姜愛珍

浙江省城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保銜接問題初探

姜愛珍

目前，浙江省的醫(yī)療保險(xiǎn)已基本達(dá)到了全民醫(yī)保的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的“全覆蓋、?；?、多類型、多層次”。但是，隨著我國城鎮(zhèn)化步伐的加快，城鎮(zhèn)化率的不斷提高，越來越多的農(nóng)民進(jìn)入城市，在城鎮(zhèn)生活居住?，F(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已不能很好地滿足這部分人的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，必須盡快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，以更好地滿足這部分人的需求。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

浙江省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)“三駕馬車”構(gòu)成。但是，這種“二元三維”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)療資源投入和管理機(jī)構(gòu)上都存在很多的重復(fù)工作，造成資源極大浪費(fèi)和管理效率低下，同時(shí)造成醫(yī)療保險(xiǎn)的不公平性。為此，如何構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，為所有公民提供公平、有效的醫(yī)療保險(xiǎn)已是浙江省現(xiàn)階段面臨的現(xiàn)實(shí)難題。由于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度有諸多相同之處，近年來城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合并軌的工作一直在進(jìn)行。目前，浙江省的嘉興、磐安、寧波等地已相繼實(shí)現(xiàn)了將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并整合成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

一、城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接的必要性

1.體現(xiàn)公共產(chǎn)品的公平正義原則

2000年，在世界衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)組織對其191個(gè)成員國進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生籌資和分配的公平性排名中，中國位列倒數(shù)第4。這充分說明中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性跟國外其他國家相比差距還很大，還有很長的改革之路要走。

就醫(yī)療保險(xiǎn)公平性而言，其作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，是社會為每個(gè)公民提供的一種服務(wù)，在注重效率的同時(shí)更要注重其公平性。每個(gè)公民都有平等的義務(wù)繳納費(fèi)用，可以按工資或收入的一定比例來繳納費(fèi)用，在待遇享受方面，每個(gè)參保者都應(yīng)享有平等的機(jī)會，實(shí)行同等的報(bào)銷待遇，而無需過多強(qiáng)調(diào)繳費(fèi)義務(wù)與待遇享受的對等關(guān)系。[1]

2.改變城鄉(xiāng)分割的局面，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力

醫(yī)保運(yùn)行的法則要求，將籌集到的盡量多的資金用于滿足部分人的醫(yī)療需求?，F(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以市、縣、自治縣為統(tǒng)籌單位，實(shí)行屬地化管理。將參保人員擴(kuò)大到農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民以及外來人員，可以擴(kuò)大基金池，提高基金的利用率和保障水平。2014年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入7854億元，支出6532億元，結(jié)余1323元；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入4477億元，支出4243億元，結(jié)余只有234億元。

3.符合城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求

隨著城鎮(zhèn)化率的不斷提高，意味著更多的人進(jìn)入城市工作生活，建立統(tǒng)一的醫(yī)保制度，有利于流動(dòng)人口的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，解決異地就醫(yī)等問題，使更多的人享受方便優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。同時(shí)，隨著城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民年收入的不斷提高，他們的醫(yī)療需求也不斷增加，也期待得到更高的保障水平和完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，公平地享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

二、城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保銜接的可行性

1.城鎮(zhèn)化率不斷提高

隨著我國城鎮(zhèn)化率的不斷提高，到2014年我國的城鎮(zhèn)化率已達(dá)到54.77%。新型城鎮(zhèn)化為縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)差距提供了很好的機(jī)遇，這意味著使更多的農(nóng)民進(jìn)入城鎮(zhèn)，與城鎮(zhèn)居民享受均等的公共服務(wù)，同時(shí)也意味著農(nóng)村的發(fā)展速度快于城市，可以有效縮小城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)的差距。更多農(nóng)村居民流動(dòng)到城鎮(zhèn)，在城鎮(zhèn)就業(yè)、定居，與城鎮(zhèn)居民平等地享受公共服務(wù)和社會保障。當(dāng)城鎮(zhèn)化率達(dá)到70%～80%時(shí)，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)由“二元并行”走向“一體化”的時(shí)機(jī)就成熟了。

表1　2009-2013部分城市城鎮(zhèn)化率

2.農(nóng)民收入不斷提高，城鄉(xiāng)間差距不斷縮小

浙江省是我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)比較早的地區(qū)，同時(shí)浙江省也是我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)水平和居民生活水平差距最小的省份。[2]近年來浙江省農(nóng)村居民人均純收入不斷增加，城鄉(xiāng)居民的收入差距越來越小，這為浙江省統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)提供了良好條件。

浙江省城鄉(xiāng)居民人均收入情況

3.政府的財(cái)政收入不斷增加

經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)會直接影響各項(xiàng)政策的實(shí)施效果，同樣也會決定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施進(jìn)程。浙江省的財(cái)政收入一直位居全國前列，自1994年財(cái)稅體制改革以來，財(cái)政收入每年更是快速增長，從1994年的209.39億元增加到2013年的6908.41億元。這為建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了有力的經(jīng)濟(jì)保障。政府有責(zé)任和能力逐步加大對醫(yī)療保障的財(cái)政投入，尤其是加大對農(nóng)村居民和城市中特殊困難群體的財(cái)政投入，建立針對他們的長期財(cái)政預(yù)算增長機(jī)制，長此以往可縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的差距，為建立一體化的公平的醫(yī)療保險(xiǎn)制度打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

4.城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度不斷完善

1998年國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開始實(shí)施統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的改革工作。2003年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。2007年，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》。至此，我國建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。[3]隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，這三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度相繼在各省、市實(shí)施，覆蓋了大部分人群。這三種制度，對保障參保人員權(quán)益、降低患者就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)起到了重要作用。但隨著三種制度的運(yùn)行，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也突顯諸多問題與不足。為此，我們需要對現(xiàn)有的醫(yī)保制度進(jìn)行分析，以解決醫(yī)保運(yùn)行過程中面臨的困境，推動(dòng)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

三、浙江省城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接存在的問題

1.籌資模式不同

浙江省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保籌資是按照職工上一年度收入的一定比例繳納，采用企業(yè)和個(gè)人兩者共同承擔(dān)保費(fèi)的模式，個(gè)人繳納繳費(fèi)基數(shù)的2%，企業(yè)繳納基數(shù)的6%，并設(shè)有上下限，基本可以實(shí)現(xiàn)平衡。而城鄉(xiāng)居民由于沒有固定的工作，其醫(yī)療保險(xiǎn)采用個(gè)人繳納和政府財(cái)政補(bǔ)貼的模式，而且政府補(bǔ)貼占了大部分，大約占籌資總額的2/3，個(gè)人繳納部分只占了1/3。而且，2015年財(cái)政對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助又進(jìn)一步提高了，各級財(cái)政對每人的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)提高到每年400元以上。并且由于籌資標(biāo)準(zhǔn)不同，城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在報(bào)銷比例、起付線、封頂線和保障水平上存在很大的差異。城鄉(xiāng)居民沒能與城鎮(zhèn)職工公平地享受醫(yī)療資源。如果要實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民的一體化，首先就要統(tǒng)一這兩種醫(yī)保制度的籌資機(jī)制。

2.管理部門不一

目前，浙江城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療由人力資源和社會保障部門管理，而新農(nóng)合則由衛(wèi)生部門進(jìn)行管理。這兩個(gè)部門的職能相近，但是由于機(jī)構(gòu)單設(shè)，既一方面使各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)感到力量薄弱，另一方面，兩個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意味著必然要配備兩套辦公用房、兩班人馬、兩套辦公設(shè)備等，也這就必然導(dǎo)致部分人力、物力和財(cái)力的重疊，資源的分散，不但提升了管理成本，而且降低了管理效率。不同部門建設(shè)各自的計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)，不但造成資金的浪費(fèi)，且也給城鄉(xiāng)居民的報(bào)銷帶來諸多不便，固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。此外，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是按照戶籍標(biāo)準(zhǔn)劃分的，這不僅限制了參保者自由選擇適合各自的醫(yī)療保險(xiǎn)，阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)一體化，而且也不利于勞動(dòng)力的自由流動(dòng)，阻礙了社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。[4]

四、城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的構(gòu)想

目前，我國各省、市城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)尚處于理論階段，這既有體制方面的原因，也有財(cái)力等其他原因。但是，這種城鄉(xiāng)分割的二元醫(yī)保體制導(dǎo)致管理效率低下、醫(yī)療資源重復(fù)投入等方面的弊端逐漸顯現(xiàn)，亟需解決。[5]筆者根據(jù)浙江省的實(shí)際情況，認(rèn)為可以從以下幾個(gè)方面考慮：

1.統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

從國際經(jīng)驗(yàn)看，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大概有以下三種方式：一種是政府獨(dú)家經(jīng)辦（如日本）；一種是眾多非盈利性質(zhì)的健康保險(xiǎn)公司互相競爭、共同經(jīng)辦（如德國）；一種是由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦（如荷蘭）。[6]每種制度都有其出現(xiàn)的歷史背景和適合的具體情況。就浙江省而言，筆者認(rèn)為，可以采用政府指定一個(gè)部門經(jīng)辦的模式，就具體情況而言，由于衛(wèi)生部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間長期以來形成的“父子”情結(jié)，由人力資源和社會保障部門獨(dú)家負(fù)責(zé)浙江省的醫(yī)保工作更為妥當(dāng)。而且這種整合不僅要做到形式上的統(tǒng)一，更要做到功能上的統(tǒng)一，從上到下都直接由人力資源和社會保障部垂直領(lǐng)導(dǎo)，才能為建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度做好管理保障。

2.統(tǒng)一制度運(yùn)行模式

要想將三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度相互銜接，必須統(tǒng)一其基本運(yùn)作模式。政府應(yīng)從制度設(shè)計(jì)、定點(diǎn)布局及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等各個(gè)方面使城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有更多共同點(diǎn)，可以將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政府補(bǔ)貼部分當(dāng)作城鎮(zhèn)職工的單位繳納部分，逐步建立和完善這種統(tǒng)賬結(jié)合的運(yùn)行模式，籌資的標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)也不斷向城鎮(zhèn)職工看齊，使各種醫(yī)保制度之間通過個(gè)人賬戶互接，可隨時(shí)辦理轉(zhuǎn)移，保證醫(yī)保待遇的連續(xù)性，為以后的制度并軌打下基礎(chǔ)。目前，雖然一時(shí)做不到將三種醫(yī)保完全實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌，至少可以建立統(tǒng)一的信息系統(tǒng)平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)資料共享，提高效率，方便異地結(jié)算和報(bào)銷。

3.全面推進(jìn)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌

目前，浙江省已有部分市完成了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新農(nóng)合合并成為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。那些還未開始和未完成合并的市可以參照已經(jīng)完成并軌城市的做法，比如，嘉興市早在2008年作為第一批進(jìn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新農(nóng)合并軌的試點(diǎn)地區(qū)，其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌工作早就結(jié)束。具體做法是逐步擴(kuò)大新農(nóng)合的參保范圍，將兒童、中小學(xué)生以及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的非從業(yè)居民均納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇。[7]

同時(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一后，可以將原分管新農(nóng)合工作的衛(wèi)生部門的這部分職能移交到分管職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人力資源與社會保障部門下的醫(yī)保中心。[1]新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的整合相對比較容易，因?yàn)閮烧咴诨I資水平和籌資模式上接近。主要困難還是在于戶籍制度的制約，打破農(nóng)業(yè)戶口和非農(nóng)戶口的劃分，讓他們均能平等地參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

4.建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)銜接機(jī)制

因城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基準(zhǔn)，繳費(fèi)模式存在很大的差異，保障水平也大不相同，要將兩者并軌并不容易，現(xiàn)階段可以重點(diǎn)研究并探索城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度間的銜接辦法。我國的社會保險(xiǎn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及國外的社會保險(xiǎn)制度改革之路證明試點(diǎn)先行是完善社會保險(xiǎn)制度的合理選擇，因此要將浙江省的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化，可以選擇較早完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合并軌的一批城市作為試點(diǎn)，進(jìn)行城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化工作，讓城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民實(shí)行統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理。[8]對暫時(shí)還沒有完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作的城市，可探索各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度間的銜接辦法，整合各種醫(yī)療管理資源，為將來的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度做鋪墊。[9]

[1]李彥俊.浙江省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化研究[J].特區(qū)經(jīng)濟(jì), 2015 (2): 79-81.

[2]李彥俊.浙江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究[D].浙江財(cái)經(jīng)學(xué)院, 2012.

[3]閻惠英,楊俊.河北省新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌研究[J].勞動(dòng)保障世界(理論版), 2013 (5): 8-10.

[4]張翠娥,楊政怡.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的路徑研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2013 (2): 9-12.

[5]王宗友.城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀、問題及對策[J].三峽大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會科學(xué)版), 2013, 35 (S2): 42-43.

[6]于保榮.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合后的管理權(quán)屬探析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2013, (12):20-21.

[7]沈勤.浙江省嘉興市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合的探索與實(shí)踐[J].中國衛(wèi)生政策研究, 2013, 6(2):14-18.

[8]王敦鉞.城鎮(zhèn)職工城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化思考[J].經(jīng)營管理者, 2009 (13): 217-218.

[9]王萍,陳穎,韓怡.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的可持續(xù)性分析:基于江蘇省新沂市“新農(nóng)合”與居民醫(yī)保保障水平調(diào)查[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2012, 9 (30): 149-151.

（作者單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）

10.16653/j.cnki.32-1034/f.2016.07.037