顏士鈞,郝治華

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綜 述

男性乳房發(fā)育癥的手術治療新趨勢

顏士鈞,郝治華

男性乳房發(fā)育癥; 乳房縮小術; 吸脂術; 乳腺增生; 乳腺癌

男性乳房發(fā)育癥(gynecomastia)是指男性胸部乳腺及脂肪組織過度增生(hyperplasia)或肥大(hypertrophy)，造成胸部外觀如女性胸部般豐滿隆起。男性乳房發(fā)育癥患者絕大部分找不出確切的原因，僅少部分有病因可循，其可能與遺傳、荷爾蒙分泌失調、藥物、疾病、腫瘤等有關[1-2]。臨床上，男性乳腺癌(carcinoma)極為罕見且相對易于判斷[3]，醫(yī)師可在與患者交談時，觀察患者的第二性征、胸部外觀、問診、觸診和詢問病史，即可大致排除罹患惡性腫瘤的概率。

在流行病學上，約半數的男性有乳房發(fā)育癥的體征，但嚴重程度不一。男性一生當中主要有3個時期可能會發(fā)生這個情況，新生兒期發(fā)生率為60%～90%；青少年期為50%～60%；50～69歲男性可高達70%。主要與荷爾蒙水平改變有關，一般為一過性的乳房增大，數月后即消失;但若胸部增大2年以上，尚未恢復原狀，外觀基本上不會改變[4-7]。筆者現就男性乳房發(fā)育癥的手術治療方法進行介紹。

1 臨床分型

正常男性的胸部組織結構中，包括脂肪組織(adipose tissue)和乳腺組織(glandular tissue)。乳腺組織大部分集中在乳暈正下方，與脂肪組織如馬賽克般交錯混雜。在男性乳房發(fā)育癥患者乳房結構上，若是以乳腺組織增生肥大為主，稱為真性男性乳房發(fā)育癥(true gynecomastia);如果是以脂肪組織增生肥大為主，則稱為假性男性乳房發(fā)育癥(pseudo gynecomastia)。在外觀分型上，有許多分型的方式，目前最常采用 McKinney、Simon、Hoffman和Kohn所共同制定的分級評量表(表1)。

2 手術治療趨勢

21世紀，美容外科手術通常有3個原則：⑴安全有效性；⑵瘢痕越小越好，最好無瘢痕；⑶方法越簡單越好。盡量使患者舒適，恢復時間越快越好，最大限度地提高患者的生活質量。這些原則不僅是患者與醫(yī)師共同追求的目標，也是用來衡量手術方法好壞的原則。

醫(yī)師在對男性乳房發(fā)育癥手術時，會遇到3個問題，即乳腺組織、脂肪組織以及松弛的皮膚如何解決?在男性乳房發(fā)育癥患者乳房組織中，較女性乳房組織結構中含有更多的纖維結締組織。在手術過程中，需將乳房組織盡可能全部去除，達到術后皮膚外觀平整，恢復正常男性胸廓。在治療手段上，最早采用的治療疾病方法是使用切除腫瘤的方式，切除組織后縫合，雖一次性解決了皮膚、乳腺和脂肪3個問題， 但因手術過程復雜， 所以必須采用全身麻醉，而且術后需住院至少10 d， 術后需留置引流管， 同時患者術后必須穿著塑身衣壓迫手術部位，避免產生并發(fā)癥，如血腫和血清腫。此方法患者恢復期長，手術風險、麻醉風險和并發(fā)癥概率高，且術后會留下明顯瘢痕，患者大多無法接受[8]。 對于單純由于外觀前來尋求治療的男性乳房發(fā)育癥患者，此方法令人聞之怯步。

表1 分級評量表

自1976年吸脂手術(liposuction)誕生后，人類對于皮下脂肪的去除，有了較理想的手術方式。對于男性乳房發(fā)育癥，部分醫(yī)師開始采用負壓吸脂，或采用激光、超聲波等方式進行輔助吸脂手術[9-11]。但對于腺體組織, 還是以手術方式去除,如以乳暈周圍小切口切除乳腺組織。此種方法雖切口較傳統(tǒng)的手術小，但術后瘢痕無法避免，且這些方法對于程度較重，皮膚較松弛(Grade Ⅲ、Ⅳ級)的男性乳房發(fā)育癥患者，還是無法避免用手術的方式來解決皮膚松弛的問題[12-18]。因此,我們需要有更好的方法來解決這個問題。

由于吸脂手術技術的不斷發(fā)展[19], 吸脂不再是早期只能針對脂肪做去量化(debulking)處理。隨著1986年皮下腫脹技術(tumescent technique)的引進和1989年表層體雕術(superficial liposculpture)的方法介紹，以及顯微體塑管(microcannula)的應用, 使得吸脂手術可以在避免使用全身麻醉，患者全程意識清醒的狀況下，處理以往無法實現的單次大面積吸脂(如肥胖患者的腹部)、抽吸刮除纖維含量豐富部位的脂肪(如背部)，并且可同時針對深層(deep layer)、淺層(superficial layer)脂肪組織做不同程度的雕塑(liposculpture), 進而達到身材曲線美化的結果。另外,在手術中對于淺層脂肪的妥善處理, 可使吸脂術后局部皮膚收縮緊實,不需再輕易地采用去皺手術(如腹部成形術abdominoplasty),也能使皮膚術后較好地回彈貼附。除此之外,在當代吸脂手術中,藉由運用介面刮除術(curettage)和皮下分離術(subcision)般的技巧,能夠處理再次手術部位(revision surgery)或是受傷所產生的瘢痕等纖維組織,并獲得良好的效果。因此, 吸脂手術的延伸應用層面越來越廣泛,其在男性乳房發(fā)育癥的運用----處理脂肪以外的乳腺組織就是其中一個良好的例子[20-21]。

目前，已采用皮下腫脹顯微體雕術(tumescent microliposculpture)的方式來治療男性乳房發(fā)育癥，在手術中同時處理脂肪組織、乳腺組織以及松弛的皮膚，直接針對男性乳房發(fā)育癥患者所有的問題而一次性解決，此術式不僅可在安全有效、無瘢痕、患者感覺舒適及恢復期短的前提下解決問題，也使手術變得更為便利,為當今患者與醫(yī)師所追求的趨勢。

2.1 皮下腫脹技術 皮下腫脹技術(tumescent technique)最初在戰(zhàn)場上用于止血,1986年,經由J Klein將此項技術引入吸脂術領域。此技巧的完善運用,可使手術中達到深度止血,使出血量由原來抽取量的30%降至小于1%,所以,一舉讓吸脂手術突破了單次抽取量的限制;另一方面,其局部麻醉技巧,可在手術中達到止痛效果，無須再額外給予全身麻醉或鎮(zhèn)靜等藥物。因此，在吸脂中使用皮下腫脹技術使手術更為安全，所造成的手術危險性趨近于零[22]。

臨床上的主要作用：⑴一種局部麻醉的技巧；⑵可避免全身麻醉的風險且無全身麻醉的禁忌證，任何人均可使用；⑶對于大面積的手術區(qū)域不出血且不疼痛；⑷采用生理鹽水將原來或更少量的局部麻醉藥大量稀釋，使手術范圍加大，且不會造成局部麻醉劑量中毒的危險；⑸皮下注射，麻醉對皮膚及皮下組織有效；⑹作用時間可長達12 h。

2.2 表層體雕術 1989年，意大利Macro Gasparotti提出表層體雕術(superficial liposculpture)，該技術是針對傳統(tǒng)吸脂手術所造成皮膚術后不美觀----淺層脂肪進行處理。在吸脂手術過程中妥善處理淺層脂肪層，可達到皮膚收縮回彈、平滑緊實及重新貼附效果，不僅大幅優(yōu)化了手術美容結果，也減少了術后再行拉皮手術的必要性[23]。筆者了解到，在吸脂手術中必須完善處理深層和淺層脂肪，以達到減少脂肪體積并加以塑形獲得雕塑身材曲線的效果。由于淺層脂肪離皮膚很近，許多醫(yī)師在使用表層體雕術技巧上往往無法很好地掌控,無法獲得其最佳的效果,可能有皮膚不平整或皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生[24],其原因為技術掌握不當或使用的工具不良等。

2.3 顯微體塑管 由于淺層脂肪十分貼近皮膚，吸脂的管必須夠精細才能進行處理。若使用不當器械進行表層體雕術，如激光、超聲波或傳統(tǒng)吸脂器械，易造成皮膚受傷甚至導致皮膚壞死。再者，有報道顯示[25]，在使用抽吸管內徑(inside diameter)12 G針頭(2.2 mm)的抽吸管時，所達到的抽吸總表面積和抽吸效果顯著優(yōu)異于使用較粗管徑的抽吸管。因此，顯微體塑管(microcannula)被定義為管徑<2.2 mm的吸脂管[25]。使用顯微體塑管的優(yōu)點： ⑴患者術中疼痛較輕；⑵手術操作更為靈巧精細；⑶可完美實行表層體雕術, 術后皮膚能有效回彈緊實；⑷術中可以高效率地去除最多的組織；⑸傷口小,愈合快,術后無需縫合；⑹易于穿透組織；⑺省力,減少醫(yī)師手肘關節(jié)的活動量。在處理男性乳房發(fā)育癥時，由于其對于組織結構的穿透力佳，能夠穿透刮除堅韌的乳腺組織，在對深、淺層脂肪及結締組織處理同時，進行表層體雕術,不但在手術中可以將乳房組織去除的最干凈,術后皮膚也可以有效地回彈收縮。

2.4 皮下腫脹顯微體雕術治療男性乳房發(fā)育癥 1993年,EH Courtiss就曾發(fā)表單獨使用吸脂治療男性乳房發(fā)育癥患者，但受限于當時吸脂技術和手術工具的不完善，這項手術技巧沒有被廣為使用。現在，筆者通過結合前述兩項技術加上使用顯微體塑管，運用皮下腫脹顯微體雕術來治療男性乳房發(fā)育癥患者，不僅可以達到EH Courtiss所提及的在吸脂手術中去除乳腺組織，并能解決中重程度(grade Ⅲ、 Ⅳ級)的男性乳房發(fā)育癥患者皮膚松弛的問題。此方法可在患者意識清醒的前提下，完成脂肪及乳腺組織去除手術，且不影響患者乳頭的知覺和功能，術后無需拆線、換藥或是長期穿著塑身衣壓迫手術部位，切口為針孔大小，無瘢痕；手術患者無需住院留觀,可在手術當天獨自來回,手術的風險與并發(fā)癥概率極微。使用此種方法，可在最小程度影響患者生活質量的前提下，提供一更佳解決問題的方式和滿意度，達到美容手術所追求的境界。那么,要如何做呢?

用皮下腫脹顯微體雕術治療男性乳房發(fā)育癥患者，一般大致分為5個步驟,即咨詢說明、手術設計、皮下腫脹技術運用、顯微體雕術以及術后護理。因為手術全程采用局部麻醉，在術前會先告知患者，使其了解大致手術過程，心理有所準備并能夠配合。在術前制定手術計劃時,患者取站立位,雙手自然下垂,依等高線標出手術部位組織高度,并囑患者伸展上臂,觸診乳腺組織位置并標記。在實行皮下腫脹技術時,每側乳房的腫脹麻醉溶液用量，因乳房大小而有所不同,主要是使局部組織達到腫脹狀態(tài)(tumescent state),一般腫脹麻醉溶液用量與抽吸量比小于1∶1,最多達1∶1。隨后,待手術部位組織達到消腫(detumescent)時開始手術。我們使用穿刺的方式在6點或10點鐘方向制作手術入口,一般單側1～2個, 多選在乳房下皺襞的中點或外側,以及胸部外上象限與腋前線的交接點；使用顯微體塑管以扇狀(fanlike pattern)或交叉(criss-cross pattern)的方式,逐步均勻地在4個象限,由深至淺刮除脂肪和乳腺組織,一般使用14～18 G的顯微體塑管進行手術；對于嚴重皮膚松弛的患者，表層體雕術的部分需格外加強處理，使術后皮膚回縮緊實。

術后護理上，不縫合，采用開放式引流,以方便患者術后引流腫脹麻醉溶液，減少術后腫脹、淤青,并縮短患者恢復時間。在術后24 h內手術切口還未收縮時，可加壓包扎以加速引流出腫脹麻醉溶液。

筆者使用皮下腫脹顯微體雕術治療男性乳房發(fā)育癥患者歷經約20年,治療超過500例患者,未發(fā)現任何與醫(yī)療相關的并發(fā)癥,術后滿意度高達90%。

最后作一個簡短的總結比較。采用皮下腫脹顯微體雕術和一般傳統(tǒng)手術治療男性乳房發(fā)育癥之比較見表2。

表2 兩種不同方法治療男性乳房發(fā)育癥的特點

3 結語

在吸脂手術問世之前， 對于男性乳房發(fā)育癥患者的處理往往十分棘手繁瑣?，F在，采用皮下腫脹顯微體雕術，使男性乳房發(fā)育癥患者的手術變得更為簡便、美觀，一次到位，不留瘢痕。

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407 臺中,光田綜合醫(yī)院整形美容中心 優(yōu)健萌葳生科中心

顏士鈞(1986-)，男，中國臺灣人，醫(yī)師.

郝治華,407,光田綜合醫(yī)院整形美容中心 優(yōu)健萌葳生科中心，電子信箱: formosa.beauty@msa.hinet.net

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.04.014

2015-10-28)