豐 玉，姚 英，任蕓蕓

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，上海 200090

46，XY單純性腺發(fā)育不全7例臨床及超聲分析

豐 玉，姚 英，任蕓蕓

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，上海 200090

目的：總結(jié)超聲檢查對染色體核型為46，XY單純性腺發(fā)育不全病例診斷的思路，探討超聲檢查在提高該病臨床認(rèn)識和指導(dǎo)治療中的價值。方法：回顧性分析2011年1月—2015年12月復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的7例染色體核型為46，XY單純性腺發(fā)育不全病例，總結(jié)患者的病史資料、?？茩z查及超聲等輔助檢查、手術(shù)情況、術(shù)后病理診斷等。結(jié)果：7例患者的智力發(fā)育均正常，原發(fā)閉經(jīng)，女性第二性征未發(fā)育，陰毛腋毛無或稀少，乳房不發(fā)育，內(nèi)外生殖器發(fā)育幼稚。超聲檢查幼稚子宮或缺如，雙側(cè)輸卵管無或僅為條索狀。術(shù)中可見子宮發(fā)育不良或缺如、輸卵管發(fā)育欠佳或條索狀性腺組織。術(shù)后病理診斷3例伴發(fā)無性細(xì)胞瘤和（或）性腺母細(xì)胞瘤。結(jié)論：超聲檢查作為無創(chuàng)檢查手段，對篩查46，XY單純性腺發(fā)育不全患者的子宮、卵巢、輸卵管、前列腺、精囊、輸精管等內(nèi)生殖器官有無及解剖部位、大小、發(fā)育情況、形態(tài)結(jié)構(gòu)等有較大優(yōu)勢，在明確診斷、術(shù)前檢查、術(shù)后復(fù)查中有重要臨床價值。

46，XY單純性腺發(fā)育不全；超聲檢查；彩色多普勒

46，XY單純性腺發(fā)育不全也稱Swyer綜合征，屬染色體正常的先天性性腺發(fā)育不全，臨床比較少見［1］。在某些因素的影響下，胚胎發(fā)育不同時期發(fā)生不同程度的性腺發(fā)育不全或退化，造成性發(fā)育異常?；颊呷旧w核型為46，XY，社會性別表現(xiàn)為女性。46，XY單純性腺發(fā)育不全的發(fā)病率低，目前國內(nèi)對其研究以個案報(bào)道為主。本研究對近5年經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲診斷并臨床確診的7例46，XY單純性腺發(fā)育不全患者的臨床資料及超聲影像進(jìn)行回顧性分析，以期進(jìn)一步提高對該病的超聲診斷水平，并為臨床診斷、手術(shù)治療提供可靠依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2011年1月—2015年12月收治的46，XY單純性腺發(fā)育不全患者7例，所有患者均經(jīng)染色體檢測及術(shù)后病理檢查確診，臨床資料完整。

1.2 方法

采用回顧性研究，歸納總結(jié)患者臨床資料，包括病案號、性別、年齡、主訴、現(xiàn)病史、既往史、?？茩z查（第二性征、外生殖器發(fā)育、婦科查體）、輔助檢查（超聲、染色體核型、性激素）、手術(shù)情況、術(shù)后病理等。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

7例患者社會性別均為女性，就診年齡為16～26歲，平均（20.9±3.9）歲。其中5例以原發(fā)閉經(jīng)、1例以發(fā)現(xiàn)染色體檢測異常、1例以外生殖器異常為主訴就診。

2.2 臨床體征

患者營養(yǎng)、精神狀態(tài)良好，身高、智力與同齡人相似，平均身高（161.0±2.7） cm，平均體質(zhì)量（57.0±4.3） kg。體格檢查示患者均青春期無女性第二性征發(fā)育，乳房發(fā)育差。其中6例乳房未發(fā)育，無腋毛及陰毛；1例乳房發(fā)育差，陰毛生長稀疏。女性外陰均發(fā)育欠佳，其中6例為幼女型。肛診均未及子宮及附件，雙側(cè)附件區(qū)未觸及包塊。

2.3 輔助檢查

2.3.1 超聲檢查

4例探及幼稚子宮或子宮位置低回聲，3例未見子宮；3例超聲探及低回聲條索狀性腺；2例超聲探及占位（表1）。

2.3.2 其他檢查

性聯(lián)染色體：外周血白細(xì)胞染色體檢測7例均為46，XY。平均激素水平：卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH） （102.26±16.6） IU/L，促黃體生成素（luteinizing hormone，LH） （31.3±6.6） mIU/L，雌二醇（estradiol，E2） （11.7±3.6） pmol/L，睪酮（testosterone，T）（0.22±0.06） nmol/L。

2.4 診斷

2.4.1 術(shù)前臨床診斷

7例患者社會性別及心理性別均為女性。臨床表現(xiàn)均為原發(fā)閉經(jīng)，智力發(fā)育均正常。外周血染色體檢查為46，XY，故臨床診斷為46，XY單純性腺發(fā)育不全。性激素水平FSH、LH增高，E2、睪酮降低，提示卵巢無功能或衰竭，性腺功能低下或無。

2.4.2 術(shù)后病理診斷

7例患者均予腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)后切除物行病理檢查。其中4例提示為輸卵管組織、血管脂肪纖維結(jié)締組織；3例提示性腺腫瘤組織，分別為無性細(xì)胞瘤（來源于性腺母細(xì)胞瘤）、性腺母細(xì)胞瘤伴發(fā)無性細(xì)胞瘤、性腺母細(xì)胞瘤合并鏡下微小無性細(xì)胞瘤。1例未探及子宮，但存在性腺（表1）。

表 1 7例46，XY單純性腺發(fā)育不全患者超聲檢查及術(shù)中、術(shù)后病理表現(xiàn)

2.5 治療

7例患者均行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中可見到發(fā)育不良的子宮，發(fā)育欠佳的條索狀性腺組織。所有患者術(shù)中均行條索狀性腺組織切除術(shù)，術(shù)后給予性激素替代治療，以促進(jìn)第二性征的發(fā)育和月經(jīng)來潮。根據(jù)病情，對無性細(xì)胞瘤、性腺母細(xì)胞瘤患者建議術(shù)后專科腫瘤醫(yī)院放療、化療。

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制

人類性別的決定和分化包括性腺、生殖管和外生殖器分化3個階段。胚胎第6周后出現(xiàn)生殖腺的分化。染色體核型為XY時，原始性腺經(jīng)Y染色體的SRY基因啟動發(fā)育為睪丸，睪丸內(nèi)支持細(xì)胞產(chǎn)生苗勒管抑制因子（Mullerian inhibiting substance，MIS），使副中腎管退化。男性生殖器的分化還依賴睪酮，經(jīng)5α還原酶轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮（dihydrotestosterone，DHT）。而MIS、睪酮、DHT均需依賴受體發(fā)揮作用從而發(fā)育成正常男性，其中任一環(huán)節(jié)異常則表現(xiàn)為不同程度的外生殖器分化異常。

3.2 臨床治療及預(yù)后分析

由于46，XY單純性腺發(fā)育不全患者的表型性別為女性，因此患者社會性別、心理性別多為女性，大多數(shù)患者對治療結(jié)果要求保持女性性別。發(fā)育不良或位置異常的睪丸性腺組織易發(fā)生腫瘤，如本研究近半數(shù)患者伴發(fā)腫瘤，因此對所有46，XY單純性腺發(fā)育不全病例均應(yīng)切除條索狀性腺組織。術(shù)后可給予激素替代治療，以促進(jìn)第二性征的發(fā)育和月經(jīng)來潮。本研究中3例患者伴發(fā)腫瘤，單純性腺母細(xì)胞瘤予切除患側(cè)性腺，術(shù)后酌情放化療。當(dāng)腫瘤擴(kuò)散至性腺外，出現(xiàn)腹腔積液或合并其他惡性腫瘤時，應(yīng)行根治性手術(shù)及化療、放療。卵巢無性細(xì)胞瘤的治療也采用術(shù)后輔以化療、放療［2］。

3.3 超聲檢查分析

3.3.1 超聲在臨床診斷中的價值

46，XY單純性腺發(fā)育不全患者的社會、心理及表型性別多為女性，臨床診斷首先依賴性染色體、基因檢查；而超聲檢查可提供明確的解剖學(xué)依據(jù)，快速準(zhǔn)確提供性腺和內(nèi)生殖器的有無、形態(tài)結(jié)構(gòu)及發(fā)育狀況、有無占位等，直觀地顯示解剖部位及其聲像圖特征。本研究中所有病例的超聲診斷描述均與性染色體46，XY 單純性腺發(fā)育不全的臨床表現(xiàn)一致。其中超聲探及性腺僅3例，顯示為低回聲條索狀影，可見超聲檢查能體現(xiàn)本病性腺發(fā)育不全的特征；術(shù)后確診占位3例經(jīng)超聲檢出2例，提示超聲對本病伴發(fā)腫瘤的檢出率較高。

3.3.2 超聲檢查對手術(shù)治療的價值

超聲不僅可用于性別畸形治療前的臨床診斷，對手術(shù)治療也有重要價值。術(shù)前詳細(xì)的超聲檢查數(shù)據(jù)為手術(shù)方式及術(shù)后的性別選擇提供了客觀根據(jù)。2例術(shù)中所見附件區(qū)性腺較大者（3個體積測量參數(shù)中至少2個＞1 cm），術(shù)前超聲檢查可見條索狀；1例術(shù)中見附件體積測量參數(shù)較小者，術(shù)前超聲檢查未見條索狀，提示超聲檢查與術(shù)中所見基本一致。此外，僅1例超聲發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)疑似占位，而術(shù)中證實(shí)腹股溝區(qū)未見發(fā)育不全性腺或占位，可見超聲對術(shù)式和手術(shù)范圍有指導(dǎo)價值。但1例術(shù)中見性腺較大而超聲檢查未見附件，也提示超聲醫(yī)師操作技術(shù)的熟練程度及患者自身?xiàng)l件均在一定程度上影響超聲檢查結(jié)果，CT等可作為超聲檢查的必要補(bǔ)充。

3.3.3 超聲檢查對合并腫瘤術(shù)前診斷及預(yù)后的價值

發(fā)育不良性腺或異位性腺均可發(fā)生惡變。單純性腺XY發(fā)育不全在性腺發(fā)育異常中最易發(fā)生腫瘤，有30%～60%患者發(fā)生生殖細(xì)胞腫瘤，早期診斷并行性腺切除具有重要意義。本研究中3例術(shù)后病理診斷為無性細(xì)胞瘤和（或）性腺母細(xì)胞瘤，其中2例術(shù)前超聲可探及“性腺”組織，1例因術(shù)后診斷為鏡下微小無性細(xì)胞瘤（0.8 cm×0.4 cm）瘤體較小而超聲未探及。以上提示超聲對術(shù)前診斷單純性腺XY發(fā)育不全可能合并腫瘤有重要價值。

性腺母細(xì)胞瘤主要由原始生殖細(xì)胞及性索樣成分組成。1953年由Scully首先報(bào)道并將其命名為性腺母細(xì)胞瘤［3］。性腺母細(xì)胞瘤為良性腫瘤，較為罕見，與性腺發(fā)育異常密切相關(guān)，尤其是含有Y染色體的性發(fā)育異?；颊撸?］，多見于青春期前后。常見的有XY 單純性腺發(fā)育不全、45，XO/46，XY性腺發(fā)育不全等。30%性腺母細(xì)胞瘤可惡變?yōu)闊o性細(xì)胞瘤/精原細(xì)胞瘤［3］。性腺母細(xì)胞瘤惡變?yōu)闊o性細(xì)胞瘤、精原細(xì)胞瘤前切除性腺預(yù)后良好。若合并無性細(xì)胞瘤，則轉(zhuǎn)移的概率小［5］。本研究3例性腺腫瘤中，2例為性腺母細(xì)胞瘤合并無性細(xì)胞瘤，1例為性腺母細(xì)胞瘤惡變?yōu)闊o性細(xì)胞瘤，與既往文獻(xiàn)描述一致。性腺母細(xì)胞瘤的診斷主要依靠病理形態(tài)表現(xiàn)、臨床病史及超聲，X線對診斷也有重要作用。單純性腺母細(xì)胞瘤預(yù)后好，其中生殖細(xì)胞成分有惡性轉(zhuǎn)化的潛能，但文獻(xiàn)中患者預(yù)后較好［ 6-7］。

卵巢無性細(xì)胞瘤是一種少見的低中度卵巢惡性腫瘤，好發(fā)于30歲以下女性，占卵巢惡性腫瘤的1%～2%［8］。既往病例觀察多認(rèn)為［9-10］，卵巢無性細(xì)胞瘤的超聲聲像圖主要表現(xiàn)為邊界清楚的實(shí)性或囊實(shí)性腫塊。本研究3例卵巢無性細(xì)胞瘤中2例超聲顯示為低回聲，余1例彩超未探及，考慮或與原發(fā)病46，XY單純性腺發(fā)育不全的性腺不全相關(guān)，因占位較小而無法探及，有待繼續(xù)觀察研究。

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Clinical manifestation and ultrasonic analysis of 7 cases of 46，XY pure gonadal disgenesis

FENG Yu， YAO Ying，REN Yunyun
（Department of Ultrasound， Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University， Shanghai 200090，China）

Correspondence to： REN Yunyun E-mail： renyunyun@hotmail.com

Objective： To evaluate the ultrasonographic features of 46，XY pure gonadal disgenesis， and to investigate the value of ultrasound in the diagnosis of this disease. Methods： Seven cases of 46，XY pure gonadal disgenesis from Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University were retrospectively analyzed during 2011-2015. The patients' medical histories，specialized examinations， ultrason examinations， surgery， postoperative pathological examinations， etc. were analyzed. Results： All the patients had normal intellectual development， primary amenorrhea， no development of female secondary sexual characteristics，no or few pubic hair or armpit hair， no breast development， and infantile internal and external genital organs. Ultrasound showed infantile uterus or absent， no bilateral fallopian tubes or only a streak gonad. Dysplasia or absence of uterus， dysplasia of fallopian tubes or only a streak gonad were visible intraoperatively. Pathological examinations showed 3 cases with dysgerminoma and （or）gonadoblastoma. Conclusion： As a noninvasive examination method， ultrasonography has a great advantage in the dianosis of 46，XY pure gonadal disgenesis by displaying the uterus， ovaries， prostate， seminal vesicle and fallopian tubes. It is of great value in the preoperative examination and postoperative follow-up of the disease.

46，XY pure gonadal disgenesis； Ultrasonography； Color Doppler

R445.1

A

1008-617X（2016）02-0182-04

任蕓蕓 E-mail：renyunyun@hotmail.com

2016-02-16

2016-03-10）