楊靜　柴麗敏　郭一萌　王治海

（山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013）

喉癌患者抗菌藥物使用情況分析

楊靜柴麗敏郭一萌王治海

（山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013）

目的：探討喉癌患者術(shù)后感染與咽瘺及圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況。方法：總結(jié)本院2013年經(jīng)手術(shù)治療的92例喉癌患者臨床資料，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，判斷喉癌術(shù)后感染及咽瘺發(fā)生的相關(guān)性因素；比較不同術(shù)式喉癌患者抗菌藥物使用強(qiáng)度間的差異。結(jié)果：92例喉癌患者術(shù)后有21例發(fā)生感染，單因素分析結(jié)果表明，年齡、性別引發(fā)感染無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），不同術(shù)式是引發(fā)感染的危險(xiǎn)因素。引起感染的主要病原菌是革蘭陰性菌。結(jié)論：對(duì)于水平喉和全喉切除術(shù)的患者，應(yīng)及時(shí)處理術(shù)后手術(shù)切口，降低感染和咽瘺的發(fā)生。喉癌手術(shù)圍手術(shù)期要考慮選擇兼顧覆蓋革蘭陰性菌菌譜的抗菌藥物。

喉癌；不同術(shù)式；抗菌藥物

喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，喉癌的治療，除了早期（T1N0M0）表淺型癌可單純放療或單純手術(shù)外，主要采用綜合治療——手術(shù)加術(shù)前或術(shù)后放療，手術(shù)仍是主要的治療手段［1］。喉癌手術(shù)因其為污染手術(shù)，局部感染難以避免，同時(shí)肺部感染率達(dá)35%～50%，喉癌術(shù)后還有7.8%～65%存在喉瘺，其原因亦與感染有關(guān)［2］?；诖?，本研究以不同術(shù)式喉癌感染因素及圍手術(shù)期合理選擇抗菌藥物為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

我院是一所床位達(dá)2 145張的大型三甲腫瘤?？漆t(yī)院，在頭頸外科一病區(qū)有專職臨床藥師長期參與臨床藥學(xué)服務(wù)工作。2013年度共有92例喉癌患者施行了手術(shù)治療，臨床藥師全部參加了治療方案的討論，包括抗菌藥物使用。

藥物利用采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的藥物利用指數(shù)（DUI）和限定日劑量（DDD）；

抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）=總用藥量/DDD× 100%；

DUI=DDDs/總用藥天數(shù)。

DDD參照全國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)規(guī)定、藥品說明書及臨床實(shí)際用藥確定。統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目包括：患者性別、年齡、手術(shù)方式、既往病史、抗菌藥物使用情況（藥品名稱、用法用量、用藥天數(shù)、用藥總量、抗菌藥物預(yù)防使用的時(shí)機(jī)）、病原學(xué)等；其中手術(shù)分類參考郭玉德［3］指出的喉癌全切除術(shù)及部分切除術(shù)，為了便于比較，對(duì)部分切除術(shù)按實(shí)際操作分為垂直切除術(shù)和水平切除術(shù)。

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)所有病例的DDDs和術(shù)后感染率、咽瘺發(fā)生率分布進(jìn)行 t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1喉癌術(shù)后影響感染的單因素分析

92例喉癌患者中，男性85例（92.4%），女性7例（7.6%），年齡39～ 83歲。影響感染發(fā)生的單因素分析結(jié)果見表1，結(jié)果顯示喉癌術(shù)后感染與年齡、性別無關(guān)，與手術(shù)方式有關(guān)。

表1　喉癌術(shù)后感染發(fā)生的單因素分析

2.2不同術(shù)式喉癌患者術(shù)后感染率及咽瘺率

見表2。由表2可知，垂直喉切除術(shù)術(shù)后感染發(fā)生率最小，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，垂直喉切除術(shù)與全喉切除術(shù)、水平喉切除術(shù)術(shù)后感染率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.02，P=0.04），不同術(shù)式術(shù)后咽瘺發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。

表2　不同術(shù)式喉癌患者術(shù)后感染率及咽瘺率

2.3不同術(shù)式喉癌患者使用抗菌藥物情況

見表3。

3種術(shù)式抗菌藥物DUI均大于1.0；全喉切除與水平切除，全喉切除與垂直切除，水平切除與垂直切除間DDDs經(jīng)t檢驗(yàn)P均 ＞ 0.05（分別為0.57，0.21，0.55），未見有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3　不同術(shù)式喉癌患者使用抗菌藥種類數(shù)

單藥使用頭孢唑林達(dá)33例，其余為克林霉素3例和阿奇霉素1例；聯(lián)用最多的方案是頭孢唑林聯(lián)合甲硝唑27例，頭孢唑林聯(lián)合替硝唑20例，克林霉素聯(lián)合甲硝唑3例，頭孢他啶聯(lián)合甲硝唑2例，左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑2例，阿奇霉素聯(lián)合替硝唑1例。頭孢唑林單用或聯(lián)用術(shù)后感染的發(fā)生率分別為18.18%（6/33）和27.66%（13/47），χ2檢驗(yàn)結(jié)果：χ2=0.96，P=0.13＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4用藥消耗基本情況

92例患者均使用抗菌藥物，共使用 11種抗菌藥物，其中，頭孢唑林、甲硝唑、替硝唑的使用排序處前3位。見表4。

表4　各種抗菌藥物DDDs

2.5微生物檢出及21例感染病例抗菌藥物轉(zhuǎn)換情況

術(shù)后感染的21份病例中有18份進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)，微生物送檢標(biāo)本全部為分泌物，14份培養(yǎng)出致病菌，陽性檢出率為66.67%，其中革蘭陰性菌株 12株，占86%，分別為變形桿菌、黏氏沙雷伯菌及大腸桿菌各3株，綠膿桿菌、摩氏摩根菌及肺炎克雷伯菌各1株；革蘭陽性菌株2株，占14%，均為草綠色鏈球菌。術(shù)后感染病例用藥，見表5。

表5　21例感染病例原有治療方案及更換后的方案

3討論

3.1感染和咽瘺是喉癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，喉咽部呼吸過程中對(duì)吸入的空氣有加溫及濕潤的作用，喉的完整存在也可防止食物誤入下呼吸道。有學(xué)者［4］指出如何選取合適的手術(shù)方式，特別是頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)式，與患者的預(yù)后相關(guān)，喉癌患者應(yīng)更加注意中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，所以喉癌患者都存在術(shù)后局部形成空腔隙的現(xiàn)象，致使鼻咽腔的分泌物、空氣和食物中的異物潴留，增加了污染與定植的機(jī)會(huì)。文獻(xiàn)［5］報(bào)道喉癌術(shù)后感染的發(fā)生率約14.7%～53.0%，本研究感染率為22.83%；由表1可見，喉癌術(shù)后感染率僅與術(shù)式有關(guān)，但從表2可見，不同的術(shù)式均會(huì)高發(fā)術(shù)后感染和部分發(fā)生咽瘺?？梢?，喉癌術(shù)后發(fā)生感染和咽瘺是非常值得重視的并發(fā)癥。

3.2喉癌圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用效果分析，由表3～ 4及感染情況可見，本院喉癌圍手術(shù)期主要應(yīng)用品種為頭孢唑林和硝基咪唑類，分別占到所涉全部藥物DDDs的65.00%和18.89%；能夠嚴(yán)格執(zhí)行 《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》［6］的要求“頸部外科手術(shù)，選擇第 1代頭孢菌素，經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)，可加用甲硝唑”；用藥時(shí)機(jī)均認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前0.5～ 2 h給藥，抗菌藥物使用強(qiáng)度3種不同的術(shù)式?jīng)]有顯著性差異。該院在抗菌藥物政策的執(zhí)行上合乎要求；但從喉癌術(shù)后高發(fā)感染與咽瘺的現(xiàn)狀分析，喉癌手術(shù)預(yù)防感染的發(fā)生，抗菌藥物僅是措施之一。

3.3由表5可見，新方案中21例術(shù)后感染治療病例，有13例應(yīng)用第3代頭孢菌素類或廣譜抗菌藥物氟喹諾酮類，甚至有2例是第3代頭孢菌素頭孢他啶與氟喹諾酮類聯(lián)合應(yīng)用，有2例使用到第2代頭孢菌素類，均取得了滿意的治愈結(jié)果。從微生物培養(yǎng)結(jié)果來分析，曹家燕［7］總結(jié)到“喉癌術(shù)后感染者致病菌菌種分布檢出致病菌45株，革蘭陰性菌（G-）25株，占55.6%”；本研究發(fā)現(xiàn)G-菌占檢出菌的86%；可見，喉癌術(shù)后感染仍然是G-菌為主，包括了醫(yī)院內(nèi)常見致病菌如肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌等；第1代頭孢菌素針對(duì)革蘭陽性菌效果較好，并不能廣覆蓋到G-菌。從感染發(fā)生率分析，頭孢唑林單用的發(fā)生率小于聯(lián)用硝基咪唑類，盡管一般認(rèn)為聯(lián)用效果好于單用，切除范圍稍大就選擇了聯(lián)用，但實(shí)際效果并不好，也揭示出選對(duì)藥物才是關(guān)鍵。根據(jù)已發(fā)感染病例和本院微生物檢出現(xiàn)狀，參考相關(guān)指南［8］建議本院喉癌手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)選擇可以覆蓋G-菌的第2代頭孢菌素。

綜上所述，喉癌手術(shù)是一類污染手術(shù)，不論何種術(shù)式，均存在高感染發(fā)生率和咽瘺機(jī)會(huì)，應(yīng)用抗菌藥物來預(yù)防感染僅是措施之一，特別是僅用第1代頭孢菌素或聯(lián)用硝基咪唑類并不能覆蓋術(shù)后感染病例的細(xì)菌譜，圍手術(shù)期用藥可以選擇覆蓋G-菌譜的抗菌藥物如第2代頭孢菌素。

［1］中化醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南：腫瘤分冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：17.

［2］ 陳國平.咽喉腫瘤術(shù)后咽瘺的臨床研究［J］.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2011，25（1）：27-30.

［3］ 郭玉德.現(xiàn)代耳鼻咽喉實(shí)用手術(shù)學(xué)［M］.湖北：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2009：272.

［4］ 張凌，徐寬，嵇慶海，等.喉癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：11年喉癌手術(shù)病例回顧性分析［J］.中國癌癥雜志，2013，23（9）：751-758.

［5］ Varghese BT，Sebastian P，Mathew A.Treatment outcome in patients undergoing surgery for carcinoma larynx and hypopharynx：a follow-up study［J］.Acta Otolaryngol，2009，129（12）：1480-1485.

［6］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào).2009-03-23.

［7］ 曹家燕.86例喉癌術(shù)后感染的原因分析及護(hù)理［J］.天津護(hù)理，2012，20（5）：288.

［8］中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì).國家抗微生物治療指南［M］.北京：人民衛(wèi)士出版社，2013：51.

Application of Antibacterial Agents in Patients with Laryngeal Cancer

Yang Jing，Chai Limin，Guo Yimeng，Wang Zhihai
（Shanxi Province Tumor Hospital，Shanxi Taiyuan 030013，China）

Objective：To investigate the infection，pharyngeal fistula and application of antimicrobial drug in patients with laryngeal cancer in perioperative period.Methods：The clinical data on 92 cases of laryngeal carcinoma after surgical treatment in 2013 in our hospital were retrospectively analyzed，based on which the correlation factors of infection and pharyngeal fistula after surgery were estimated，and the DDDs of various surgeries were compared.Results：Infection occurred in 21 of 92 cases of laryngeal cancer after surgery.Single factor analysis showed that the infections in patients at various ages of both genders showed no statistical significance（P＞ 0.05）.The type of surgery was the risk factor of infection.However，Gram negative bacteria were the main pathogen causing the infection.Conclusion：The incisions of patients receiving level or total laryngectomy should be treated timely after surgery to reduce the incidence of infection and pharyngeal fistula.The antimicrobial drug covering the bacterial spectrum of gram-negative bacteria should be selected for patients with laryngeal cancer in perioperative period.

Laryngeal Carcinoma；Type of Surgery；Antibacterial Drugs

10.3969/j.issn.1672-5433.2016.03.003

楊靜，女，碩士，藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：isyangjing@foxmail.com王治海，男，主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)管理。通訊作者E-mail：wangzhihai11@163.com

2015-06-16）