孫雨平，徐麗芬，江紅霞

(浙江省嘉興市康慈醫(yī)院，浙江嘉興　314500)

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首發(fā)精神分裂癥后抑郁患者愉快因子刺激療法干預(yù)的效果觀察

孫雨平，徐麗芬，江紅霞

(浙江省嘉興市康慈醫(yī)院，浙江嘉興314500)

目的觀察愉快因子刺激療法對(duì)首發(fā)精神分裂癥后抑郁患者療效的影響。方法按隨機(jī)數(shù)字表將68例患者分為觀察組和對(duì)照組各34例，兩組均給予精神科常規(guī)治療和一般護(hù)理，持續(xù)12周。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施愉快因子刺激療法。于入組時(shí)及干預(yù)第12周末采用漢密爾頓抑郁量表、抑郁自評(píng)量表及精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表評(píng)定干預(yù)效果。結(jié)果干預(yù)后第12周末觀察組漢密爾頓抑郁量表、抑郁自評(píng)量表及精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論愉快因子刺激療法對(duì)首發(fā)精神分裂癥后抑郁患者的情緒和生活質(zhì)量有改善作用。

精神分裂癥后抑郁；患者;愉快因子;護(hù)理

抑郁癥狀是精神分裂癥的常見癥狀，發(fā)生率為20%～70%[1]。積極心理學(xué)是致力于研究人的發(fā)展?jié)摿兔赖碌目茖W(xué)[2]。積極心理學(xué)的力量，是幫助人們發(fā)現(xiàn)并利用自己的內(nèi)在資源，進(jìn)而提升個(gè)人素質(zhì)和生活的品質(zhì)[3]。“愉快因子”是基于積極心理學(xué)的心理護(hù)理方式，在國際上被定義為使人感到自豪、滿足和愉快的人生事件或期望。醫(yī)護(hù)人員在收集“愉快因子”后，作為護(hù)患溝通的橋梁，不斷向患者回輸并刺激“愉快因子”，使雙方都感覺愉快，以達(dá)到心理護(hù)理與治療的目的[4]。2013年1月至2014年12月，本院普通精神科對(duì)68例首發(fā)精神分裂癥后抑郁患者采用愉快因子刺激療法，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象入組標(biāo)準(zhǔn)：本院住院治療患者，符合《國際疾病分類》第10版(ICD-10)首發(fā)精神分裂癥后抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；簡明精神病量表(BPRS)[6]總分≥35分，漢密頓抑郁量表(HAMD)[7]總分≥17分；年齡18～56歲，小學(xué)以上文化程度；常規(guī)使用抗精神病藥物及抗抑郁藥物；患者本人及監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神發(fā)育遲滯及有精神活性物質(zhì)濫用史、抑郁癥、分裂情感性精神病者，伴有嚴(yán)重軀體疾病及腦器質(zhì)性疾病者，有嚴(yán)重自殺(傷)企圖或有自殺(傷)史者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：精神癥狀復(fù)發(fā)或患者出院，不能繼續(xù)配合治療者。符合入組和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者68例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，各34例。觀察組：男14例，女20例；年齡18～53歲；病程1月～5年，平均病程(2.6±1.7)年；文化程度，小學(xué)5例，初中10例，高中12例，大學(xué)7例；職業(yè)，農(nóng)民4例，工人15例，學(xué)生5例，干部10例；婚姻，未婚10例，已婚18例，離異5例，喪偶1例。對(duì)照組：男16例，女18例；年齡18～56歲；病程1月～4年，平均病程(2.1±1.1)年；文化程度，小學(xué)4例，初中12例，高中11例，大學(xué)7例；職業(yè)，農(nóng)民4例，工人18例，學(xué)生6例，干部6例；婚姻，未婚12例，已婚19例，離異3例。兩組患者的一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組脫落2例，32例完成研究；對(duì)照組脫落3例，31例完成研究。

1.2干預(yù)方法兩組患者均給予常規(guī)精神科護(hù)理，包括日常生活護(hù)理、飲食護(hù)理、睡眠護(hù)理、服藥護(hù)理，持續(xù)12周。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施愉快因子刺激療法。

1.2.1制定“愉快因子”小冊子及建立檔案由2名經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士制定個(gè)人“愉快因子”小冊子，以患者的文化、職業(yè)、家庭、心理狀態(tài)為重點(diǎn)，通過交談和觀察，向患者及家屬、朋友、同事搜集使患者感到自豪、滿足、愉快放松的人生經(jīng)歷為愉快因子[8]，如工作上的成就、子女的升學(xué)、家庭的完美、愛好特長等，并將上述“愉快因子”通過文字方式記錄在冊，形成每例患者的“愉快因子”小冊子。建立個(gè)人檔案，內(nèi)容包括愉快因子(從“愉快因子”小冊子中提取至少2個(gè))、措施(以提取愉快因子為導(dǎo)向落實(shí)到具體措施上，及每次干預(yù)時(shí)間、內(nèi)容、干預(yù)前中后的評(píng)估等，每周治療后患者自評(píng)(自評(píng)為在0～10的直線上劃點(diǎn)，0表示心情極差，10表示心情極好)。

1.2.2集體干預(yù)組織患者進(jìn)行集體活動(dòng)，如下午3～4點(diǎn)，在康復(fù)科，播放輕快的音樂，朗讀一些使人積極向上的散文或教患者一起跳“小蘋果”之類的廣場舞；下午2～4點(diǎn)在康復(fù)科組織一些休閑活動(dòng)，如折紙、做點(diǎn)心、書法、繪畫展示、撲克比賽等，活動(dòng)中以馬斯洛需要層次為原則，發(fā)揮每例患者的特長，并以小禮物作為獎(jiǎng)勵(lì)，提高患者的自信和自我價(jià)值。

1.2.3個(gè)體干預(yù)認(rèn)真傾聽患者不愉快的感受，以個(gè)體小冊子為依據(jù)，對(duì)每例患者進(jìn)行愉快因子為主題的交流，涉及個(gè)人隱私方面的問題，處于無旁聽者的環(huán)境，每周5 d，每天半小時(shí)，由于患者癥狀表現(xiàn)為晝重夜輕，所以一般選擇上午在康復(fù)科進(jìn)行，以免其他患者打擾。

1.2.4實(shí)施愉快因子刺激療法干預(yù)的注意點(diǎn)干預(yù)實(shí)施前，查閱個(gè)人小冊子和檔案，以了解患者情況，隨時(shí)將患者病情變化記錄在檔案上。實(shí)施過程注意喚醒患者的存在意識(shí)，讓患者宣泄，講出心事，表達(dá)情感，闡明自我需求；傳遞信息，改變病理性思維，解釋疾病過程，提供可選擇的建議，使希望重塑；發(fā)揮團(tuán)體凝聚力，減輕病恥感、社會(huì)性孤立，學(xué)習(xí)新的應(yīng)對(duì)技巧；加強(qiáng)人際學(xué)習(xí)、行為模仿，從而激發(fā)適應(yīng)性行為，提高社交技巧；適時(shí)用利他主義，使患者振作起來并感到自尊；鼓勵(lì)家屬至少每半月來院探視1次，指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)與患者良好的溝通技巧，避免負(fù)性情緒和事件的刺激，但也不能過度關(guān)心患者，以免強(qiáng)化其患者角色。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法由精神科主治醫(yī)師采用HAMD、抑郁自評(píng)量表(SDS)及精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表(SQLS)在患者入組時(shí)及干預(yù)第12周末各評(píng)定1次。干預(yù)12周末，以HAMD、SDS總分減分率評(píng)定臨床療效。HAMD、SDS總分減分率≥75%分為痊愈，HAMD、SDS總分減分率≥50%為顯著進(jìn)步，HAMD、SDS總分減分率≥25%為進(jìn)步，HAMD、SDS總分減分率<25%為無效?？傆行?(痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.1HAMD[7]由Hamilton于1960年編制，是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)使用最為普遍的量表。該量表包含24條目，大部分條目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，0分無、1分輕度、2分中度、3分重度、4分極重度；少數(shù)條目采用0～2分的3級(jí)評(píng)分法，0分無、1分輕～中度，2分重度?？偡?35分，可能為嚴(yán)重抑郁；>20～35分，可能為中度抑郁；20～8分，可能為輕度抑郁；<8分沒有抑郁癥狀。

1.3.2SDS[9]由Zung于1965年編制，為美國教育衛(wèi)生福利部推薦的用于精神藥理學(xué)研究的量表之一。SDS含有20條目，按癥狀出現(xiàn)頻度評(píng)定，分4個(gè)等級(jí)：沒有或很少時(shí)間，少部分時(shí)間，相當(dāng)多時(shí)間，絕大部分或全部時(shí)間。若為正向評(píng)分題，依次評(píng)為粗分1、2、3、4；反向評(píng)分題，則評(píng)為4、3、2、1。其中2、5、6、11、12、14、16、17、18、20為反向評(píng)分題。SDS的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)是總分，但要經(jīng)過一次轉(zhuǎn)換，待自評(píng)結(jié)束后，把20條目分?jǐn)?shù)相加，即得到總粗分,標(biāo)準(zhǔn)分=總粗分×1．25。以我國常模的上限為界，SDS標(biāo)準(zhǔn)分>53分，表明有抑郁癥狀。

1.3.3SQLS[10]該量表包含3個(gè)分量表，心理社會(huì)量表：由15個(gè)問題組成，序號(hào)為4、7、8、9、11、14、16、18、19、22、24、26、27、28、29；動(dòng)力和精力量表：由7個(gè)問題組成，序號(hào)為1、6、12、13、15、17、20；癥狀和副作用量表：由8個(gè)問題組成，序號(hào)為2、3、5、10、21、23、25、30。問題的計(jì)分制：0=從不，1=偶爾，2=有時(shí)，3=經(jīng)常，4=總是；反向計(jì)分在動(dòng)力和精力量表中的問題12、13、15、20，0=總是，1=經(jīng)常，2=有時(shí)，3=偶爾，4=從不。量表分由粗分轉(zhuǎn)換而成：心理社會(huì)量表=(4+7+8+9+11+14+16+18+19+22+24+26+27+28+29)問題粗分/(4×15)×100，動(dòng)力和精力量表=(1+6+12+13+15+17+20)問題粗分/(4×7) ×100，癥狀和副作用量表=(2+3+5+10+21+23+25+30) 問題粗分/(4×8) ×100。每個(gè)量表分從0～100，其中0代表最好的生活質(zhì)量，100代表最差的生活質(zhì)量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　　果

2.1兩組患者干預(yù)12周后的臨床療效比較干預(yù)12周末，觀察組由于患者出院脫落2例，實(shí)際完成32例，與入組時(shí)相比，痊愈2例，顯著進(jìn)步16例，進(jìn)步9例，無效5例，總有效率為84.38%；對(duì)照組由于2例患者出院、1例精神癥狀復(fù)發(fā)，脫落3例，實(shí)際完成31例，與入組時(shí)相比，痊愈1例，顯著進(jìn)步10例，進(jìn)步11例，無效9例，總有效率為70.97%，經(jīng)比較，x2=1.638，P=0.201。

2.2兩組患者不同時(shí)間段HAMD評(píng)分比較見表1。

表1　兩組患者不同時(shí)間段HAMD評(píng)分比較分

2.3兩組患者不同時(shí)間段SDS評(píng)分比較見表2。

表2　兩組患者不同時(shí)間段SDS評(píng)分比較分

2.4兩組患者不同時(shí)間段SQLS評(píng)分比較見表3。

表3　兩組患者不同時(shí)間段SQLS評(píng)分比較分

3　討　　論

3.1精神分裂癥后抑郁發(fā)生的機(jī)制及危害精神分裂癥后抑郁是指精神分裂癥患者經(jīng)過治療后，其精神病性癥狀有所好轉(zhuǎn)但尚未痊愈，此時(shí)出現(xiàn)持續(xù)2周以上的抑郁癥狀。臨床研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥的患者后期伴發(fā)抑郁的情況較多。這種抑郁狀態(tài)可能是在患者精神癥狀控制之后，自知力有一定程度的恢復(fù)出現(xiàn)的社會(huì)心理反應(yīng)，亦可能由神經(jīng)阻滯劑引起的不良反應(yīng)表現(xiàn)。反復(fù)發(fā)作的病程給患者帶來極大的心理壓力，尤其當(dāng)患者自知力恢復(fù)時(shí)，抑郁情緒反而更為明顯，一般達(dá)不到重性抑郁發(fā)作的程度，但仍存在自殺的危險(xiǎn)性[1]。

3.2愉快因子刺激療法能緩解精神分裂癥后抑郁程度隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)精神分裂癥的治療不僅僅局限在控制癥狀，更重要的是促進(jìn)患者回歸社會(huì)，提高其生活質(zhì)量和幸福感[11]。精神分裂癥后抑郁患者產(chǎn)生抑郁情緒的主觀原因大致有擔(dān)心疾病不能治愈，煩惱藥物不良反應(yīng)，牽掛家人生活和健康，擔(dān)心不被家庭接納，憂愁家庭經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，覺得回歸社會(huì)困難，感到社會(huì)冷淡歧視，認(rèn)為前途無望，擔(dān)心婚戀受挫，害怕老了無人照顧。鑒于此，考慮到分裂癥后抑郁存在的一些主觀原因，本文應(yīng)用愉快因子刺激療法作為一種輔助治療手段應(yīng)用到臨床。愉快因子刺激療法在個(gè)體干預(yù)中由責(zé)任護(hù)士認(rèn)真傾聽患者的真實(shí)心情與感受，引導(dǎo)其回憶以往愉快的經(jīng)歷和體驗(yàn)，與患者交談其感興趣的事件，抒發(fā)其興趣愛好，用討論的方式抒發(fā)和激勵(lì)患者對(duì)美好生活的向往，更好地體現(xiàn)人生價(jià)值；鼓勵(lì)患者多與醫(yī)護(hù)人員、家屬交談，分散其注意力，給予新鮮的、積極向上的、有希望的言語刺激，遇到煩惱或困惑時(shí)積極向醫(yī)護(hù)人員或家人傾訴，有利于個(gè)體情緒的表達(dá)，增加社會(huì)支持力度，發(fā)揮社會(huì)支持的緩沖作用；及時(shí)將患者愉快因子及干預(yù)的情況記錄在冊及檔案上，有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者的思想動(dòng)態(tài)，因勢利導(dǎo)做好心理疏導(dǎo)，改善其抑郁情緒；家庭生活的質(zhì)量、親戚朋友的關(guān)系，是患者愉快因子的間接來源，而精神病院封閉的住院環(huán)境，使患者感到壓抑，且家屬又不在身邊，信息交流少，部分信息資料的來源依賴于患者的直系家屬，除涉及隱私的愉快因子外，家屬也參與其中進(jìn)行交流，使患者感受家庭及社區(qū)溫暖；運(yùn)動(dòng)之所以能緩解壓力，讓人保持平和的心態(tài)，與腓肽效應(yīng)有關(guān)，腓肽是身體的一種激素，被稱為快樂因子[12]，當(dāng)運(yùn)動(dòng)達(dá)到一定量時(shí)，身體產(chǎn)生的腓肽效應(yīng)能愉悅神經(jīng)，甚至可以把壓力和不愉快帶走，當(dāng)融入團(tuán)體后，成員會(huì)意識(shí)到，自己不是孤獨(dú)的、相隔離的、備受心理問題困擾的個(gè)體，他們會(huì)發(fā)現(xiàn)，在傾聽和理解他人的同時(shí)，可以找到應(yīng)對(duì)問題的資源和方法，看到其他成員的進(jìn)步時(shí)，自己也會(huì)倍受鼓舞，擁有更強(qiáng)勁的動(dòng)力去改變面臨的困境。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12周末，觀察組總有效率為84.38 %高于對(duì)照組70.97%，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分隨著干預(yù)時(shí)間推進(jìn)，干預(yù)12周末觀察組低于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)12周末，SQLS評(píng)分觀察組低于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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1671-9875(2016)07-0691-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.027

孫雨平(1981-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-03-15

R473.74

A

·心理護(hù)理·