白羽霞郭芷萱劉俊含韓 晟

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替格瑞洛與氯吡格雷治療急性冠狀動脈綜合征的敏感性分析

白羽霞1郭芷萱2劉俊含2韓 晟1

【摘要】目的 利用敏感性分析評價中國急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者使用替格瑞洛與氯吡格雷的成本-效果。方法 采用單因素敏感性分析方法，在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上，結(jié)合2014年全國31個地區(qū)的生產(chǎn)總值數(shù)據(jù)，對替格瑞洛相比氯吡格雷的經(jīng)濟性進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果 在參數(shù)變動范圍內(nèi)，替格瑞洛相比氯吡格雷治療 ACS的增量成本效果比（ICER）小于絕大多數(shù)地區(qū)的人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）（甘肅、貴州除外），且均小于31個地區(qū)的3倍人均GDP。結(jié)論 基于2014年數(shù)據(jù)，替格瑞洛相比氯吡格雷治療ACS在全國31個地區(qū)均更具成本-效果。

【關(guān)鍵詞】替格瑞洛；氯吡格雷；急性冠狀動脈綜合征；經(jīng)濟性；敏感性分析

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD）的一種嚴(yán)重類型，包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛，后兩者又稱為非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征。ACS患者占CHD患者50%以上，同時，ACS也是心血管疾病患者病死的重要原因之一［1］。

目前，國內(nèi)尚無針對ACS的流行病學(xué)系統(tǒng)研究，但是從現(xiàn)有一些數(shù)據(jù)和研究可以看出ACS的流行趨勢不容樂觀。2014年《中國心血管報告》相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，全國心血管疾病患者約2.9億人，其中心肌梗死患者有250萬人［2］。根據(jù)我國《2014年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》公布的數(shù)據(jù)，心肌梗死的發(fā)病率約為0.18%，因此ACS的發(fā)病率將更高。佳豈等［3］整合了北京市公共衛(wèi)生信息中心出院患者信息系統(tǒng)和北京市疾控中心的死因登記報告信息系統(tǒng)的常規(guī)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示2007—2009年北京市25歲以上人群中急性CHD事件的年齡標(biāo)化發(fā)病率總體為166.4/10萬，2009年發(fā)病率比2007年上升了8.1%。

藥物治療在ACS的治療中占有重要地位，基本用藥包括抗血小板藥物、抗凝藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑及他汀類降脂藥物?？寡“逅幬镏饕邪⑺酒チ?、P2Y12受體拮抗劑和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑?？诜2Y12受體拮抗劑有氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷，其中普拉格雷尚未在中國上市。雙聯(lián)抗血小板治療是指聯(lián)合使用阿司匹林與 P2Y12受體拮抗劑。PLATO研究是目前比較替格瑞洛和氯吡格雷臨床效果規(guī)模最大的臨床研究，該研究是一項納入18 624例ACS患者的國際多中心、雙盲、隨機對照臨床研究，其涉及中國11個中心。該研究結(jié)果顯示，與氯吡格雷相比，替格瑞洛可以進(jìn)一步降低ACS患者病死、心肌梗死或卒中復(fù)合終點發(fā)生，其中降低病死率達(dá)21%，且不增加總體主要出血［4］。另有研究表明，氯吡格雷反應(yīng)性與CYP2C19基因多態(tài)性相關(guān)，亞洲人群攜帶該基因比例高，而氯吡格雷針對攜帶該基因的人群反應(yīng)差，心血管事件發(fā)生風(fēng)險高［5］。但是，大型臨床研究結(jié)果顯示，替格瑞洛在CPY2C19基因攜帶者和不攜帶者中療效一致［6］。

目前，國內(nèi)對于替格瑞洛的藥物經(jīng)濟學(xué)研究較少。筆者在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫等大型中文數(shù)據(jù)庫中檢索“替格瑞洛AND成本/費用/經(jīng)濟”，發(fā)現(xiàn)僅有1篇文獻(xiàn)是關(guān)于藥物經(jīng)濟學(xué)研究的，即替格瑞洛和氯吡格雷的成本-效用分析［7］。該研究采用了短期決策樹和長期 Markov狀態(tài)相結(jié)合的藥物經(jīng)濟學(xué)模型，對ACS患者的長期疾病進(jìn)展進(jìn)行了模擬。成本數(shù)據(jù)主要來源于2010年上海市藥品、醫(yī)療器械和服務(wù)項目價格列表，效果數(shù)據(jù)主要來源于全球PLATO研究的臨床結(jié)果。用于判斷研究對象經(jīng)濟性的支付意愿（willingness to pay，WTP）采用了《上海統(tǒng)計年鑒（2011年）》中報道的上海市2010年人均GDP。該研究的研究質(zhì)量較高，采用了科學(xué)的統(tǒng)計模型，來源可靠的模型參數(shù)，最后進(jìn)行了合理的經(jīng)濟性分析。但是，該研究具有局限性，主要體現(xiàn)在以下兩點：①地域范圍較局限，僅對于替格瑞洛在上海地區(qū)的經(jīng)濟性進(jìn)行探討；②研究時間較久遠(yuǎn)，所有數(shù)據(jù)均為2010年或之前的數(shù)據(jù)，距今已有將近5年的時間，眾所周知，藥物價格在近年來已發(fā)生巨大變化。

鑒于目前已發(fā)表研究的局限性，本研究擬在上述研究的基礎(chǔ)上，通過藥物經(jīng)濟學(xué)方法中的敏感性分析，探討目前在全國范圍內(nèi)替格瑞洛與氯吡格雷的經(jīng)濟性，以期為臨床合理用藥、醫(yī)療保險報銷決策制定提供參考。

1 資料與方法

敏感性分析是通過改變假設(shè)和某些關(guān)鍵變量的估計值，分析不確定性因素變化對方案經(jīng)濟效果的影響，觀察是否會影響結(jié)果或結(jié)論的穩(wěn)定性，進(jìn)而找出能顯著影響方案經(jīng)濟效果的因素（即敏感因素），并分析、計算敏感因素變化可能帶給評價結(jié)論的影響［8］。藥物經(jīng)濟學(xué)評價中不確定性主要來源于模型不確定性和參數(shù)不確定性，分析不確定性的主要方法是敏感性分析［9］。敏感性分析的具體方法主要包括：①確定型敏感性分析：單因素分析、多因素分析、閾度分析、極端值分析、情景分析、模型效度分析；②概率型敏感性分析：蒙特卡羅模擬分析（Monte Carlo simulation）。

本研究采用單因素敏感性分析方法，基于已發(fā)表的研究結(jié)果，對關(guān)鍵參數(shù)在可能的范圍內(nèi)進(jìn)行變動，計算出最終產(chǎn)出結(jié)果——增量成本效果比（ICER），然后將該參數(shù)與全國各省市各自的支付意愿進(jìn)行比較。

本研究選定的關(guān)鍵參數(shù)包括治療成本和支付意愿。只對成本參數(shù)進(jìn)行分析，而未對效果指標(biāo)（QALY）進(jìn)行敏感性分析的原因是，QALY測算主要采用臨床試驗中的療效指標(biāo)以及生命質(zhì)量量表測算健康效用值，這些參數(shù)一般不隨時間變化。本研究對支付意愿的敏感性分析分為兩個層次：①將賦值分為兩個層次［1倍人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）或3倍人均GDP］，這是因為在增量分析中，國內(nèi)還沒有關(guān)于QALY價值的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于藥物經(jīng)濟學(xué)評價的推薦意見：ICER＜人均GDP，增加成本完全值得；人均GDP＜ICER＜3倍人均 GDP，增加的成本可以接受；ICER＞3倍人均GDP，增加成本不值得［10］。②對不同地區(qū)進(jìn)行分析，計算各地區(qū)（大陸31個省、自治區(qū)、直轄市）的經(jīng)濟指標(biāo)。如果ICER在閾值范圍內(nèi)，則說明替格瑞洛在該條件下具有良好的成本-效果。

2 結(jié)果

2.1 基線數(shù)據(jù)以及支付意愿分析 本研究引用了何江江等［7］的研究結(jié)果，見表1。另外，在國家統(tǒng)計局官網(wǎng)上獲取最新的2014年大陸31個地區(qū)的年度數(shù)據(jù)［10］，包括各地區(qū)年度GDP、人口規(guī)模，從而測算獲得各地區(qū)人均GDP和3倍人均GDP作為支付意愿，見表2。

表1　 替格瑞洛與氯吡格雷治療ACS的成本和效果參數(shù)

2.2 敏感性分析 為了增加結(jié)果的可信度和穩(wěn)健性，在極大范圍內(nèi)（-90%～90%）同時變動替格瑞洛和氯吡格雷的成本參數(shù)，保持QALY參數(shù)不變，計算出ICER值，并與各地區(qū)支付意愿進(jìn)行比較，具體結(jié)果見表3。

表2　 2014年各地區(qū)人均生產(chǎn)總值

敏感性分析結(jié)果顯示，在如此大的變動情況下，ICER小于絕大多數(shù)地區(qū)的人均GDP（甘肅、貴州除外），且均小于31個地區(qū)的3倍人均GDP。

3 討論

本研究采用敏感性分析方法，討論了替格瑞洛與氯吡格雷在全國范圍內(nèi)的經(jīng)濟性，研究結(jié)果顯示，基于WHO推薦的2014年全國各地區(qū)的支付意愿，替格瑞洛相比氯吡格雷更具成本-效果。

本研究采用了可獲取的最新數(shù)據(jù)，支付意愿使用了國家統(tǒng)計局網(wǎng)站上可查詢到的最新地區(qū)經(jīng)濟統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)可信、權(quán)威。同時，還討論了替格瑞洛在全國31個地區(qū)的成本-效果情況，研究結(jié)果對于跨地區(qū)外推具有一定參考意義。

本研究也具有一定局限性。研究只考慮了時間推移對于醫(yī)療價格的影響，而沒有考慮成本結(jié)構(gòu)的變化，在過去幾年間，臨床路徑可能已進(jìn)行了更新，應(yīng)該納入成本項目的類型和數(shù)量也有可能改變。研究只針對核算出來的總成本進(jìn)行了敏感性分析，而未針對具體成本構(gòu)成項目進(jìn)行分析，這其實是假設(shè)所有類型成本變化趨勢一致，因而在一定程度可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚。但本研究的局限性也可為進(jìn)一步研究提供借鑒。

表3　 敏感性分析

綜上所述，基于2014年數(shù)據(jù)的敏感性分析結(jié)果顯示，替格瑞洛相比氯吡格雷治療 ACS更具成本-效果，該研究結(jié)論在跨時域、跨地區(qū)外推應(yīng)用時具有較高穩(wěn)健性。

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1北京大學(xué)藥學(xué)院 北京，100191

2北京醫(yī)院 北京，100730

【中圖分類號】R543.3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.07.004

作者簡介：白羽霞，北京大學(xué)藥學(xué)院碩士研究生。研究方向：藥物經(jīng)濟學(xué)。E-mail：baiyuxia1024@163.com