余顯冠　余舒杰　凌葉盛　周彬　王敏　劉定輝　劉勇　郝寶順　熊肇軍　朱潔明　陳璘　錢孝賢

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320排CT冠狀動脈造影診斷的心肌橋患者預(yù)后的研究

余顯冠余舒杰凌葉盛周彬王敏劉定輝劉勇郝寶順熊肇軍朱潔明陳璘錢孝賢

510630 廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】目的研究320排冠狀動脈CT血管造影(CCTA)診斷的心肌橋患者的預(yù)后。方法 將2008年8月至2010年12月行CCTA的患者作為研究對象，分為3組：冠狀動脈完全正常組、冠狀動脈存在斑塊組及單純心肌橋組進行隨訪。隨訪的終點事件為心源性死亡、非致死性AMI、需住院的不穩(wěn)定型心絞痛、因心肌缺血癥狀或客觀證據(jù)而接受血運重建治療、其他原因的死亡。對隨訪的結(jié)果進行生存分析。結(jié)果最終入選的326例患者，年齡(66.6±11.8)歲，男性184例(占43.6%)。共發(fā)現(xiàn)心肌橋104段，其中位于左前降支(LAD)中段的占78.9%(82/104)。104段心肌橋分布在99例患者，心肌橋的檢出率是30.4%(99/326)，單純心肌橋36例。生存分析發(fā)現(xiàn)，單純心肌橋與冠狀動脈完全正常的患者的生存曲線之間沒有差異(P=0.441)，而單純心肌橋的患者的生存曲線與存在斑塊的患者的生存曲線之間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.0167)，但是兩者生存曲線之間有分開的趨勢。結(jié)論320排CT冠狀動脈造影診斷的單純心肌橋患者的預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】CT冠狀動脈造影；心肌橋；預(yù)后

冠狀動脈通常行走于心外膜下的結(jié)締組織中，如果一段冠狀動脈行走于心肌內(nèi)，這束心肌纖維被稱為心肌橋，行走于心肌橋下的冠狀動脈被稱為壁冠狀動脈，其診斷金標準為血管內(nèi)超聲(IVUS)及冠狀動脈造影(CAG)。心肌橋在冠狀動脈造影中表現(xiàn)為“擠牛奶效應(yīng)”，即冠狀動脈造影顯示該節(jié)段血管在收縮期被擠壓狹窄，而舒張期恢復(fù)正常[1]。

由于CAG是有創(chuàng)檢查，許多心肌橋并沒有得到診斷。無創(chuàng)的多層螺旋CT(MSCT)冠狀動脈CT血管造影(CCTA)可以提供冠狀動脈與周圍組織的三維關(guān)系，凌志青等[2]的研究證實了MSCT診斷心肌橋的可行性，MSCT還可以發(fā)現(xiàn)CAG或IVUS漏診的心肌橋。MSCT的應(yīng)用使越來越多的心肌橋患者得到診斷，而關(guān)于心肌橋的預(yù)后研究相對較少，本研究擬對診斷為心肌橋的患者預(yù)后進行隨訪研究。

對象與方法

一、研究對象

2008年8月至2010年12月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院門診或者住院的患者，因為心肌缺血癥狀及客觀依據(jù)、或者存在多個冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)危險因素而接受320排動態(tài)容積CCTA檢查，并愿意接受隨訪的可疑冠心病患者。

入選標準：由于以下原因而行CCTA檢查的患者，包括：可疑心臟癥狀(典型或非典型心絞痛、活動后氣促等)或可疑心臟負荷檢查結(jié)果、存在多個心血管危險因素[肥胖、吸煙、糖尿病、高血壓病、高脂血癥、早發(fā)冠心病家族史(一級親屬發(fā)生冠心病(男性<55歲，女性<65歲)]的患者。心絞痛、糖尿病、高血壓病、高脂血癥的診斷分別依據(jù)相應(yīng)的指南[3-6]。

排除標準：①基本臨床信息不完整的患者；②CCTA質(zhì)量差或診斷格式不符合要求的患者；③無法聯(lián)系的患者；④拒絕隨訪的患者；⑤惡性腫瘤患者。

二、方法

1. 320排CCTA掃描技術(shù)及圖像處理[7]

采用Toshiba 320排CT(Aquilion One動態(tài)容積CT)在非螺旋模式下動態(tài)容積掃描。掃描范圍為氣管分叉下方10～15 mm至心臟膈面。掃描參數(shù):管電壓100～120 kV,管電流300～450 mA。在肘靜脈埋置18G靜脈留置針,采用Mallinckrodt雙通道高壓注射器，以6 ml/s注入50～60 ml非離子對比劑碘普羅胺(優(yōu)維顯)370 mg/ml和后續(xù)20～40 ml生理鹽水。選擇心動周期75%時相的數(shù)據(jù)重組冠狀動脈圖像,層厚0.5 mm,間距0.5 mm。采用Basic Vitrea 2軟件進行后處理重組圖像,行容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)及曲面重建(CPR)。

檢查前部分患者因心率偏快需服用β受體阻滯劑(美托洛爾25 mg或50 mg)控制心率，患者接受前瞻性或者回顧性心電門控冠狀動脈成像掃描方案[8]。冠狀動脈病變及狹窄程度最終由兩位有心臟影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師協(xié)商后做出診斷。

冠狀動脈主要分4支血管及10個血管段：4支血管：右冠狀動脈(RCA)、左冠狀動脈主干(LM)、左冠狀動脈前降支(LAD)、左回旋支(LCX)，10個血管段：LM，左前降支近、中、遠段，左回旋支近、中、遠段，右冠狀動脈近、中、遠段。分支血管歸為相應(yīng)的血管主干或血管段。

2.隨訪

患者入組后根據(jù)冠狀動脈CTA結(jié)果分為冠狀動脈完全正常組、冠狀動脈存在斑塊組及單純心肌橋組3個組分別進行隨訪。隨訪方法：檢索中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院病案系統(tǒng)及電話采訪。隨訪終點：冠狀動脈CTA檢查后發(fā)生終點事件或者失訪。終點事件包括：(1)心源性死亡：包括死于AMI、室性心律失常、難治性心力衰竭等。(2)非致死性AMI，AMI定義為血清心肌標志物(主要是肌鈣蛋白)升高(至少超過99%參考值上限)，并至少伴有以下一項臨床指標:①缺血癥狀；②新發(fā)生的缺血性ECG改變[新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)]；③ECG病理性Q波形成；④影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常；⑤冠狀動脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓[9]。(3)因不穩(wěn)定型心絞痛再次住院。不穩(wěn)定型心絞痛定義：①靜息性心絞痛，心絞痛發(fā)作在休息時，并且持續(xù)時間在20 min以上；② 初發(fā)心絞痛，1～2個月內(nèi)新發(fā)心絞痛，很輕勞力活動可誘發(fā)(心絞痛分級至少達到CCSⅢ級)；③惡化勞力型心紋痛，既往有心絞痛病史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾下降(心絞痛分級至少增加1級，或至少達到CCSⅢ級)[10]。(4)因心肌缺血癥狀或客觀證據(jù)而接受血運重建治療，包括PCI或者CABG(短期3個月內(nèi)非心肌缺血原因擇期手術(shù)的除外)。(5)其他原因的死亡。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

一、心肌橋的分布情況

總共收集了400例從2008年8月至2010年12月在我院接受320排CT冠狀動脈成像檢查的住院患者(包括完成320排CCTA檢查后住院或住院期間行320排CCTA檢查的患者)，CCTA報告不符合要求的8例，臨床資料不完整的17例，失去聯(lián)系或拒絕隨訪的49例，最后進入隨訪的共326例。

入選隨訪的患者冠心病的患病率為46.0%，年齡(66.6±11.8)歲，男性184例(占43.6%)。共發(fā)現(xiàn)心肌橋104段，在各段血管的分布見表1，其中位于LAD中段的占78.9%(82/104)。104段心肌橋分布在99例患者，5例患者有2段心肌橋，心肌橋的檢出率是30.4%(99/326)，單純心肌橋36人。

表1　心肌橋的分布情況

二、冠心病常見危險因素在各組中的情況

入組隨訪的326例患者中，冠狀動脈完全正常者、單純心肌橋者、冠狀動脈在斑塊病變者分別是57例、36例、233例。這些患者合并高血壓病、高血脂、糖尿病、吸煙等冠心病常見危險因素在3組中的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2　冠心病常見危險因素在各組中情況　例(%)

三、隨訪結(jié)果

總共326例患者進入最終的隨訪，隨訪時間中位數(shù)為26.5個月，四分位數(shù)為(16.2，35.3)月，最長43.4個月，終點事件的總體發(fā)生率為13.5%(44/326)。44例終點事件包括：死亡6例(死亡原因：1例為心源性猝死，另外5例未明確死亡原因，均為電話采訪得到)，非致死性AMI 5例，因不穩(wěn)定型心絞痛再次住院的23例，包括因心肌缺血癥狀或者客觀檢查結(jié)果在3個月后行PCI術(shù)的10例。隨訪期間，冠狀動脈完全正常的患者的終點事件發(fā)生率為3.5%(2/57)，1例猝死，1例因不穩(wěn)定型心絞痛住院。單純心肌橋的患者中1例因不穩(wěn)定型心絞痛住院，終點事件發(fā)生率為2.8%(1/36)。單純心肌橋的事件發(fā)生率并不比冠狀動脈完全正常的高。

圖1　單純心肌橋、冠狀動脈完全正?；虼嬖诎邏K的患者的生存曲線(Kaplan-Meier法)

生存分析：通過生存分析可以發(fā)現(xiàn)存在斑塊組與冠狀動脈完全正常組的患者生存曲線之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.106,P=0.013),單純心肌橋與冠狀動脈完全正常的患者的生存曲線之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.594，P=0.441)，單純心肌橋的患者的生存曲線與存在斑塊的患者的生存曲線比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.156，P=0.023)，但是兩者生存曲線之間有分開的趨勢，見圖1。

討論

MSCT在臨床的使用明顯增加了心肌橋的檢出率，對這部分患者的預(yù)后進行隨訪具有重要的臨床意義。本研究對心肌橋患者的預(yù)后進行了初步探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純心肌橋患者的無事件生存率與冠狀動脈完全正常的患者相近，兩者的生存曲線平行并十分接近，兩者之間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，證明了心肌橋患者的預(yù)后良好。隨訪期間，單純的心肌橋中1例因不穩(wěn)定型心絞痛住院，終點事件發(fā)生率并不比冠狀動脈完全正常的患者高。郝寶順等[11]對320排CCTA在心肌橋的診斷方面進行研究，證實CCTA在心肌橋的診斷價值，心肌橋的檢出率為30.6%，本研究的檢出率與其相近。

心肌橋在出生后即開始存在，冠狀動脈造影的檢出率為0.15%～16%，比尸體解剖的檢出率15%～85%低，長期以來被認為是良性變異[12]。越來越多的報道指出，心肌橋可以引起心絞痛、AMI、心律失常、猝死等事件[13-16]。但是這些研究有些是病例報道，有些心肌橋患者本身是因其他心肌疾病而行CAG診斷的，存在一定的局限性。目前關(guān)于心肌橋預(yù)后的研究相對較少，結(jié)論也不大相同。Kim等[15]的研究指出，在CAG造影發(fā)現(xiàn)無明顯狹窄病變的患者中，冠狀動脈心肌橋的患者容易發(fā)生心絞痛、心律失常，預(yù)后比無心肌橋的患者差。而另外的研究報道，CAG診斷的心肌橋患者的預(yù)后良好，這些研究均為回顧性研究且沒有設(shè)立對照組[17-19]。

心肌橋引起心肌缺血的機制除了收縮期血管受壓的原因外，還包括冠狀動脈痙攣、局部血栓形成等[20]。向定成等[21]研究發(fā)現(xiàn)心肌橋的患者更容易發(fā)生冠狀動脈痙攣，與無心肌橋的患者相比，血漿內(nèi)皮素升高及一氧化氮含量下降。本研究中該例單純心肌橋患者出現(xiàn)心絞痛癥狀可能與冠狀動脈受壓或者痙攣有關(guān)。

但是有的研究也表明心肌橋?qū)Ρ谘苡斜Ｗo作用，因為冠狀動脈造影及尸體解剖發(fā)現(xiàn)壁血管較少很少或者沒有發(fā)生粥樣硬化[20]。心肌橋的保護作用可能存在不同的機制。壁冠狀動脈血管壁較薄，不存在產(chǎn)生膠原纖維和彈力纖維的合成型平滑肌。而且壁冠狀動脈處內(nèi)皮細胞受到的切應(yīng)力較其近段及遠段的大，改變了內(nèi)皮細胞的分泌功能，減少對粥樣硬化發(fā)生作用的活性物質(zhì)(內(nèi)皮一氧化氮還原酶、內(nèi)皮素-1及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶)的分泌。切應(yīng)力大也改變了內(nèi)皮細胞的形態(tài)，張國輝等[20]對尸體的冠狀動脈標本進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對同一標本的壁冠狀動脈近段的內(nèi)皮細胞，壁冠狀動脈內(nèi)的內(nèi)皮細胞呈長梭形，較少“蟲蝕樣”破壞，形態(tài)指數(shù)降低，表明心肌橋有保護作用。這也許是單純心肌橋患者的主要心血管事件發(fā)生率不高于冠狀動脈完全正常者的原因之一。

在本研究中，心肌橋的患者的病例數(shù)較少，而且單純心肌橋的只有37例，存在一定的局限性，這也可能是本研究中單純心肌橋組與冠狀動脈存在斑塊組的生存曲線的差異沒有達到統(tǒng)計學(xué)意義的原因之一。我們將入組更多的320排CCTA診斷的心肌橋患者進行更加深入的研究，探討心肌橋患者的預(yù)后及其影響因素。

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(本文編輯：楊江瑜)

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.07.016

通訊作者，錢孝賢

(收稿日期：2016-01-06)

Study of the prognosis of patients with myocardial bridges diagnosed by 320-row coronary computed tomography angiography

YuXianguan,YuShujie,LingYesheng,ZhouBin,WangMin,LiuDinghui,LiuYong,HaoBaoshun,XiongZhaojun,ZhuJieming,ChenLin,QianXiaoxian.

DepartmentofCardiology,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,ChinaCorrespondingauthor,QianXiaoxian

【Abstract】ObjectiveTo investigate the prognosis of patients with myocardial bridges diagnosed by 320-row coronary computed tomography angiography (CCTA). MethodsPatients undergoing 320-row CCTA between August 2008 and December 2010 were enrolled and divided into normal coronary artery, coronary arterial plaque and myocardial bridge groups. All patients were followed up for the endpoint events including cardiac death, non-fatal acute myocardial infarction(AMI), unstable angina requiring hospitalization, and receiving revascularization treatment due to myocardial ischemic symptoms and objective evidence and death from other causes. The follow-up outcomes were subject to survival analysis. ResultsEventually, 326 patients, 184 (43.6%) male, were eligible for subsequent follow-up, aged (66.6±11.8) years on average. In total, 104 segments with myocardial bridges were identified, 78.9% (82/104) occurring in the middle segment of the left anterior descending (LAD) artery. The myocardial bridges were distributed in 99 patients with a detection rate of 30.4% (99/326). Thirty six patients had simple myocardial bridges. Survival analysis showed that the survival curves did not significantly differ between patients with simple myocardial bridges and those with normal coronary artery (P=0.441). The survival curve of patients with simple myocardial bridging did not significantly differ from that of their counterparts with coronary arterial plaque (P>0.0167), whereas a divergent trend was noted between two groups. ConclusionPatients with simple myocardial bridges diagnosed by 320-row CCTA have good clinical prognosis.

【Key words】Coronary computed tomography angiography; Myocardial bridge; Prognosis