張 潮 姜 毅 陳志遠(yuǎn) 宋顯相 朱 凱

兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)29例臨床分析

張 潮 姜 毅 陳志遠(yuǎn) 宋顯相 朱 凱

兒童；嚴(yán)重過敏反應(yīng)；早期診斷；治療

世界變態(tài)反應(yīng)組織（world allergy organization，WAO）將嚴(yán)重過敏反應(yīng)定義為“一種嚴(yán)重的、威脅生命的、全身性或系統(tǒng)性的超敏反應(yīng)”[1]。兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)缺乏特異性的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，延誤診斷是主要死亡原因。為更好地了解該病的臨床特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)早期診斷及治療重點(diǎn)，本文總結(jié)29例兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)及治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年1月—2015年12月我院住院治療的嚴(yán)重過敏反應(yīng)患兒29例，其中男18例，女11例，男女比例1.63：1；年齡小10個(gè)月～大11歲，＜12個(gè)月6例，～3歲10例，～6歲9例，～11歲4例?；純杭韧鶡o嚴(yán)重過敏反應(yīng)史，亦無明確家族遺傳史。四季均有發(fā)病，無發(fā)病高峰季節(jié)。不同過敏反應(yīng)與患兒性別、年齡無顯著相關(guān)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)歐洲變態(tài)反應(yīng)及臨床免疫學(xué)會(huì)（2009年）提出的兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查過敏反應(yīng)發(fā)生后5min內(nèi)取肘靜脈血5mL，送檢乳酸（采用山東省科學(xué)院生物研究所生產(chǎn)的SBA-40E血糖-血乳酸生物傳感分析儀）、B型腦利鈉肽（采用干式免疫熒光定量法檢測，試劑盒由南寧基蛋生物科技股份有限公司提供）、血常規(guī)（采用邁瑞B(yǎng)C-5500全自動(dòng)五分類血液細(xì)胞分析儀）等。

1.4 調(diào)查方法采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)29例嚴(yán)重過敏反應(yīng)患兒的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查資料進(jìn)行總結(jié)及分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS18.0軟件。定性資料用率表示，組間比較采用Fisher精確概率法。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)29例嚴(yán)重過敏反應(yīng)患兒中，醫(yī)源性（主要為青霉素及頭孢霉素）和食源性（主要蛋白類、芒果、堅(jiān)果等）嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)病率相似。主要臨床表現(xiàn)有皮膚風(fēng)團(tuán)疹、瘙癢28例，口唇及眼瞼腫脹、潮紅25例，低血壓15例，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長14例，呼吸困難14例，兩肺哮鳴音12例，經(jīng)皮血氧飽和度測定＜90%12例，嘔吐7例，腹痛4例。其中發(fā)生多系統(tǒng)損害者12例。10min內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)者以醫(yī)源性居多，而20min以上發(fā)生者以食源性居多，10～20min內(nèi)發(fā)生者醫(yī)源性和食源性相似。見表1。

表1 29例嚴(yán)重過敏反應(yīng)于暴露變應(yīng)原后發(fā)生時(shí)間及病例分布[例（%）]

表2 29例兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)[例（%）]

2.2 嚴(yán)重過敏反應(yīng)不同臨床表現(xiàn)分布提示嚴(yán)重過敏反應(yīng)以皮膚或黏膜受累和口唇及眼瞼腫脹、潮紅表現(xiàn)最多，低血壓和毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延遲＞3s次之，少數(shù)可表現(xiàn)為呼吸困難，吸氣性凹陷和肺部哮鳴音等。見表2。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查嚴(yán)重過敏反應(yīng)以血乳酸升高和B型腦利鈉肽升高最為明顯，而外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高次之。（1）血乳酸升高（＞2mmol/L）占75%（22/29）；（2）B型腦利鈉肽升高（＞1 900pg/mL）占68%（20/29）；（3）外周血白細(xì)胞升高（＞10.0×109/L）占51%（15/29）；（4）外周血中性粒細(xì)胞升高（＞7.0×109/L）占37%（11/29）。

2.4 治療和隨訪29例患兒確診后，根據(jù)2014年歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會(huì)發(fā)布的嚴(yán)重過敏反應(yīng)指南，立即于大腿中外側(cè)肌注腎上腺素，同時(shí)輔以生理鹽水?dāng)U容，多巴胺或去甲腎上腺素等血管活性藥物升壓，糖皮質(zhì)激素抗過敏，吸入腎上腺素、β2受體激動(dòng)劑減輕支氣管痙攣，高流量給氧等治療。11例患兒10min內(nèi)血壓回升至正常范圍、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＜3s；10例10min內(nèi)呼吸開始平穩(wěn)、聽診兩肺哮鳴音消失，經(jīng)皮血氧飽和度復(fù)測＞95%；7例嘔吐，4例腹痛癥狀緩解；其余4例低血壓和呼吸困難患兒肌注第二劑腎上腺素20min內(nèi)癥狀得到控制。所有病例未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，部分病例僅出現(xiàn)短暫的不適癥狀，如四肢抖動(dòng)（16/29）、面色蒼白（14/29）、輕度頭痛（4/29）、惡心（1/29）。呼吸系統(tǒng)受累者監(jiān)護(hù)6～8h，循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定者監(jiān)護(hù)12～24h，離院時(shí)進(jìn)行宣教并給于糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物3天劑量，均未出現(xiàn)雙相和遲發(fā)反應(yīng)。29例患兒全部搶救成功，無死亡病例。

3 討論

嚴(yán)重過敏反應(yīng)屬于臨床急危重癥，食物和藥物是最常見與年齡差異相關(guān)的過敏性反應(yīng)的激發(fā)因素。其中，食物是兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)最主要的原因。本文發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)中食源性過敏占51.7%，且均在進(jìn)食后30min內(nèi)發(fā)生；靜注醫(yī)源性變應(yīng)原是發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)另一主要原因，且大部分在10min之內(nèi)發(fā)生，提示口服醫(yī)源性或食源性變應(yīng)原亦發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，但相對(duì)發(fā)生時(shí)間較靜注醫(yī)源性變應(yīng)原長。由于兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)進(jìn)展迅速且有潛在致死性，病情嚴(yán)重程度難以預(yù)料，早期診斷非常重要。然而，至今國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一而又分級(jí)清晰的兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，不可避免地會(huì)導(dǎo)致臨床過度用藥或遺漏部分隱匿病例。

皮膚黏膜癥狀是過敏反應(yīng)的最常見癥狀。湯蕊等[2]研究顯示,嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者中，73.8%發(fā)作時(shí)有皮膚表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、風(fēng)團(tuán)、紅腫等。本組資料中皮膚風(fēng)團(tuán)疹、瘙癢患兒占96%，口唇及眼瞼腫脹、潮紅患兒占86%，與文獻(xiàn)基本一致。因此，急性起?。〝?shù)分鐘至數(shù)小時(shí)），有皮膚、黏膜或兩者受累患兒應(yīng)警惕發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)可能，對(duì)疑似病例應(yīng)早期詢問過敏史、暴露于變應(yīng)原史，同時(shí)監(jiān)測血壓、經(jīng)皮血氧飽和度、呼吸系統(tǒng)狀況等。

心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)受累提示嚴(yán)重過敏反應(yīng)。本文中動(dòng)脈血壓降低患兒占51%，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長＞3s、呼吸困難患兒占48%，兩肺哮鳴音、經(jīng)皮血氧飽和度測定＜90%患兒占41%。馬翔等[3]研究顯示，嚴(yán)重過敏反應(yīng)呼吸系統(tǒng)受累占58.0%，心血管系統(tǒng)92.8%，其呼吸系統(tǒng)受累與本研究相似，但心血管系統(tǒng)受累本研究偏低，可能與馬翔等主要研究對(duì)象為藥源性過敏有關(guān)。當(dāng)過敏病例出現(xiàn)快速進(jìn)展的危及生命的心血管系統(tǒng)和(或)呼吸系統(tǒng)受累癥狀，應(yīng)立即想到嚴(yán)重過敏反應(yīng)可能。

邱雙鳳等[4]報(bào)道注射脂溶性維生素致嚴(yán)重過敏反應(yīng)，首先表現(xiàn)為腹痛伴嘔吐，提示嚴(yán)重過敏反應(yīng)可僅表現(xiàn)為胃腸道癥狀。本組病例中，嘔吐患兒占24%、腹痛患兒占13%，提示嚴(yán)重過敏反應(yīng)以胃腸道癥狀作為臨床表現(xiàn)的病例不在少數(shù)，尤其以突發(fā)持續(xù)性的嚴(yán)重腹絞痛、伴嘔吐和（或）腹瀉為表現(xiàn)的過敏反應(yīng)患兒，需引起重視。

嚴(yán)重過敏反應(yīng)主要依靠詢問暴露變應(yīng)原及臨床表現(xiàn)，但缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室檢查。本組資料顯示，29例嚴(yán)重過敏反應(yīng)急性期中22例血乳酸升高、20例B型腦利鈉肽升高，提示血乳酸和B型腦利鈉肽對(duì)早期診斷有較高的價(jià)值；15例外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和11例中性粒細(xì)胞升高，提示上述指標(biāo)有一定的早期診斷價(jià)值。

嚴(yán)重過敏反應(yīng)常表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累，不積極治療?？晌＜吧?首選治療藥物是腎上腺素，可顯著降低死亡率[2]。對(duì)于兒童腎上腺素沒有絕對(duì)禁忌證，但患有肥厚型梗阻性心肌病的兒童存在心動(dòng)過速的危險(xiǎn)，故兒科醫(yī)生在使用腎上腺素時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊。臨床研究[5]表明,皮下注射腎上腺素相較于肌肉注射吸收延遲。據(jù)國外研究[6]證實(shí)，股外側(cè)肌注射相較于三角肌更有助于腎上腺素的吸收。因此，推薦股外側(cè)?。ù笸韧鈧?cè)）肌肉注射腎上腺素為最佳方式，劑量為1：1000腎上腺素0.01mL/kg，單次最大劑量為0.5mL[7]，每隔10min可以重復(fù)此劑量給藥，直到患兒的狀況穩(wěn)定。如果兩次肌注腎上腺素?zé)o效或有循環(huán)衰竭，需考慮靜脈泵注腎上腺素，劑量為0.1～1μg/kg/min。然而靜脈內(nèi)注射足量的腎上腺素可導(dǎo)致致命性的高血壓、心肌缺血和心律失常。因此，給予靜脈腎上腺素時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，脈搏血氧飽和度和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。如果無法建立靜脈通道，需考慮骨髓腔內(nèi)注射。

綜上所述，食物和藥物是最常見的過敏性反應(yīng)的激發(fā)因素。當(dāng)出現(xiàn)心血管系統(tǒng)和（或）呼吸系統(tǒng)癥狀時(shí)，對(duì)嚴(yán)重過敏反應(yīng)具有早期診斷價(jià)值。部分出現(xiàn)持續(xù)性的嚴(yán)重腹絞痛時(shí)需警惕嚴(yán)重過敏反應(yīng)可能。密切觀察實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有助于提高嚴(yán)重過敏反應(yīng)早期診斷率。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)，首選股外側(cè)?。ù笸韧鈧?cè)）肌肉注射腎上腺素。

［1］Muraro A，Roberts G，Clark A，et al.兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)的處理：歐洲變態(tài)反應(yīng)學(xué)及臨床免疫學(xué)會(huì)指南［J］.中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2009，3（1）：68-77.

［2］湯蕊，陳適，刁穎，等.42例住院患者嚴(yán)重過敏反應(yīng)臨床特點(diǎn)［J］.中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2015，9（4）：278-282.

［3］馬翔，李瀟瀟，劉維，等.藥源性過敏性休克和嚴(yán)重過敏樣反應(yīng)報(bào)告分析［J］.中國臨床藥理學(xué)雜志，2015，31（19）：1964-1967.

［4］邱雙鳳，張方向，祁兢晶.注射用脂溶性維生素致嚴(yán)重過敏反應(yīng)2例［J］.兒科藥學(xué)雜志，2015，21（4）：1-2.

［5］Simons FE，Roberts JR，Gu X，et al.Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis［J］.Journal of Allergy and Clinical Immunology，1998，101（1）：33-37.

［6］Simons FE，Gu X，Simons KJ.Epinephrine absorption in adults：intramuscular versus subcutaneous injection［J］. Journal of Allergy and Clinical Immunology，2001，108（5）：871-873.

［7］Muraro A，Roberts G，Worm M，et al.Anaphylaxis：guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology［J］.Allergy，2014，69（8）：1026-1045.

（收稿：2016-02-03修回：2016-06-30）

浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室（溫州325000）

姜毅，Tel：13566255530；E-mail：jiangyi004@yeah.net