何萬兵，李代春

(1.成都市金建人民醫(yī)院泌尿外科,四川 成都 610000；2.成都市第一人民醫(yī)院泌尿外科,四川 成都 610000)

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開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療腎盂輸尿管交界部梗阻的療效比較①

何萬兵1，李代春2

(1.成都市金建人民醫(yī)院泌尿外科,四川 成都 610000；2.成都市第一人民醫(yī)院泌尿外科,四川 成都 610000)

摘要：目的：探討腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)在腎盂尿管交界部梗阻治療方法的臨床效果差異。方法：隨機(jī)選取本院2013-09～2015-06收治的腎盂尿管交界部梗阻患者68例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為開放手術(shù)組和腹腔鏡組，其中腹腔鏡組患者采用后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)進(jìn)行治療，開放手術(shù)組患者則行開放離斷式腎盂成形術(shù)，所有患者均簽署知情同意書，對(duì)其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況、住院時(shí)間等手術(shù)資料進(jìn)行觀察分析。結(jié)果：腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯優(yōu)于開放手術(shù)組患者，差異具有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：采用后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管交界部梗阻，能夠有效促進(jìn)患者病情的緩解，且手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，可作為開放式腎盂成形術(shù)的可靠替代治療方案。

關(guān)鍵詞：腎盂輸尿管交界部梗阻；后腹腔鏡；離斷式腎盂成形術(shù)

開放離斷式腎盂成形術(shù)是一種傳統(tǒng)腎盂輸尿管交界部梗阻治療方法，其臨床治療效果較為肯定，但是無法避免手術(shù)給患者帶來較大創(chuàng)傷[1]。隨著近年來腹腔鏡技術(shù)在臨床的進(jìn)一步發(fā)展，后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)逐漸被應(yīng)用于腎盂輸尿管交界部梗阻患者的治療中，并逐漸出現(xiàn)取代開放手術(shù)的趨勢。本次研究為探討兩種手術(shù)方法在腎盂輸尿管交界部梗阻治療方面的臨床效果，隨機(jī)選取本院近年來收治的此類患者68例，并分別對(duì)其實(shí)施開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取本院2013-09～2015-06收治的腎盂尿管交界部梗阻患者68例，所有患者均經(jīng)由逆行腎盂造影、CT泌尿系造影、排泄性尿路造影及B超得到確診。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為腹腔鏡組和開放手術(shù)組，兩組患者均簽署知情同意書。其中開放手術(shù)組共34例，男19例，女15例，年齡24～59歲，平均(31.7±4.2)歲；包括18例左側(cè)病變，16例右側(cè)病變，其中15例合并中度腎積水，19例合并重度腎積水。腹腔鏡組共34例，男21例，女13例，年齡22～56歲，平均(32.1±3.9)歲；包括19例左側(cè)病變，15例右側(cè)病變，其中13例合并中度腎積水，21例合并重度腎積水。兩組患者的性別、年齡及病變情況等一般資料相比并無明顯差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2治療方法

本次研究中，腹腔鏡組患者采用后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)進(jìn)行治療，開放手術(shù)組患者則行開放離斷式腎盂成形術(shù)進(jìn)行治療，具體治療方法如下。

1.2.1開放手術(shù)組患者:行硬膜外麻醉，取健側(cè)臥位，于11肋間取切口，將皮膚逐層切開直至進(jìn)入腹膜后間隙，將腎周筋膜打開，使擴(kuò)張的腎盂和腎臟下極暴露，并使腎盂輸尿管交界部充分暴露，在病變遠(yuǎn)端將輸尿管橫斷，切開腎盂并對(duì)其進(jìn)行剪裁，在輸尿管斷端外側(cè)壁取1.5cm縱行切口，使用4-0可吸收線對(duì)輸尿管劈開處下角和腎盂瓣下角進(jìn)行縫合，并對(duì)后壁進(jìn)行連續(xù)間斷縫合，再對(duì)前壁、腎盂創(chuàng)緣進(jìn)行縫合。在完成腎盂創(chuàng)緣縫合前，將6F雙J管置入，并留置腹膜后引流管，然后將切口逐層縫合。

1.2.2腹腔鏡組:行氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，建立腹膜后腔并將套管置入。從髂嵴上將套管將腹腔鏡置入，充入氣體將氣腹壓力位置在12～15mmHg，將腎周筋膜縱形切開，打開腎脂肪囊，使用超聲刀對(duì)輸尿管上段和腎盂進(jìn)行分離，使擴(kuò)張腎盂充分顯露，之后將腎盂弧形剪開，對(duì)于腎盂內(nèi)側(cè)部位則保持原狀，將輸尿管縱行劈開，超過狹窄部1.5cm左右，使用4-0可吸收線對(duì)輸尿管劈開處最低位和腎盂瓣下角進(jìn)行縫合。在狹窄段遠(yuǎn)端0.5cm處將輸尿管離斷，并繼續(xù)剪裁腎盂，將部分?jǐn)U張腎盂和交界處狹窄段去除，對(duì)吻合口后壁進(jìn)行連續(xù)縫合，保持縫線連續(xù)，并對(duì)吻合口前壁進(jìn)行間斷縫合，使腎盂輸尿管呈漏斗狀。留置腹膜后引流管，將套管拔出，并對(duì)切口進(jìn)行縫合。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)后給予兩組患者常規(guī)抗生素治療，導(dǎo)尿管留置6～7d，腹膜后引流管術(shù)后留置3～7d。術(shù)后兩組患者均隨訪3～6個(gè)月，對(duì)患者腎功能、腎盂輸尿管再積水情況進(jìn)行觀察記錄。同時(shí)對(duì)兩組患者的手術(shù)資料進(jìn)行觀察分析，包括其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況、術(shù)后排氣時(shí)間、止痛藥物使用情況、住院時(shí)間及腎積水復(fù)發(fā)情況等。其中，本次研究中，若患者術(shù)后癥狀完全消失或明顯緩解，影像學(xué)檢查顯示患者尿液引流暢通、腎盂積水明顯改善，且腎功能得到明顯改善，則視為手術(shù)成功。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，采用百分比的形式表示計(jì)數(shù)資料，并對(duì)其進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示兩組患者的手術(shù)資料，并對(duì)其進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況

腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于開放手術(shù)組患者，其術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥物使用量明顯小于開放手術(shù)組患者，差異具有顯著性(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者的手術(shù)情況對(duì)比

2.2隨訪情況

本次研究中，在術(shù)后隨訪期間，腹腔鏡組患者共出現(xiàn)1例尿漏，2例腎積水復(fù)發(fā)，并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%；開放手術(shù)組患者共計(jì)出現(xiàn)2例切口感染，1例尿漏和2例腎積水復(fù)發(fā)，并發(fā)癥發(fā)生率為14.71%。但兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比并無明顯差異(P>0.05)。其中腹腔鏡組患者的手術(shù)成功率為88.24%(30/34)，開放手術(shù)組為94.12%(32/34)，兩組相比無明顯差異(P>0.05)。

3討論

腎盂輸尿管交界部梗阻指的是受到多種因素影響，尿液無法從腎盂順利排出，導(dǎo)致腎盂中出現(xiàn)尿液主流，造成腎盂壓力逐漸升高從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列臨床癥狀[2]。臨床研究指出，常見的腎盂輸尿管交界部梗阻主要包括兩種類型，管腔內(nèi)狹窄和管腔外壓迫。病理生理研究指出，對(duì)于腎盂輸尿管交界部梗阻，不論膠原纖維過多或肌層發(fā)育不良所致動(dòng)力性梗阻，或是管腔機(jī)械性梗阻，均會(huì)對(duì)平滑肌細(xì)胞間信息傳遞造成嚴(yán)重阻礙，引起輸尿管蠕動(dòng)障礙[3]。因此吳階平等研究指出，單純的機(jī)械性梗阻解除往往無法有效消除梗阻，對(duì)于患者臨床癥狀的改善較為有限[4]。

離斷式腎盂成形術(shù)主要通過將腎盂輸尿管交界部切斷，并將病變部位切除，對(duì)其修整然后重新吻合，從而使腎盂輸尿管交界部解剖結(jié)構(gòu)得到重建，以同時(shí)解除動(dòng)力性梗阻和機(jī)械性梗阻[5]。因此，目前臨床普遍采用離斷式腎盂成形術(shù)對(duì)腎盂輸尿管交界部梗阻患者進(jìn)行治療。以往臨床主要采用Anderson-Hynes離斷式腎盂成形術(shù)對(duì)此類患者進(jìn)行治療，此種方法能夠?qū)φ尺B帶和異位血管進(jìn)行有效處理，在切除病變部位的同時(shí)有助于對(duì)輸尿管扭曲進(jìn)行解除，促進(jìn)腎盂輸尿管交界部漏斗狀結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，療效較為可靠，被視為此類疾病開放式修復(fù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6，7]。但是相關(guān)資料表明，在采用開放式手術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，往往無法避免引起較大的手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成不良影響，給患者帶來不必要的痛苦。

隨著近年來腹腔鏡技術(shù)在臨床的逐漸普及，腹腔鏡下腎盂成形術(shù)逐漸在臨床得到應(yīng)用。大量臨床研究均指出，在采用后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)對(duì)腎盂輸尿管交界部梗阻患者進(jìn)行治療時(shí)，不但可取得清晰的手術(shù)視野，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)于內(nèi)部臟器損傷較小[8～10]。在本次研究中，腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間等手術(shù)觀察指標(biāo)均明顯優(yōu)于開放手術(shù)組患者(P<0.05)，表明腹腔鏡技術(shù)能夠有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，同相關(guān)報(bào)道中的結(jié)論基本一致。同時(shí)，本次研究顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)成功率相比并無明顯差異(P>0.05)，表明腹腔鏡下腎盂成形術(shù)同開放式手術(shù)具有相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果。

綜上所述，采用后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管交界部梗阻，能夠有效促進(jìn)患者病情的緩解，且手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，可作為開放式腎盂成形術(shù)的可靠替代治療方案。

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作者簡介：①何萬兵(1978～)男，四川青川人，本科，主治醫(yī)師。

中圖分類號(hào)：R693

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-0104(2016)03-0067-02

(收稿日期：2015-11-20)

The comparison of two kinds of the clinical curative effect of surgical treatment and border ureteropelvic junction obstruction

HEWan-bing1,LIDai-chun2

(1. Department of Uropoiesis Surgical, People's Hospital in Chengdu Jinjian, Chengdu 610000,China;2. Department of Uropoiesis Surgical, Chengdu First People's Hospital, Chengdu 610000, China)

Abstract:Objective: To study the differences of clinical effect on the treatment of laparoscopic surgery and open surgery in the renal pelvis ureter obstruction. Methods: 68 cases of patients with renal pelvis ureter obstruction in our hospital from September 2013 to June 2015 were randomly selected. According to random number table method, it can be divided into open surgery group and laparoscopic group. The laparoscopic group were treated by laparoscopic pyeloplasty, while open surgery group were treated by open line from fault type pyeloplasty. Results: All patients signed informed consent. The operation time, intra operative bleeding, operation data, such as the length of hospital stay were observed and analyzed. Conclusion: The laparoscopic group of patients with operation time, intraoperative blood loss, postoperative exhaust time and hospital stay were significantly better than those in open surgery group of patients.

Key words:border ureteropelvic obstruction; after laparoscopic; away from the fault type pyeloplasty