李劍+楊瑞生+王建禎

【摘要】 目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)單鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用。方法 27例經(jīng)臨床表現(xiàn)及核磁共振成像（MRI）診斷的垂體腺瘤患者在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)單鼻蝶入路予以切除。結(jié)果 27例患者中全切20例， 近全切7例。術(shù)后3例出現(xiàn)一過性腦脊液鼻漏， 尿崩6例， 7例內(nèi)分泌檢查正常。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)單鼻蝶入路切除垂體腺瘤能提供良好的暴露、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快， 是一種理想的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)內(nèi)鏡；單鼻蝶入路；垂體腺瘤切除術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.053

垂體腺瘤是一種較常見的顱內(nèi)腫瘤， 占顱內(nèi)腫瘤的8%～10%[1]， 其發(fā)病率僅次于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤。手術(shù)是首選的治療方法， 經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)已成為治療垂體腺瘤的首選術(shù)式。隨著神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和手術(shù)設(shè)備的不斷更新， 垂體腺瘤的手術(shù)方式亦不斷改進。神經(jīng)內(nèi)鏡以它獨特的優(yōu)勢在神經(jīng)外科手術(shù)中得到越來越廣泛的應(yīng)用[2]。內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)已經(jīng)成為治療垂體腺瘤安全、有效的方法， 濟源市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2012年5月～2015年4月實施神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)單鼻蝶入路切除垂體腺瘤手術(shù)27例， 取得了良好的臨床效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年5月～2015年4月收治的27例垂體腺瘤患者， 其中男12例， 女15例， 年齡20～67歲， 平均年齡（37.5±9.8）歲， 病程15 d～2年， 平均病程（9.8±4.7）個月。臨床表現(xiàn)：頭痛10例、視力下降9例、視野缺損5例、閉經(jīng)6例、性功能減退4例、肢端肥大3例、Cushing綜合征2例、多飲多尿7例。

1. 2 影像學(xué)資料 所有患者均行鞍區(qū)CT和MRI掃描確診， CT檢查包括鼻腔及鼻竇的軸位、冠狀位， 以了解鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、蝶竇氣化程度、分隔及對稱情況。經(jīng)影像學(xué)檢查證實垂體微腺瘤（直徑<1 cm）7例， 大腺瘤（直徑1～3 cm）15 例， 巨大腺瘤（直徑>3 cm）5例。腫瘤局限于鞍內(nèi)8例， 破入蝶竇4例， 從鞍內(nèi)向鞍上生長15例。

1. 3 內(nèi)分泌學(xué)檢查 血生長激素（GH）增高3例， 血泌乳素（PRL）增高10例， 血皮質(zhì)醇（Cor）降低4例， 血泌乳素+血生長激素（PRL+GH）升高3例， 內(nèi)分泌功能正常7例。

1. 4 病理結(jié)果 所有患者病理診斷均為垂體腺瘤， 其中生長激素腺瘤（GH腺瘤）5例， 泌乳素瘤（PRL腺瘤）11例， 促腎上腺皮質(zhì)素（ACTH）腺瘤4例， 無功能腺瘤7例。

1. 5 手術(shù)方法 全身麻醉成功后， 取患者仰臥位， 頭向后仰20°， 偏向術(shù)者15°， 常規(guī)碘伏消毒鼻腔和面部。選取右側(cè)鼻孔， 在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下找到中鼻甲， 接著用0.1 mg/ml腎上腺素氯化鈉溶液棉片壓迫右側(cè)鼻黏膜， 用鼻窺器擴張手術(shù)通道， 于上鼻甲和中鼻甲根部與鼻中隔之間找到蝶篩隱窩， 然后在蝶篩隱窩內(nèi)探查蝶竇開口， 從其內(nèi)上緣向后切開同側(cè)鼻中隔根部黏膜， 顯露蝶竇前下壁的骨質(zhì)。用磨鉆將蝶竇開口擴大至1.8 cm×2.0 cm， 注意勿傷及頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)， 打開蝶竇間隔， 去除部分蝶竇黏膜， 完全顯露鞍底結(jié)構(gòu)。在鞍底中下方磨開1.2 cm×1.5 cm， 用穿刺針穿刺探查鞍內(nèi)后“十”字切開硬腦膜， 暴露腫瘤組織， 之后在內(nèi)鏡直視下分塊切除鞍內(nèi)及鞍上的腫瘤組織， 瘤腔內(nèi)嚴(yán)密止血后用人工硬腦膜修補鞍底。黏膜瓣復(fù)位， 填塞凡士林紗條。手術(shù)完畢， 術(shù)后1～3 d 拔除紗條。

2 結(jié)果

經(jīng)術(shù)中神經(jīng)內(nèi)鏡及術(shù)后頭顱MRI檢查證實腫瘤全切除20例（74.1%）， 次全切除7例（25.9%）。手術(shù)時間0.5～2.5 h， 平均手術(shù)時間（1.0±0.5）h， 住院時間5～10 d。無死亡病例， 無顱內(nèi)感染、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后尿崩6例， 經(jīng)口服氫氯噻嗪或醋酸去氨加壓素后均在2周內(nèi)恢復(fù)正常；術(shù)后3例出現(xiàn)一過性腦脊液漏， 予頭部抬高30°、持續(xù)腰大池引流等保守治療1～2 周后恢復(fù)。術(shù)后隨訪3～12個月， 癥狀均有不同程度恢復(fù)。頭痛等顱壓高癥狀均消失；12例視力、視野受損患者中8例恢復(fù)正常， 4例好轉(zhuǎn)；6例閉經(jīng)者3例月經(jīng)恢復(fù)；4例性功能減退者， 3例恢復(fù)正常， 1例明顯改善， 3例肢端肥大者有所好轉(zhuǎn)。術(shù)后垂體激素水平檢查7例完全恢復(fù)正常， 其余均有不同程度的恢復(fù)。

3 討論

垂體腺瘤是一種顱內(nèi)常見的良性腫瘤， 其主要治療手段是手術(shù)切除。雖然開顱手術(shù)可以切除幾乎所有類型的垂體腺瘤， 但其損傷大， 患者術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多。外科手術(shù)的發(fā)展方向是微創(chuàng)手術(shù)， 以最小的創(chuàng)傷達到腫瘤盡可能完全的切除是神經(jīng)外科醫(yī)生不懈的追求。經(jīng)單鼻蝶入路切除垂體腺瘤最早于1907年應(yīng)用于臨床， 初期只能用于腫瘤未明顯向鞍上生長者， 隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展， 目前經(jīng)單鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)既能全切除腫瘤， 又可以最大限度的保留垂體功能， 據(jù)統(tǒng)計95%的垂體腺瘤可以經(jīng)該術(shù)式切除， 單鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)已經(jīng)成為大多數(shù)垂體腺瘤的首選術(shù)式。Jankowski 等[3]于1992年首次報道于神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)切除垂體腺瘤的成功， 國內(nèi)在張亞卓的大力推廣下多所醫(yī)院開展了此項技術(shù)， 當(dāng)前神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻蝶入路切除垂體腺瘤的技術(shù)已經(jīng)比較成熟[4， 5]。

神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)單鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)主要有以下優(yōu)點：①提供良好的照明、清晰的術(shù)野， 可以在切除腫瘤的同時最大限度地保留垂體的功能；②內(nèi)鏡不但體積小而且具有多視角觀察及“繞角觀察”功能， 使術(shù)者能夠在狹窄的術(shù)野空間自由的控制操作方向和深度， 便于近距離顯露病變， 增加了顯露范圍[6]。從而使術(shù)者能很好的觀察鞍內(nèi)、鞍上和鞍旁的解剖結(jié)構(gòu)， 最大限度地避免副損傷；③手術(shù)不破壞鼻腔的正常結(jié)構(gòu)， 避免了鼻腔、鼻竇并發(fā)癥的發(fā)生， 患者痛苦小， 術(shù)后恢復(fù)快[7]。5～7 d即可出院， 大大縮短了住院時間及降低了住院治療費用， 減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)， 同時對容貌無影響。

盡管神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)單鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)有諸多優(yōu)點， 但術(shù)前適應(yīng)證的把握、術(shù)中的手術(shù)技巧及術(shù)者對局部解剖結(jié)構(gòu)的掌握等因素均可能影響手術(shù)效果。手術(shù)適應(yīng)證為：①蝶竇氣化良好；②局限于鞍內(nèi)的腫瘤；③部分向鞍上中線生長的垂體腺瘤；④垂體腺瘤伴腦脊液鼻漏。術(shù)前仔細(xì)研讀鞍區(qū)MRI 及蝶竇CT片， 明確腫瘤的性狀、生長方向、侵襲范圍以及蝶竇骨性結(jié)構(gòu)， 確保手術(shù)操作的準(zhǔn)確性， 對降低術(shù)后并發(fā)癥很有幫助[8]。手術(shù)時應(yīng)先切除前下方和后下方的腫瘤， 接著切除兩側(cè)的腫瘤， 最后切除后上方和前上方的腫瘤， 這樣可以避免鞍隔過早下陷， 遮擋視野， 造成邊緣腫瘤殘留；切除時應(yīng)用刮匙向各個角度反復(fù)搔刮直至無腫瘤組織， 殘腔內(nèi)出血停止表明腫瘤基本完全切除。順利完成該手術(shù)要求術(shù)者熟練掌握鼻腔、蝶竇及鞍區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)鏡下的解剖特點， 反復(fù)的手眼配合訓(xùn)練， 嚴(yán)格掌握許可的操作范圍， 使用輕柔、熟練的手法。

神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)單鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)同樣具有不完善的地方， 如內(nèi)鏡下的圖像是二維的， 立體感差；鏡面容易模糊， 需不斷沖洗保持清潔；術(shù)中一旦出現(xiàn)比較洶涌的出血， 內(nèi)鏡下止血困難。相信隨著手術(shù)技術(shù)的提高和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展， 該術(shù)式必將更安全、更微創(chuàng)。

綜上所述， 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)單鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)是切除垂體腺瘤理想的手術(shù)方式。

參考文獻

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[收稿日期：2016-03-30]