薛婷

【摘 要】敘事醫(yī)學(xué)源于文學(xué)敘事在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，本文基于敘事醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐的重要性，論述敘事醫(yī)學(xué)的起源、發(fā)展，分析評(píng)價(jià)我國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式的現(xiàn)狀，并提出敘事醫(yī)學(xué)與大學(xué)英語教學(xué)的辯證關(guān)系和整合的構(gòu)想，以期提升醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)，有效緩和醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛。

【關(guān)鍵詞】敘事醫(yī)學(xué) 大學(xué)英語教學(xué) 職業(yè)素養(yǎng)

課題項(xiàng)目：西安醫(yī)學(xué)院校級(jí)重點(diǎn)扶持項(xiàng)目 醫(yī)學(xué)人文英語。

引 言

“敘事學(xué)”一詞由托多羅夫（T.Todorov）在1969年發(fā)表的《〈十日談〉語法》中正式提出，敘事學(xué)的產(chǎn)生是結(jié)構(gòu)主義和俄國形式主義雙重影響的結(jié)果，特別是索緒爾的結(jié)構(gòu)主義語言學(xué)從共時(shí)性角度，即語言的內(nèi)在結(jié)構(gòu)上去考查語言，這種研究思路對(duì)敘事學(xué)的產(chǎn)生起了重大影響。敘事醫(yī)學(xué)這一術(shù)語是2001年由美國哥倫比亞大學(xué)教授麗塔·卡倫（Rita Charon）在美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)期刊上首次提出的，主要用于探討文學(xué)和醫(yī)學(xué)的關(guān)系，即文學(xué)敘事能力對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的積極意義。敘事醫(yī)學(xué)指用“敘事能力在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，對(duì)患者的故事進(jìn)行認(rèn)知、吸收、闡釋并為之感動(dòng)”。敘事醫(yī)學(xué)是為了反駁冷漠的基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)，目的在于調(diào)整日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，聆聽被科學(xué)話語所排斥的患者聲音。敘事是一種不同于邏輯科學(xué)的思維模式，敘事無處不在，與醫(yī)學(xué)實(shí)踐關(guān)聯(lián)密切?？▊愔赋?，在敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)中采用精細(xì)閱讀（close reading）培養(yǎng)醫(yī)生的敘事情景理解能力，結(jié)合反思性寫作（reflective writing）提高醫(yī)生的敘事能力，以及書寫平行病例（parallel chart）來訓(xùn)練反思性寫作來幫助醫(yī)務(wù)工作者了解患者對(duì)病痛的切身體驗(yàn)和感受，與患者共情，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

我國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式現(xiàn)狀分析

1.我國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式中出現(xiàn)的問題

首先，發(fā)達(dá)國家的醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)引入了大量的心理學(xué)、倫理學(xué)、行為科學(xué)等人文社科知識(shí)，課程設(shè)置較為成熟、系統(tǒng)，職業(yè)素養(yǎng)課程中分為必修課和選修課兩類。Swick等的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示美國125所醫(yī)學(xué)院校中，職業(yè)素養(yǎng)課程占總課時(shí)的學(xué)時(shí)比例為20%～30%。①然而，我國的醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)課程教育卻相對(duì)薄弱，據(jù)有關(guān)研究表明，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人文社科類課程只占總課時(shí)的8.85%。②

其次，美國的醫(yī)學(xué)院校注重在教學(xué)活動(dòng)中培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)學(xué)科間的關(guān)聯(lián)性和實(shí)用性，在實(shí)驗(yàn)教學(xué)和小組討論中滲透尊重患者，保護(hù)患者隱私，增強(qiáng)職業(yè)使命感和團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)。我國的醫(yī)學(xué)人文課程則側(cè)重于對(duì)理論的探討，重視范疇理論體系內(nèi)容的教授，忽視與醫(yī)學(xué)科學(xué)課程的聯(lián)系，課程內(nèi)容多止于理論分析與總結(jié)，缺乏令學(xué)生信服的實(shí)踐過程。

再次，我國醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)人文課程的教學(xué)活動(dòng)和教學(xué)方式較為單一，多以講授式課堂授課為基本形式，開展小組討論的僅占0.15%，③啟發(fā)式、交互式的教學(xué)方式并未實(shí)際有效應(yīng)用。廣泛借助社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)和臨床見習(xí)機(jī)會(huì)，在實(shí)踐中積極引導(dǎo)學(xué)生強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、人道主義與職業(yè)精神，從而將臨床專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)與職業(yè)素養(yǎng)課程有效結(jié)合起來，使學(xué)生在潛移默化中感知責(zé)任，認(rèn)識(shí)生命。

另外，我國醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)考核方式也有待進(jìn)一步改革，理論性的考試只能反映學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的掌握情況，要真正評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果就需要切實(shí)結(jié)合過程性評(píng)估（志愿者活動(dòng)參加的次數(shù)、服務(wù)時(shí)間及表現(xiàn)）和終結(jié)性評(píng)估。終結(jié)性評(píng)估的考核方式也有待進(jìn)一步多樣化，撰寫讀書報(bào)告，案例分析與討論，評(píng)鑒自我學(xué)習(xí)成果及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化病人與外行評(píng)價(jià)分析都可作為考核的組成部分。

2.我國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式所處的困境

2013年4月國內(nèi)發(fā)生了一起與醫(yī)學(xué)生有關(guān)的投毒案——復(fù)旦投毒案，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院碩士研究生黃某，在寢室飲用被舍友林某惡意投毒的水后中毒，最終搶救無效死亡。2014年2月18日上午，上海市第二中級(jí)人民法院對(duì)“復(fù)旦投毒案”已公開一審判決，被告人林某犯故意殺人罪被判死刑，剝奪政治權(quán)利終身。林某的犯罪行為雖已接受法律制裁，但林某缺失的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)卻值得教育家和學(xué)者們反思。

蒙成光在2012年的調(diào)查研究顯示，73%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為醫(yī)術(shù)比醫(yī)德更重要，道德解決不了患者的問題，只有掌握了高超精湛的醫(yī)術(shù)才能為病患提供更好的服務(wù)；85%的醫(yī)學(xué)生對(duì)國家醫(yī)療衛(wèi)生方面的政策和法律法規(guī)不了解。由此可見，醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)和提高是高校教育中不可或缺的重要內(nèi)容。令狐彩桃（2013）也指出，56.4%的醫(yī)學(xué)生獲取人文知識(shí)的主要渠道是學(xué)校教育。因此，在學(xué)校教育中有機(jī)結(jié)合人文科學(xué)與自然科學(xué)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的強(qiáng)烈訴求。

在大學(xué)英語教學(xué)中踐行敘事醫(yī)學(xué)的構(gòu)想

英語，作為眾多國家和地區(qū)的官方語言，在全球范圍內(nèi)得到了大力推廣和普及。隨著全球化進(jìn)程的加快，前沿科學(xué)的國際交流日益增加，醫(yī)學(xué)作為一門實(shí)踐性科學(xué)更是如此。大學(xué)英語，是我國高校學(xué)生必修的公共基礎(chǔ)課程之一，醫(yī)學(xué)院?？舍槍?duì)上述醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式中的問題，在大學(xué)英語教學(xué)中循序漸進(jìn)、潛移默化地進(jìn)行職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，突破我國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式所處的困境。

1.在教學(xué)設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)中滲透敘事醫(yī)學(xué)理念

敘事醫(yī)學(xué)要求醫(yī)學(xué)與文學(xué)敘事結(jié)合，這一需求在大學(xué)英語教學(xué)中恰好能夠得到充分的滿足。培養(yǎng)學(xué)生精細(xì)閱讀的能力即是培養(yǎng)其敘事情境理解力的過程，教師可以通過對(duì)疾病故事的講述，指導(dǎo)學(xué)生如何傾聽故事，如何開展敘事對(duì)話，如何發(fā)現(xiàn)故事中的積極因素，如何透過故事理解患者；還可以通過對(duì)醫(yī)學(xué)影視作品中不同敘事形式和敘事角度，探討醫(yī)療與社會(huì)、醫(yī)療與醫(yī)者、醫(yī)療與病患及其家屬的關(guān)系；閱讀醫(yī)療敘事書籍，共情、理解醫(yī)療實(shí)務(wù)中的人文方向并進(jìn)行討論，撰寫讀書報(bào)告。在多種模擬的情境中反復(fù)體驗(yàn)疾病的痛苦、生命的價(jià)值和意義、醫(yī)務(wù)工作者的道德與責(zé)任，領(lǐng)會(huì)患者的疾苦、體驗(yàn)心靈的磨煉，感悟生命的神圣。

2.在教學(xué)活動(dòng)安排中導(dǎo)入人文素養(yǎng)內(nèi)涵

在大學(xué)英語教學(xué)中嘗試敘事醫(yī)學(xué)的導(dǎo)入，需要充分重視課程安排、課程結(jié)構(gòu)、教學(xué)活動(dòng)等環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)與銜接，從敘事醫(yī)學(xué)作品入手，結(jié)合人文、社會(huì)倫理課程，通過小組討論、情境模擬、敘事病例書寫來感知、理解、移情、判斷，從而強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的語言表達(dá)能力，共情能力和反思能力。

敘事能力就是醫(yī)生通過疾病故事建構(gòu)產(chǎn)生的反思能力，用生活世界的語言表述其對(duì)科學(xué)世界的反思。人文閱讀就是一種精神的培植。對(duì)于醫(yī)學(xué)生來說，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)借鑒西方文化中的優(yōu)秀人文知識(shí)與辯證哲學(xué)思維對(duì)其人生觀、價(jià)值觀和世界觀都會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)而重要的影響，例如：康德、黑格爾的邏輯哲學(xué)以及弗洛伊德的精神分析法都不僅僅是知識(shí)的積累和智力發(fā)展的基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)德修養(yǎng)和醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)形成有著深刻的倫理學(xué)意義。

3.在教學(xué)總結(jié)考核中注重溝通能力培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的提升不僅需要通過大量的人文閱讀來實(shí)現(xiàn)人文知識(shí)向人文素養(yǎng)的內(nèi)化，還需要借助臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)和社會(huì)實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)人文素養(yǎng)向職業(yè)素養(yǎng)的外化。職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)需要社會(huì)環(huán)境和社會(huì)實(shí)踐，因此可以在教學(xué)中針對(duì)醫(yī)患溝通設(shè)計(jì)模擬問診、診療情境，運(yùn)用敘事教學(xué)方法進(jìn)行考核，以期提高醫(yī)學(xué)生的溝通能力。另外，醫(yī)學(xué)生還可充分利用新媒體網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)，根據(jù)自身的發(fā)展階段汲取所需要補(bǔ)充的人文知識(shí)。在大學(xué)英語教學(xué)總結(jié)評(píng)估中，醫(yī)學(xué)生的社團(tuán)活動(dòng)和臨床實(shí)習(xí)參與次數(shù)、時(shí)長和表現(xiàn)都可作為考核的參考內(nèi)容，鍛煉醫(yī)學(xué)生的溝通能力與協(xié)作能力，從而提高診療的效果，有效緩和醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛。

注釋：

①Swick H M.Szenas P，Danoff D，et al.“Teaching professionalism in undergraduate medical education，”Ann Intern Med.2002，136（3）：243-246.

②廖虎、杜亮、廖邦華等：《加強(qiáng)我國醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的途徑和方法》，《醫(yī)學(xué)教育探索》2009年第8期，第328-331頁。

③唐文、謝松齡、龐康利：《我國醫(yī)學(xué)人文社會(huì)科學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀與探討》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》1998年第19期，第294-297頁。

參考文獻(xiàn)：

[1]林心宇、張寧、李海燕：《發(fā)達(dá)國家臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式的基本特點(diǎn)與啟示》，《中國高等醫(yī)學(xué)教育》2015年第4期，第119-120頁。

[2]令狐彩桃、周紅、李爾舒等：《醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)調(diào)查分析》，《貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》2013年第38期，第201-205頁。

[3]蒙成光：《醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育方式與手段創(chuàng)新研究》，《教育與職業(yè)》2012年第3期，第58-59頁。

[4]牛磊磊：《敘事醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培育的新探索》，《遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》（社會(huì)科學(xué)版）2015年第13期，第39-41頁。

[5]辛哲梅、趙偉祺、孔祥怡、萬學(xué)紅：《中美醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)教育現(xiàn)狀的比較》，《醫(yī)學(xué)人文教育》2015年第3期，第80-86頁。

作者單位：西安醫(yī)學(xué)院英語系 陜西西安