疼痛。

3.2 體位復(fù)位結(jié)合椎體強(qiáng)化術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：我們認(rèn)為采用體位復(fù)位結(jié)合椎體強(qiáng)化術(shù)治療OVCF患者的選擇應(yīng)從患者的神經(jīng)癥狀、脊柱穩(wěn)定情況、畸形程度來(lái)選擇。神經(jīng)功能完好、后凸畸形＜30o、椎體壓縮＜50%，脊柱穩(wěn)定的單節(jié)段新鮮胸腰椎骨折是該手術(shù)適應(yīng)證。本組全部病例為屈曲暴力所致壓縮性骨折，根據(jù)Denis分型［2］，本組病例大部分為B型骨折，少部分為A型及C型骨折，無(wú)爆裂性骨折。

3.3 椎體高度恢復(fù)的觀察：PVP由于創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、療效顯著，已成為OVCF的重要治療手段，但能否恢復(fù)椎體高度方面仍有爭(zhēng)議，尤其是主張做PKP者認(rèn)為PVP術(shù)不能恢復(fù)壓縮椎體的高度。2003年Hiwatashi等報(bào)道37例共85節(jié)椎體，PVP術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)椎體高度多數(shù)有明顯提高。本研究證實(shí)，86例患者通過(guò)體位復(fù)位結(jié)合PVP術(shù)后椎體高度明顯恢復(fù)；體位復(fù)位結(jié)合 PKP術(shù)較前者椎體高度恢復(fù)更明顯，但二者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；并發(fā)現(xiàn)椎體壓縮程度越明顯，術(shù)后椎體高度恢復(fù)率越高，后凸畸形矯正更明顯。我們認(rèn)為體位復(fù)位結(jié)合椎體強(qiáng)化術(shù)治療OVCF簡(jiǎn)單易行，可效提高椎體高度恢復(fù)率，恢復(fù)脊柱正常力線，提高止痛效果，安全可行，實(shí)用性強(qiáng)。

參考文獻(xiàn)

［1］ Lee ST，Chen JF.Closed reduction vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures： technical note［J］. Jneurosurg，2004，100（4 Suppl Spine）：392-396.

［2］ Denis F.The three column spine dan its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries［J］.Spine，1983，8 （8）：817-831.

中圖分類號(hào)：R687.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）16-0181-02

*通訊作者