林陽彥　邱春明　楊勇　王沫　歐群雄　孫燦標(biāo)　李佩　潘斌

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PKRP和保留前葉PKEP治療良性前列腺增生的療效比較

林陽彥邱春明楊勇王沫歐群雄孫燦標(biāo)李佩潘斌

528244 佛山，南海區(qū)第三人民醫(yī)院泌尿外科(林陽彥，邱春明，楊勇，王沫，歐群雄，孫燦標(biāo)，李佩)；510630 廣州，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科(潘斌)

【摘要】目的比較經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)(PKRP)和保留前葉經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)(PKEP)治療BPH的療效及安全性。方法收集行前列腺切除術(shù)的65例BPH 患者，其中行 PKRP的30例納入PKRP組，行保留前葉PKEP的35例納入PKEP 組。比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及手術(shù)前后國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、殘余尿量、最大尿流率(Qmax)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)的差異。結(jié)果與PKRP組相比，PKEP 組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少(P均<0.01)，2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率相近(P>0.05)。術(shù)后3 個(gè)月，2組BPH患者的IPSS、殘余尿量、Qmax、QOL均比術(shù)前明顯改善(P均<0.01)，組間IPSS、殘余尿量、QOL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，PKEP組的Qmax大于PKRP 組(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)KRP、保留前葉PKEP均能有效治療BPH；與PKRP相比，PKEP 手術(shù)時(shí)間短、出血少，解除梗阻更明顯。

【關(guān)鍵詞】良性前列腺增生；等離子電切術(shù)；等離子剜除術(shù)；保留前葉；療效

BPH目前治療方法主要包括等待觀察、藥物治療、常規(guī)外科治療。經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)(PKRP)無手術(shù)切口、術(shù)后痛苦少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是外科治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在腺體切除不足、腺體增生復(fù)發(fā)需再次手術(shù)、出血發(fā)生率高等缺點(diǎn)[1-4]。劉春曉教授發(fā)明的經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)(PKEP)與PKRP療效相似，且切除增生腺體更徹底、手術(shù)時(shí)間更短、出血更少、安全性更高，但短暫性尿失禁發(fā)生率比PKRP高，且掌握該術(shù)式難度較大[5-6]。本研究觀察了BPH 患者行PKRP、保留前葉PKEP的療效、并發(fā)癥，旨在比較2種術(shù)式治療BPH的療效及安全性差異，為同行提供參考。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2013年5至12月在南海區(qū)第三人民醫(yī)院及暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院行PKRP治療的30例BPH患者(PKRP 組)，2013年12 月至2014 年 11 月行保留前葉PKEP治療的35例BPH患者(PKEP 組)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①排除尿道狹窄、膀胱頸攣縮和非前列腺增生導(dǎo)致排尿困難者；②無影響手術(shù)的內(nèi)科疾??；③國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)10分以上；④患者前列腺體積(超聲測(cè)量)為30～100 ml，殘余尿量≥30 ml；⑤無嚴(yán)重尿路感染；⑥術(shù)前影像學(xué)檢查排除前列腺癌或合并前列腺癌。2組除術(shù)式外，手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)團(tuán)隊(duì)及手術(shù)后處理均一致。

二、手術(shù)方式

2組患者均在硬膜外阻滯下，取膀胱截石位，連續(xù)灌洗壓力設(shè)為50～80 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。觀察前列腺各葉增生情況。PKRP組先切除前列腺中葉，再分別切除左右側(cè)葉，切割至前列腺外科包膜，最后切割前列腺尖部及平整切割創(chuàng)面，從后尿道觀察膀胱頸部開口與膀胱三角區(qū)在同一平面。PKEP組點(diǎn)切開精阜之前中葉黏膜，尋找至外科包膜層面后剝離剜除中葉并切除；于1點(diǎn)及11點(diǎn)處自膀胱頸口縱行向精阜平面增生腺體切2道標(biāo)注溝，分別將兩側(cè)葉沿外科包膜剝離剜除至兩側(cè)標(biāo)注溝，除5點(diǎn)及7點(diǎn)處與膀胱頸相連，快速切除剜除增生腺體，最后修整5點(diǎn)及7點(diǎn)膀胱頸部，保留前葉組織。電切完畢后吸出切割的前列腺組織送病理檢查，徹底止血。術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管，生理鹽水持續(xù)沖洗。

三、觀察指標(biāo)

記錄2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)前和手術(shù)結(jié)束時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、血鈉變化。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月檢測(cè)殘余尿量、最大尿流率(Qmax)，并行IPSS及生活質(zhì)量評(píng)分(QOL) 評(píng)估。觀察患者有無發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如電切綜合征(TURS)、繼發(fā)性出血、暫時(shí)性尿失禁、永久性尿失禁、尿道狹窄等及其轉(zhuǎn)歸。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、PKRP組和PKEP組BPH患者的術(shù)前資料比較

PKRP組30例患者年齡(67.0±5.8)歲，前列腺體積(50.4±4.8)ml，PKEP組35例患者年齡(67.0±5.6)歲，前列腺體積(51.6±6.0)ml。2組患者的年齡及前列腺體積比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為0.020、0.901，P均>0.05)。

二、PKRP組和PKEP組BPH患者的手術(shù)時(shí)間、出血量比較

PKRP 組手術(shù)時(shí)間為(55.1±6.9)min、術(shù)中出血量(179±27)ml，PKEP 組手術(shù)時(shí)間為(46.6±7.2)min、術(shù)中出血量(124±28)ml，PKEP組手術(shù)時(shí)間比PKRP組短，術(shù)中出血量比PKRP組少(t分別為4.817、7.963，P均<0.01)。

三、PKRP組和PKEP組BPH患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后PKRP組30例BPH患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥5例，分別是繼發(fā)性出血3例、暫時(shí)性尿失禁1例、尿道狹窄1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.7%；PKEP組35例BPH患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥1例，為暫時(shí)性尿失禁，無出現(xiàn)繼發(fā)性出血及尿道狹窄者，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.7%。2組均無一例發(fā)生TURS或永久性尿失禁。2組BPH患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.087)。

四、手術(shù)前后PKRP組和PKEP組BPH患者的主要指標(biāo)比較

術(shù)前2組BPH患者IPSS、殘余尿量、Qmax、QOL比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后2組BPH患者的上述指標(biāo)均比術(shù)前改善(P均<0.01)；組間比較，2組BPH患者的IPSS、殘余尿量、QOL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后PKEP組的Qmax大于PKRP組(t=2.193，P=0.032)，見表1。

表1　手術(shù)前后PKRP組和PKEP組BPH患者的主要指標(biāo)比較

注：與PKEP組術(shù)后比較，aP<0.05

討論

PKRP已經(jīng)成為治療BPH的常規(guī)方法，但PKRP仍存在腺體切除不足、腺體復(fù)發(fā)需再次手術(shù)、出血量大及繼發(fā)出血發(fā)生率高等缺點(diǎn)[7]。PKEP能解剖性切除增生前列腺組織，可理想解決上述問題，但短暫性尿失禁發(fā)生率比PKRP高，且掌握該術(shù)式難度較大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。因此探索簡(jiǎn)便、有效的手術(shù)方式顯得尤為重要。為此，本研究探索PKRP與保留前葉PKEP的療效差異。

本研究中，PKEP組的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于PKRP組，無術(shù)后繼發(fā)性出血病例,說明PKEP組手術(shù)效率更高、止血效果更好及安全性高。這是由于PKEP是在外科包膜與增生腺體間乏血管解剖層面進(jìn)行，該解剖層面血管較少，血管層次清楚，剜除剝離增生腺體時(shí)可邊剝離邊止血，視野更加清楚，止血效果更佳；完全剜除后再快速切除無血供腺體，減少術(shù)中電切過程中止血步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中止血效果更確切，有效降低術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生率[8-9]。

手術(shù)治療BPH是以切除壓迫尿道的增生前列腺組織為原則，近期療效取決于能否解除膀胱流出道梗阻，遠(yuǎn)期療效則取決于去除增生前列腺組織的徹底程度[10]。本研究中，術(shù)后 3個(gè)月2組BPH患者的IPSS、殘余尿量、Qmax、QOL均比術(shù)前改善，說明2組患者在術(shù)后 3 個(gè)月排尿癥狀均有明顯改善。2組患者術(shù)后 3個(gè)月 IPSS、殘余尿量、QOL接近，PKEP組的Qmax大于PKRP組，說明PKEP組在解除膀胱流出道梗阻療效優(yōu)于PKRP組，這可能與PKEP更加徹底地解剖性切除前列腺增生組織，減少前列腺組織殘留有關(guān)。因時(shí)間限制，遠(yuǎn)期療效暫未納入本研究觀察指標(biāo)。

TURS、繼發(fā)性出血、尿失禁、尿道狹窄是BPH患者術(shù)后常見的并發(fā)癥。本研究中，PKRP 組出現(xiàn)并發(fā)癥5例，PKEP 組出現(xiàn)并發(fā)癥1例且無患者出現(xiàn)繼發(fā)性出血。2組患者均無發(fā)生TURS或永久性尿失禁。結(jié)果提示，2種術(shù)式均安全，PKEP組的并發(fā)癥總發(fā)生率略低于PKRP組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，今后將加大樣本量進(jìn)一步探討。

尿失禁是前列腺電切術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。據(jù)報(bào)道，完全的PKEP較PKRP短暫性尿失禁發(fā)生率高[6]。但本組研究發(fā)現(xiàn)保留前葉PKEP發(fā)生短暫性尿失禁概率與PKRP相當(dāng)，由此可見保留前葉PKEP可減少短暫性尿失禁。據(jù) McNeal等[11]的前列腺分區(qū)法，兩側(cè)葉增生即為移行區(qū)增生，增生的中葉被認(rèn)為來源于尿道周圍腺體。重要的是尿道起始部與增生腺體兩側(cè)葉前上部形成一夾角區(qū)域，該區(qū)域很薄，甚至有時(shí)無增生腺體覆蓋。研究發(fā)現(xiàn)，男性尿道外括約肌在精阜水平以上緊貼前列腺腹側(cè)呈半月形，逐漸增厚向精阜延續(xù)，在精阜水平呈馬蹄形包繞在尿道前方及兩側(cè)，至尿道球部以半月形終止，與會(huì)陰中心腱融合，精阜水平以下尿道無括約肌纖維[12-13]。由此可知，前列腺前葉很薄，甚至無增生腺體，保留前葉前列腺剜除術(shù)已完整剜除中葉及兩側(cè)葉，對(duì)解除排尿梗阻無負(fù)面影響，同時(shí)可避免切除、電流刺激及熱效應(yīng)對(duì)括約肌損傷，可以有效保留后尿道長(zhǎng)度，便于維持膀胱頸部形態(tài)，可最大限度保護(hù)尿道橫紋括約肌復(fù)合體，同時(shí)可保留尿道移行上皮組織，有利于術(shù)后恢復(fù)，這是減少PKEP術(shù)后短暫性尿失禁發(fā)生率的重要因素[14]。

綜上所述， PKRP及保留前葉PKEP均為BPH的有效治療手段；保留前葉PKEP手術(shù)時(shí)間更短、出血量更少、更為安全，同時(shí)簡(jiǎn)化剜除術(shù)步驟，降低難度，易被初學(xué)者掌握，可縮短剜除術(shù)學(xué)習(xí)難度，具有良好的應(yīng)用前景。

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(本文編輯：林燕薇)

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2016.07.013

通訊作者，潘斌，E-mail:444167169@qq.com

(收稿日期：2016-03-16)

Comparison of clinical efficacy between PKEP with anterior lobe preserved and PKRP in treatment of benign prostatic hyperplasia

LinYangyan，QiuChunming，YangYong，WangMo，OuQunxiong，SunCanbiao，LiPei，PanBin.

DepartmentofUrology,theThirdPeople’sHospitalofNanhaiDistrict,Foshan528244，ChinaCorrespondingauthor,PanBin,E-mail:444167169@qq.com

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical efficacy and safety of transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate (PKEP) with anterior lobe preserved and transuretheral plasmakinetic resection of prostate (PKRP) in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH). MethodsSixty five BPH patients undergoing prostatectomy were recruited in this study. Among them, 30 patients received PKRP and 35 underwent PKEP with anterior lobe preserved. Operation time, intraoperative blood loss, preoperative and postoperative international prostate symptom score (IPSS), residual urine volume (RUV), Maximum urinary flow rate(Qmax) and quality of life (QOL) were statistically compared between the PKRP and PKEP groups. ResultsCompared with PKRP group, the operation time in the PKEP group was significantly shorter and intraoperative blood loss was considerably less (both P<0.01). The overall incidence of postoperative complications did not significantly differ between two groups (P>0.05). At postoperative 3 months, IPSS, RUV, Qmaxand QOL in both groups were all significantly improved (all P<0.01). IPSS, RUV and QOL did not significantly differ between two groups (all P>0.05), whereas the Qmaxin the PKEP group was significantly higher compared with that in the PERP group (P<0.05). ConclusionsBoth PKEP with anterior lobe preserved and PKRP are efficacious procedures for treating BPH. Compared with PKRP, PKEP requires shorter operation time, yields less intraoperative blood loss and can more effectively relieve the BPH.

【Key words】Benign prostatic hyperplasia;Transurethral plasmakinetic resection of prostate; Transurethral plasmakinetic enucleation of prostate;Anterior lobe preserved; Clinical efficacy