許福彬 遲德財 姜維良哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科，哈爾濱 150086

“煙囪”支架技術(shù)在胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中保護(hù)左側(cè)鎖骨下動脈的應(yīng)用

許福彬 遲德財 姜維良*
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科，哈爾濱 150086

目的 評估左側(cè)鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）“煙囪”支架（chimney stent implantation，CSI）在胸主動脈夾層修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair ，TEVAR）中短期和中期結(jié)果，并且對這項技術(shù)進(jìn)行評價。方法 2013年6月到2015年10月行TEVAR手術(shù)并且進(jìn)行LSACSI的患者49例，其中男性43例，女性6例。年齡為40～83歲，平均年齡為（57.4±13.3）歲。Standford B型主動脈夾層患者27例（n=27），穿透主動脈潰瘍患者15例（n=15），主動脈弓動脈瘤患者3例（n=3），主動脈弓假性動脈瘤患者4例（n=4）。擇期手術(shù)患者占79.6%，急診手術(shù)患者占20.4%。分別于術(shù)后1個月、6個月和1年進(jìn)行隨訪。結(jié)果 手術(shù)成功率為100%（49/49），共使用了55個胸主動脈支架。51個CSI，包括49個裸支架和3個覆膜支架。術(shù)中內(nèi)漏概率為18.4%（9/49）；9例患者發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏。術(shù)中內(nèi)漏率與病變位于主動脈弓大彎或者小彎側(cè)，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（4% vs 9%，P=0.121）。發(fā)生CSI狹窄3例，在第1個支架中放置第2個支架。圍手術(shù)期左側(cè)上肢缺血等并發(fā)癥的發(fā)生率為零。隨訪時間為12個月。隨訪期間死亡率為6.1%（3/49）。隨訪期間并發(fā)癥為CSI狹窄2例（4.1%），無新發(fā)內(nèi)漏產(chǎn)生，夾層逆剝累及升主動脈1例。結(jié)論 短期和中期結(jié)果表明，在胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)過程中，對靠近LSA的胸主動脈病變應(yīng)用“煙囪”技術(shù)，對保護(hù)LSA的開放可行。然而，由于出現(xiàn)內(nèi)漏的可能性非常高，不主張對主動脈弓大彎側(cè)病變在胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)中行LSA CSI植入技術(shù)。對首選覆膜支架還是裸支架，首選自膨式支架還是球擴(kuò)型支架，尚未得出結(jié)論。

血管內(nèi)；主動脈弓；左側(cè)鎖骨下動脈；“煙囪”技術(shù)

胸主動脈夾層的治療一直是血管外科的難題。這種疾病在西方國家年發(fā)病率為10～20/百萬［1］，近年存在上升趨向。以往首選的治療方式主要是人工血管置換，但是因為開胸、主動脈阻斷、深低溫和心臟停跳等巨大創(chuàng)傷，其病死率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率極高。Dake等［2，3］報道采用腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)治療主動脈夾層的結(jié)果讓人滿意。之后，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在胸主動脈疾病的治療中應(yīng)用不斷增加。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，病死率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率都明顯減少。近端錨定區(qū)不影響胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的治療效果，而是限制其應(yīng)用的主要因素之一。以往部分文獻(xiàn)報道，對右側(cè)椎動脈為優(yōu)勢動脈的病例，可以直接覆蓋LSA開口，以達(dá)到延長近端錨定區(qū)的目的。但是，仍然有部分患者有顱內(nèi)缺血的癥狀發(fā)生。對左側(cè)椎動脈為優(yōu)勢動脈的患者，這種方法受限。對原有影響腦供血疾病的患者，直接覆蓋LSA開口，風(fēng)險更高。針對這種情況，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科中心在本組患者中在主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕主動脈病變的同時，采用LSA支架植入術(shù)，術(shù)后效果令人滿意。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2013年6月到2015年10月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科行胸主動脈修復(fù)術(shù)術(shù)并且進(jìn)行LSA CSI植入術(shù)的患者49例，其中男性43例，女性6例。年齡為40～83歲，平均年齡為（57.4±13.3）年。Standford B型主動脈夾層患者27例（n=27），穿透性主動脈潰瘍患者15例（n=15），主動脈弓動脈瘤患者3例（n=3）和主動脈弓假性動脈瘤患者4例（n=4）。擇期手術(shù)患者占79.1%，急診手術(shù)患者占21.9%。在術(shù)后1個月、6個月和1年進(jìn)行隨訪。在這些患者中伴高血壓44例，冠心病12例，糖尿病5例和腦血管疾病5例。在表1中列出這些患者的特點。

表1 49例患者的特征

1.2 概念定義

術(shù)中應(yīng)用CSI技術(shù)成功的定義是：主動脈支架和LSA CSI均放置到預(yù)先指定位置，并且成功打開。內(nèi)漏包括Ⅰ～Ⅳ型內(nèi)漏。顱內(nèi)缺血包括同側(cè)和對側(cè)腦梗死。脊髓缺血包括肢體感覺和（或）運動障礙、面部感覺異常和運動障礙。左側(cè)上肢缺血包括左側(cè)上肢缺血性壞疽、靜息痛、勞力性疼痛和上舉無力、蒼白、麻木，不包括無癥狀低血壓者。死亡指全因死亡。本文中近端錨定區(qū)指Standford B型主動脈夾層的原發(fā)破口近端與LSA開口之間距離，Dake和Criado等［3，4］都認(rèn)為此段距離≥20 mm比較理想。

1.3 操作方法

胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)和LSA CSI植入術(shù)：所有患者均全麻。常規(guī)穿刺左側(cè)橈動脈或者肱動脈，置入6 F導(dǎo)管鞘，以6 F金標(biāo)豬尾導(dǎo)管和超滑泥鰍導(dǎo)絲自橈動脈鞘置入，引入升主動脈。造影進(jìn)一步明確主動脈弓的形態(tài)和各分支情況，評價主動脈弓分支動脈和雙側(cè)椎動脈的血供情況，與術(shù)前CTA相互補(bǔ)充。測量LSA開口主動脈管腔的直徑，病變距LSA的距離，然后將CSI通過動脈鞘沿導(dǎo)絲送入，放置在LSA開口處。在主動脈支架釋放后，將CSI平行于主動脈支架，快速釋放，保證CSI超出主動脈支架覆膜區(qū)1 cm。完成后經(jīng)主動脈造影導(dǎo)管于升主動脈血管造影評估手術(shù)效果（圖1）。LSA CSI技術(shù)成功的定義為，術(shù)中主動脈造影證明近端破口被完全隔絕并且左側(cè)鎖骨下CSI形態(tài)良好，LSA血流通暢，沒有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如內(nèi)漏、中風(fēng)或者死亡。在造影結(jié)束后退出所有導(dǎo)絲導(dǎo)管，縫合股動脈切口或者穿刺點，橈動脈或者肱動脈穿刺點壓迫止血。手術(shù)特征見表2。研究前期更傾向于選擇自膨式裸支架作為CSI。然而，它存在支撐性比較差，術(shù)中釋放困難，與主體支架重疊部分術(shù)后容易出現(xiàn)再狹窄等弊端。相反，覆膜支架具有良好的遠(yuǎn)期通暢率，并且輸送系統(tǒng)也接近于裸支架，完全可以經(jīng)皮穿刺完成。因此，在本研究后期階段，所有病例均在LSA放置viabahin覆膜支架。

隨訪采用主動脈CT造影（CTA），分別在術(shù)后1個月、6個月和12個月。隨訪CTA可以在任何醫(yī)院進(jìn)行，但是均送至哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科進(jìn)行閱片。

圖1 LSACSI在TEVAR中用于主動脈假性動脈瘤的急診治療

表2 胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的特點

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中連續(xù)變量資料采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，內(nèi)漏率采用2×2卡方檢驗。P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)成功率為100%（49/49），共使用55個胸主動脈支架。51個CSI，包括49個裸支架和3個覆膜支架。術(shù)中內(nèi)漏概率為18.4%（9/49）；9例患者均發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏。術(shù)中內(nèi)漏率和主動脈弓大彎與小彎曲率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（35% vs 4%，P=0.018）。發(fā)生CSI狹窄3例，并且在第1個支架中放置第2個支架。圍手術(shù)期左側(cè)上肢缺血等并發(fā)癥的發(fā)生率為零。隨訪時間為12個月。隨訪期間死亡率為6.1%（3/49）。隨訪期間并發(fā)癥為CSI狹窄（n=2，4.1%），無新發(fā)內(nèi)漏產(chǎn)生。在49例受試者中，46例（93.9%）患者成功跟進(jìn)，平均時間為11.5個月。在隨訪期間，3例患者死亡，其中2例死于心腦血管疾??；1例死于夾層逆剝累及升主動脈，患者于隨訪期第4個月內(nèi)再次出現(xiàn)胸痛癥狀，隨后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT造影檢查，證實為夾層逆剝至升主動脈，在患者家屬放棄治療后患者死亡。2例患者出現(xiàn)CSI輕度狹窄，考慮植入CSI為裸支架，支架內(nèi)狹窄為血管內(nèi)皮再生爬行導(dǎo)致，均不需要處理。其他患者LSA顯影均良好（圖2）。在術(shù)中發(fā)生內(nèi)漏9例，其中8例在1個月隨訪時內(nèi)漏消失，1例在6個月隨訪時消失。2例因為患者個人因素，沒有隨訪結(jié)果。所有參與隨訪的患者，在隨訪期間無內(nèi)漏發(fā)生。

圖2 B型胸主動脈夾層TEVAR術(shù)中放置LSA CSI

3 討論

3.1 CSI技術(shù)的由來

2002年，Criado等［5］在重建主動脈分支血管中應(yīng)用支架植入技術(shù)。2003年，Greenberg等［6］在腹主動脈瘤的腔內(nèi)治療中應(yīng)用相同方法以保證足夠的近端錨定區(qū)。在平行于主動脈支架的位置，植入另一個腎動脈支架，維持腎動脈的血流量。2007年，Criado［7］系統(tǒng)介紹了這項技術(shù)在主動脈血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用要點。提及在分支血管中支架與主動脈支架近端的平行關(guān)系，在分支血管中支架被定義為CSI，這項技術(shù)被命名為“煙囪”技術(shù)［8］。本研究是本中心目前為止所有CSI技術(shù)在胸主動脈修復(fù)術(shù)中應(yīng)用短期和中期結(jié)果。評估了在胸主動脈修復(fù)術(shù)中LSA CSI植入術(shù)的可用數(shù)據(jù)，總結(jié)經(jīng)驗。

3.2 CSI的意義

LSA為左側(cè)上肢、脊髓和大腦提供了廣泛的血液循環(huán)。因此，為了生理需求，不能故意遮擋這根血管。然而，在應(yīng)用覆膜支架修復(fù)胸主動脈病變時，有時需要覆蓋LSA開口以保證有一個良好的近端錨定區(qū)。為了保證LSA充足的血供，嘗試了手術(shù)轉(zhuǎn)流和腔內(nèi)修復(fù)2種方法。血管轉(zhuǎn)流術(shù)在重建LSA血供時效果良好，但是其相關(guān)并發(fā)癥多，因此不建議用于高危患者（例如存在合并癥、高齡和心臟功能比較差者）。開窗覆膜支架和分支支架的應(yīng)用，同樣可以重建LSA血供。然而，這些支架必須基于患者個體的病理特點而特殊定制，因此十分耗時，限制了在急診手術(shù)中的應(yīng)用。而“煙囪”技術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，不僅可以應(yīng)用于急診手術(shù)，同樣可以應(yīng)用于常規(guī)的胸主動脈修復(fù)術(shù)。

脊髓缺血是胸主動脈修復(fù)術(shù)后一個嚴(yán)重的并發(fā)癥［9］。根據(jù)以往報告，在胸主動脈修復(fù)術(shù)后脊髓缺血的風(fēng)險因素包括主動脈覆蓋的長度、腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)、低血壓、髂動脈損傷、腎衰竭和LSA被遮蓋［10］。對主動脈支架比較長并且需要LSA受累的患者，重建LSA以維持脊髓供血十分必要。在本組研究中，沒有因為脊髓缺血而發(fā)生截癱病例。所以，建議有上述脊髓缺血高危因素的患者，在胸主動脈修復(fù)術(shù)中應(yīng)該行LSA CSI植入技術(shù)。

中風(fēng)是胸主動脈修復(fù)術(shù)中遮擋LSA后另一個嚴(yán)重并發(fā)癥［11］。對左側(cè)椎動脈非優(yōu)勢型患者，直接遮蔽LSA，不一定會立即出現(xiàn)致命性腦血管缺血并發(fā)癥，但是可能會因為willis環(huán)代償不足而引起腦部缺血癥狀；而左側(cè)椎動脈為優(yōu)勢動脈或者右側(cè)椎動脈重度狹窄甚至閉塞的患者，直接封堵LSA導(dǎo)致左側(cè)椎動脈急性閉塞，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的腦缺血并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者癱瘓、死亡。本組患者均未出現(xiàn)腦血管缺血癥狀，同樣證明了在胸主動脈修復(fù)術(shù)中LSA CSI技術(shù)的可行性。

3.3 LSA“煙囪”技術(shù)在胸主動脈修復(fù)術(shù)中的相關(guān)問題

3.3.1 LSA“煙囪”技術(shù)的應(yīng)用指征

在胸主動脈修復(fù)術(shù)中應(yīng)用LSA“煙囪”技術(shù)的指征是所有在覆膜支架植入過程中需要覆蓋LSA開口的病例都可以應(yīng)用。對主動脈夾層病例，LSA需要保護(hù)的指征由夾層近端第1破口的位置與LSA之間的距離決定；對動脈瘤或者假性動脈瘤病例，由瘤體的位置、大小、瘤頸與LSA之間距離決定；對穿透性潰瘍病例，由潰瘍與LSA之間距離決定。當(dāng)破口、動脈瘤和潰瘍的近端錨定區(qū)＜15 mm時，為延長錨定區(qū)，需要封堵LSA。同樣，當(dāng)動脈瘤位于主動脈弓大彎側(cè)或者體積很大時，主動脈夾層的破口位于主動脈弓小彎側(cè)時，即使近端錨定區(qū)＞15 mm，有時也需要封堵LSA以延長錨定區(qū)，防止支架回縮至動脈瘤或者Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生。對優(yōu)勢左側(cè)椎動脈和右側(cè)椎動脈嚴(yán)重狹窄、閉塞或者先天發(fā)育不良的患者［12］，左側(cè)上肢有透析通路和行帶蒂左側(cè)內(nèi)乳移植術(shù)患者［13］，LSA重建和“煙囪”支架CSI的應(yīng)用是必要的。LSA“煙囪”技術(shù)作為一項單純的腔內(nèi)治療方法，患者不需要行旁路手術(shù)即能保證LSA血供，避免了外科手術(shù)的創(chuàng)傷和并發(fā)癥的出現(xiàn)，在主動脈覆膜支架對病變行腔內(nèi)隔絕的同時即可以完成，具有手術(shù)時間短、操作簡便、不增加造影劑用量和患者術(shù)后恢復(fù)快等特點，在處理覆膜支架近端錨定區(qū)不足又同時需要保證LSA血供時具有優(yōu)勢。3.3.2 LSA“煙囪”技術(shù)的局限性

當(dāng)LSA迂曲嚴(yán)重時，植入CSI很困難。另外，如果術(shù)前或者術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)LSA CSI錨定區(qū)內(nèi)有明顯的動脈硬化斑塊時，同樣不適合在1期進(jìn)行CSI植入術(shù)，因為這樣極易引起動脈硬化斑塊脫落，導(dǎo)致腦血管栓塞。同時，一開始人們認(rèn)為CSI技術(shù)通過延長近端錨定區(qū)可以解決內(nèi)漏問題。然而，根據(jù)報道，放置CSI有可能導(dǎo)致主動脈支架移位甚至導(dǎo)致內(nèi)漏［14］。在本組研究中，9例患者同樣出現(xiàn)了在放置LSA CSI后立刻造影，存在不明顯的Ⅰ型內(nèi)漏的情況，但是在15 min后再次造影內(nèi)漏均消失，術(shù)后1～6個月CTA中同樣未發(fā)現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏。在9例患者中，破口位于小彎側(cè)的患者8例，只有1例破口位于大彎側(cè)，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)檢驗，術(shù)中內(nèi)漏率和病變位于主動脈弓大彎或者小彎側(cè)比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（8% vs 9%，P=0.121）。但是，在主動脈夾層破口或者假腔位于主動脈弓大彎側(cè)，或者病變?yōu)橐凰笮握嫘詣用}瘤時，不推薦應(yīng)用CSI技術(shù)［15，16］。在這樣的病例中，如果應(yīng)用CSI技術(shù)，內(nèi)漏的出現(xiàn)非常難以避免。對在腹主動脈修復(fù)術(shù)中出現(xiàn)的Ⅰ型內(nèi)漏，可以應(yīng)用對吻球囊技術(shù)同時對主動脈支架和CSI進(jìn)行后擴(kuò)張，改善甚至消除內(nèi)漏［17］。但是在胸主動脈修復(fù)術(shù)中這項技術(shù)的安全性還有待于進(jìn)一步研究。同樣，LSA CSI和主動脈覆膜支架的植入對血流動力學(xué)的改變，也會引起血管滲血等情況發(fā)生。而且遠(yuǎn)期影響，例如頸動脈和椎動脈的血流動力學(xué)變化等情況，目前尚在探討中。

據(jù)報道，在胸主動脈修復(fù)術(shù)后夾層逆行撕裂導(dǎo)致Standford A型主動脈夾層，是一個罕見但是致命的并發(fā)癥，發(fā)生率為2.5%［18］，本組患者術(shù)中均未出現(xiàn)這種情況，但是在隨訪中有1例患者死于夾層逆剝累及升主動脈。患者于隨訪第4個月內(nèi)再次出現(xiàn)胸痛癥狀，隨后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT造影檢查，證實為夾層逆剝至升主動脈，在患者家屬放棄治療后患者死亡?？紤]為血壓控制不佳導(dǎo)致。

3.4 LSA CSI的選擇

CSI技術(shù)的成功關(guān)鍵是支架的選擇。主動脈支架的徑向支撐力和CSI的遠(yuǎn)期通暢率息息相關(guān)。沒有覆膜的金屬裸支架更有利于CSI釋放?？紤]遠(yuǎn)期通暢率，不建議主動脈支架超過LSA開口過遠(yuǎn)。LSA“煙囪”技術(shù)對主動脈支架釋放后近端錨定區(qū)位于LSA開口處的病例更加合適［19］。否則，也建議應(yīng)用CSI技術(shù)以外技術(shù)。在本組研究中，隨訪期間共出現(xiàn)5例CSI輕度狹窄，但是均未累及CSI和主動脈支架的重疊部分，考慮是血管內(nèi)皮細(xì)胞再生爬行所致。但是，CSI通暢率應(yīng)該隨著主動脈支架的近端超過LSA開口距離的增加而減少。在“煙囪”技術(shù)中，覆膜支架和裸支架都可以作為選擇，然而現(xiàn)階段對哪種更加合適，尚未達(dá)成共識。覆膜支架有利于血流通道的重建，減少CSI周圍發(fā)生內(nèi)漏的風(fēng)險［19，20］。然而，在主動脈支架和CSI之間仍然存在縫隙，內(nèi)漏發(fā)生的風(fēng)險仍然存在。另外一方面，裸支架因為輸送系統(tǒng)更細(xì)，在外周血管中作為CSI也具有良好的遠(yuǎn)期通暢率。Zhu等［19］比較了2種類型支架應(yīng)用于主動脈夾層的治療效果，結(jié)果顯示，術(shù)后即刻發(fā)生近端Ⅰ型內(nèi)漏的概率，裸支架似乎相對更高。

3.5 LSA CSI的入路與釋放

選擇釋放CSI的方法同樣非常重要。覆膜支架因為輸送系統(tǒng)比較大，必須通過左側(cè)肱動脈植入，而裸支架可以通過橈動脈穿刺進(jìn)行植入。最好先將CSI置入LSA開口處，待主動脈支架釋放完畢后，再釋放LSA CSI。CSI近心端應(yīng)該適當(dāng)超出主動脈支架近心端（1 cm左右為宜），過短容易導(dǎo)致開口被主動脈支架遮擋，過長容易導(dǎo)致血栓形成。同樣，CSI在LSA中也應(yīng)該有一個合適的錨定區(qū)。

本組研究主要的局限性在于沒有進(jìn)行脊髓缺血患者的統(tǒng)計和旁路（雜交）手術(shù)患者的對比。在胸主動脈修復(fù)術(shù)中LSA CSI技術(shù)的初步結(jié)果令人滿意，但是仍然有必要對這項技術(shù)在LSA相關(guān)主動脈疾病治療中是否能夠改善遠(yuǎn)期效果，進(jìn)行評估。

4 結(jié)論

短期和中期研究結(jié)果顯示，在LSA相關(guān)胸主動脈疾病，特別是病變位于主動脈弓小彎側(cè)的治療中，CSI對LSA通暢率的保護(hù)有效可行。但是應(yīng)該在術(shù)前和術(shù)中仔細(xì)評估所選CSI的直徑和釋放點，避免Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生。同樣，對首選覆膜支架還是裸支架，首選自膨式支架還是球擴(kuò)型支架，尚需要根據(jù)遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，進(jìn)一步研究總結(jié)。

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Application of chimney technique for preserving the left subclavian artery in thoracic endovascular aortic repair

XU Fu-bin CHI De-cai JIANG Wei-liang*
Department of Vascular Surgery， the 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Harbin 150086， China

Objective To evaluate short- and mid-term results of the left subclavian artery （LSA） chimney stentimplantation （CSI） during thoracic endovascular aortic repair （TEVAR）， and to summarize the experience of this technique. Methods From June 2013 to October 2015， 49 patients ［43 men； mean age of （57.4±13.3） years， range from 40 to 83 years］who underwent TEVAR and LSACSI were enrolled. The patients suffered from Stanford type B aortic dissection in 27 cases （n-27）， 15 cases of penetrating aortic ulcer （n-15）， 3 cases of aortic arch aneurysm （n-3），and 4 cases of pseudoaneurysm of the aortic arch （n-4）. Elective settings were performed in 79.6% and emergent in 20.4% of all patients. Follow-up was performed at postoperative 1 month， 6 months and 1 year. Results The technical success rate was 100% （49/49）， and 55 thoracic aortic stents were used. 51 chimney stents， including 49 uncovered and 3 covered stents， were implanted in 49 LSAs. The rate of overall immediate endoleak was 18.4% （9/49）； type I endoleak was observed in 9 patients. The difference in the rate of immediate endoleak related to the anatomy between the outer and the inner curvature was no statistically significant （4% vs 9%， P-0.121）. Chimney stent compression was observed in 3 patients and another stent was deployed inside the first one. Perioperative complications as left upper limb ischaemia and so on were zero （0%）. The follow-up time was 12 months. The mortality rate during follow-up was 6.1% （3/49）. Complications during follow-up included endoleak （n-0）， retrograde type A aortic dissection （n-1）， stenosis （n-2， 4.1%） of the chimney stent. Conclusion The short- and mid-term results showe that it is feasible to preserve the patency of LSA in TEVAR with the chimney technique for thoracic aortic pathologies close to LSA. However， TEVAR combined with LSACSI is not advocated for lesions located at the outer curve of the aortic arch due to a high possibility of endoleak. The conclusion can not be gotten on which kind of chimney stent should be the first choice between covered and bare ones， and also between self-expandable and balloon-expandable ones.

endovascular； aortic arch； left subclavian artery； chimney technique

R543.1

A

2096-0646.2016.02.03.05

姜維良，E-mail：wljiang6666@sohu.com