高利民
?
·臨床研究·
同時性下咽-食管多原發(fā)癌的發(fā)病特點、診治方案及預后研究
高利民
710043陜西省第四人民醫(yī)院消化內科
隨著人口老齡化的到來,同時性下咽-食管多原發(fā)癌(MPC)日益增多,且其預后往往不佳[1-2]。目前國內外關于下咽癌MPC的研究報道較少,本文回顧性分析本院近年來收治的155 例下咽癌患者的臨床資料,對同時性下咽-食管MPC的發(fā)病率、發(fā)病機制、治療方案及預后進行探討。
1資料與方法
1.1一般資料
選取陜西省第四人民醫(yī)院消化內科自2010年8月至2014年8月期間收治的155例下咽癌患者,其中男性139例,女性16例,男女比例約8.7∶1,年齡42~76歲,平均年齡58.2歲。下咽癌患者行術前常規(guī)檢查,包括鼻、咽喉的專科內鏡,X線胸部攝片,食管鋇餐,纖維食管胃鏡同時Lugol 液染色等,對可疑病變需進一步行活檢或穿刺細胞學檢查以明確診斷。155例下咽癌患者中有15 例并發(fā)同時性食管癌,其中14例二重癌,1例三重癌(下咽癌、食管癌和扁桃體癌)。15例下咽-食管MPC患者均為男性,發(fā)病年齡48~72歲,平均年齡54.5歲。同時發(fā)生13例,同步發(fā)生2例。15 例患者中4例有腫瘤家族史(膀胱癌、乳腺癌、胃癌和食管癌),14例有20~40年的煙酒嗜好,日均飲用白酒100~200 mL,吸煙>20支。臨床癥狀包括咽部異物感、咽痛、聲嘶、痰中帶血、頸部包塊、呼吸不暢、吞咽困難等。其中6例(40%)僅出現咽部癥狀,如咽異物感、咽痛不適、痰中帶血。
1.2治療方法
15例患者均先接受手術治療,術后行單純放射治療7例,化學治療3例,放射治療+化學治療或同步放射、化學治療5例。放射及化學治療于術后轉腫瘤科病房進行,化學治療基本方案為順鉑(DDP)+5-氟尿嘧啶(5-Fu),具體為:DDP 20 mg/m2,分5 d靜脈滴注,第1~5天;5-Fu每日500 mg/m2,連續(xù)120 h靜脈滴注,21 d為1個周期,3~4 個周期為1個療程。1例三重癌患者的扁桃體癌手術為下頜骨劈開口咽腫瘤切除頦下皮瓣修復術。
2結果
2.1術后并發(fā)癥
圍手術期死亡1例,該例行全喉、全下咽開胸全食管切除+結腸代食管手術,術后并發(fā)吻合口瘺,結腸壞死,術后25 d死于感染性休克、多器官功能衰竭。手術后咽瘺2例因頸部、胃咽吻合口瘺引起,行引流換藥約4周后愈合。消化道應激性潰瘍出血1例,行護胃止血等保守治療治愈。氣胸1例,因拔脫食管過程中損傷胸膜所致,術后患者出現呼吸困難、胸悶等不適,經胸腔閉式引流后改善。14例均恢復了良好的呼吸及吞咽功能,治愈出院。
2.2術后病理類型、分期
15例下咽癌均為梨狀窩癌,病理類型為鱗狀細胞癌,其中下咽癌高分化3例、中分化7例、低分化5例。食管癌發(fā)生部位均位于胸段,食管癌上段2 例、中段9例、下段4例,6例高分化鱗狀細胞癌,8例中低分化鱗癌,另1例食管癌為髓質型基底細胞樣鱗癌,屬于食管癌組織學的一種少見的特殊類型[3-4]。1例扁桃體癌為中分化鱗狀細胞癌。腫瘤分期見表1。
表1 病理分期
2.3隨訪結果
隨訪時間為自患者下咽癌確診時至 2015年10月,部分患者隨訪至死亡或末次來院日期。隨訪時間0.5~5.5年,平均隨訪2.2年。截止至2015年10月,生存時間1~65個月,中位生存期24個月,術后滿1年生存13例(86.7%)。本組11例仍在隨訪中,4例已死亡,除1例圍手術期死亡外,3例死于遠處轉移。
3討論
隨著腫瘤治療學的發(fā)展,頭頸部腫瘤的局部控制率已得到顯著提高,但是患者的5年生存率卻仍然只有40%~50%,MPC是其中的原因之一,由于環(huán)境及個體因素,頭頸腫瘤患者MPC的發(fā)生風險更高[5]。近年來關于MPC的臨床和實驗方面的研究日漸增多,隨著對MPC 研究的不斷深入,不僅有助于對惡性腫瘤的臨床診斷及治療,在腫瘤發(fā)生學的基礎研究方面同樣具有重要的意義。
本組患者平均年齡 54.5歲,均為男性,與文獻報道相似[6]。國外學者報道頭頸部腫瘤中先證下咽癌患MPC的風險較高,下咽癌患者患MPC的概率為10%~30%,5年發(fā)生異時性MPC的概率可達34.4%[7]。下咽癌常侵襲頸段食管,而下咽癌合并食管MPC的發(fā)生也并不少見。有研究對104例下咽癌患者進行至少3年時間的隨訪發(fā)現,并發(fā)食管MPC的比例最高,達18.8%,遠遠超過發(fā)生在頭頸部其他部位的腫瘤(3.8%),同時性下咽-食管MPC 的發(fā)病率為6.7%[8]。在本研究中,同時性下咽-食管MPC的發(fā)病率為9.7%。
本組15例MPC 患者中4例患者的一級親屬患有惡性腫瘤,其中2例即為上消化道腫瘤,提示遺傳因素參與了MPC的發(fā)病過程。有研究發(fā)現,細胞周期蛋白D1(cyclin D1)和p53同時過度表達與下咽-食管MPC的發(fā)生有關[9]。由遺傳基因決定的DNA修復能力是腫瘤發(fā)生中宿主方面的重要因素,而cyclin D1和p53在DNA修復、細胞周期中起調控作用,兩種蛋白的過度表達會導致不良預后,并與MPC的發(fā)生有關[10]。以上研究結果均提示,檢測相關蛋白的表達可明確哪些是發(fā)生MPC的危險人群,可以此作為預測MPC發(fā)生的手段之一。另有報道指出,先證癌行放射、化學治療等可致二重癌的發(fā)生,其發(fā)生時間在先證癌治療后數個月至9年不等。放射治療作為下咽癌目前常用的治療方式之一,也是下咽癌及MPC發(fā)生的可能原因之一。本組有1例三重癌患者,下咽癌術后放射治療60 Gy,4個月后發(fā)生食管癌及扁桃體癌,可見放射治療誘發(fā)MPC的可能性較大。
食管超聲內鏡可準確定位腫瘤灶浸潤的深度,對于早期食管癌的定位準確,目前被普遍認為是T 分期的最佳方法。CT或磁共振成像(MRI)在下咽癌、食管癌的TN分期中亦具有優(yōu)勢,如果下咽腫塊病變廣泛,術前食管鏡檢查因局部梗阻不能通過,則應行胸部CT或MRI檢查,其診斷價值較高,可依據檢查結果確定治療方案。本組病例中有40%的患者主訴僅以咽部癥狀就診,且15例MPC中下咽癌臨床分期以中晚期病變?yōu)橹鳎浞终f明下咽癌起病隱匿,早期不易被發(fā)現的特點。本組食管癌分期多為早中期,食管癌能得到早期診斷與對下咽癌患者術前所行的常規(guī)檢查密不可分。
有文獻報道,MPC易發(fā)生于“首癌”后1~5年,約50%的上呼吸-消化道MPC發(fā)生在先證癌確診后2年內[11]。這一時期與腫瘤復發(fā)及轉移的好發(fā)階段相似,與轉移癌采用姑息的治療方案不同,MPC應分別采用根治性治療。具體治療方案應依據腫瘤的部位、類型、分期以及患者自身情況等確定。下咽-食管MPC的治療應以手術為主。同時性MPC的術式選擇,術前需對頸部及胸部病變綜合考慮,手術應多科協(xié)作,一期完成。下咽癌應在根治前提下保留喉功能,因頸部淋巴結轉移率高,應常規(guī)行頸清掃,對侵襲的甲狀腺、食管等應予以切除。早期食管癌病變如Lugol液染色發(fā)現的T1期病灶,局限于黏膜及黏膜下層,可行內鏡下食管黏膜切除或剝離手術,創(chuàng)傷小,病變切除同樣徹底,療效滿意。
食管拔脫不開胸、不切開膈肌,具有創(chuàng)傷小、手術時間較短、對呼吸循環(huán)影響小等優(yōu)點,但此手術中食管拔脫后的止血相當關鍵。術中應用紗布卷壓迫食管床止血應做到粗細適中,既要能進入縱隔不造成周圍組織損傷,又要達到壓迫止血目的,此外及時將已游離的胃上提于食管床可起到充填壓迫止血的作用。術后常見并發(fā)癥為頸部吻合口瘺、胸腔積液、氣胸等,胃上提后可出現胸胃綜合征。目前,縱隔鏡技術可在直視下操作,其臨床應用可減少食管拔脫過程中發(fā)生的損傷[11]。
影響 MPC的預后因素較多,其中發(fā)生部位、病理類型及惡性程度相對重要,MPC位于頭頸部以外部位,腫瘤分期較晚,惡性程度高者預后較差。同時性MPC的預后較差可能與同時對多處腫瘤施行治療的難度增加有關。由于下咽癌及食管癌同屬于上消化道惡性腫瘤,解剖部位決定了其功能的重要性,其預后多不良。本組4例死亡患者中有3例死于遠處轉移,提示了在MPC的治療中控制遠處轉移的重要性。有報道食管基底細胞樣鱗癌的侵襲性強、惡性程度高,是一種預后較差的腫瘤。本組1例食管基底細胞樣鱗癌患者術后隨訪3.5年,未見腫瘤復發(fā)及轉移,其預后相對較好的原因可能與早期發(fā)現并及時行綜合治療有關。本組下咽-食管MPC的隨訪時間尚短,遠期預后情況有待長期隨訪結果。
綜上所述,頭頸部鱗癌患者有較高發(fā)生上呼吸-消化道腫瘤的傾向,下咽癌作為頭頸部腫瘤中高MPC發(fā)生率的先證癌,應常規(guī)行咽喉、食道內鏡及影像等檢查以避免漏診。下咽癌患者需制定細致的隨訪復查計劃,應重視食管內鏡Lugol液染色在食管癌早期診斷中的作用。同時性下咽-食管MPC應采用手術為主的綜合治療,根據臨床分期情況,選擇較好的手術及修復重建方式,以提高生存率及生活質量。食管拔脫及胃代食管重建術在該類手術中較常用。將來關于MPC循證醫(yī)學指南的制定將有利于患者得到更好的治療,下咽-食管MPC的預后研究需建立在大樣本、長期隨訪的基礎之上。
參考文獻
1 梅閃閃,劉繼先,吳昊,等.微創(chuàng)荷包鉗法Ivor-Lewis術與McKeown術治療中下段食管癌的近期療效分析[J].重慶醫(yī)科大學學報,2016, 41: 89-93.
2 周永青, 李曉明, 高春梅, 等. 71例頭頸部鱗狀細胞癌的多原發(fā)癌臨床資料分析[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志, 2004, 39: 232-236.
3 李夢姣, 林潔, 毛建山, 等. 內鏡切除與外科手術聯合治療胃-食管同時性多原發(fā)癌[J]. 中華胃腸外科雜志, 2015, 18: 182-184.
4 王倩, 張明君, 馮桂建, 等. 食管多原發(fā)癌20例臨床分析[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2013, 93: 449-451.
5 李廣虎, 陶振超, 馬軍, 等. 23例食管多原發(fā)癌綜合治療預后分析[J]. 安徽醫(yī)藥, 2014, 18: 261-263.
6 馬少華, 楊合利, 梁震, 等. 綜合治療食管多原發(fā)癌22例[J]. 中華胃腸外科雜志, 2011, 14: 702-704.
7 張夏林, 李建民, 王晶, 等. 上消化道多原發(fā)癌研究進展[J]. 山西醫(yī)藥雜志, 2014, 43: 1382-1386.
8 靳西鳳, 柴同海, 崔梅, 等. 內鏡窄帶成像技術在頭頸食管多原發(fā)癌中的診斷價值[J]. 中華消化外科雜志, 2011, 10: 302-303.
9 劉海明. cyclin D1和p53基因在早期食管癌中的表達[J].中外醫(yī)療,2009, 28: 4-5.
10 王曉玫,單軍,陳灼懷. 肺腫瘤演進中cyclin D1、p53基因表達的實驗研究[J]. 中國肺癌雜志, 2002, 5: 107-111.
11 張才云, 陳世彩, 鄭宏良, 等. 同時發(fā)生的下咽-胸段食管多原發(fā)癌的外科治療(附7例報告)[J]. 第二軍醫(yī)大學學報, 2010, 31: 998-1001.
(本文編輯:周駿)
DOI:10.3969/j.issn.1673-534X.2016.03.016
(收稿日期:2015-11-25)