魏華琳　周　平　郭小陪　陳　曉

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螺旋斷層調(diào)強放射治療聯(lián)合胃管置入治療上段食管癌1例合并文獻復習

魏華琳周平郭小陪陳曉

100142北京，中國人民解放軍空軍總醫(yī)院腫瘤放療科

上段食管癌占食管癌的14.1%，該段食管周圍解剖結(jié)構(gòu)復雜，手術(shù)切除難度大，術(shù)后切緣陽性率高，導致食管殘端腫瘤復發(fā)率高。放射治療為上段食管癌首選的治療方式，然而以往放射治療的療效并不理想，5年生存率維持在8%～10%[1]，局部劑量不足導致腫瘤未得到控制而使腫瘤復發(fā)是放射治療失敗的主要原因。近年來進入臨床應用的螺旋斷層調(diào)強放射治療(TOMO)技術(shù)能靶向治療病灶，并且減輕病灶周圍正常組織受量，有效提高局部放射治療劑量的同時不增加毒性反應。 2014年8月中國人民解放軍空軍總醫(yī)院放射治療科收治了1例經(jīng)病理證實為食管高分化鱗癌的患者，采用TOMO放射治療技術(shù)聯(lián)合胃管置入治療上段食管癌，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1病例資料

患者，男性，72歲。2014年7月18日因“進行性吞咽困難、聲音嘶啞1個月”于當?shù)蒯t(yī)院行食管鋇餐檢查，提示：食管平第一胸椎可見長約5 cm不規(guī)則充盈缺損，管壁僵硬，鋇劑通過受限。診斷為“上段食管癌”。 為進一步診治來空軍總醫(yī)院就診，胃鏡檢查提示：食管上段15～22 cm可見菜花樣腫物，表面潰瘍形成，覆污濁苔，病變累及1/2管腔，組織脆，彈性差，易出血(見圖1A、圖1B，兩者區(qū)別在于不同進鏡深度)?；罱M織病理檢查顯示高分化鱗狀細胞癌。正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET/CT)示：胸上段食管環(huán)形增厚伴脫氧葡萄糖(FDG)代謝異常增高，最大和平均標準化攝取值(SUV)分別為6.0和1.9，局部食管壁全層受累，食管壁厚約1.5 cm，長約5.8 cm，符合胸上段食管癌影像表現(xiàn)，縱隔及腹腔內(nèi)未見明顯異常高代謝轉(zhuǎn)移病灶；軀體其余部位未見典型惡性腫瘤高代謝病灶(見圖1C、圖1D，兩者區(qū)別在于不同掃描平面)。

圖 1治療前電子胃鏡及PET/CT檢查結(jié)果A、B治療前電子胃鏡檢查結(jié)果C、D治療前PET/CT檢查結(jié)果

2014年8月6日至9月12日行TOMO治療。靶區(qū)勾畫：根據(jù)CT掃描圖像并參照PET/CT、胃鏡、食管鋇餐造影檢查，勾畫腫瘤靶區(qū)(GTV)，標準為食管局限性或全周性增厚和伴有局部管腔不規(guī)則狹窄。臨床靶區(qū)(CTV)為GTV縱軸方向外擴3 cm，前后左右外擴1 cm，根據(jù)解剖解構(gòu)學邊界調(diào)整。放射治療計劃：GTV/CTV/F：60 Gy/50 Gy/28 f，1 f/d，5 f/周(放射總劑量60 J/kg，分28次，1次/d，5次/周)。危及器官包括雙肺、脊髓、氣管，其中雙肺V5=39.33%，V20=11.78%(放射治療劑量為5 Gy和20 Gy組織所占相對體積)，脊髓最大劑量為21.59 Gy，氣管最大劑量為61.63 Gy。放射治療期間患者出現(xiàn)咽痛，咳痰，吞咽困難，伴劇烈疼痛，以致拒食，行胃管置入鼻飼之后順利完成放射治療。放射治療后患者拔出胃管能飲水、進半流質(zhì)飲食。2014年10月13日返院復查，患者一般狀況良好，胃鏡檢查示：食管上段黏膜(距門齒17～20 cm)輕度充血，部分區(qū)域糜爛，表面覆著薄白苔，管腔略狹窄，但鏡身通過順利(見圖2A、圖2B)；胸部CT示：(1)下咽部、上段食管管壁增厚；(2)雙肺尖、左肺下葉背段食管炎性反應(見圖2C、圖2D)。2015年4月20日返院復查，患者飲食較好，體質(zhì)量增加，胃鏡檢查示：食管上段黏膜光滑，未見黏膜充血、糜爛(見圖3A、圖3B)；胸部CT與2014年10月14日片相比較：(1)下咽部、上段食管管壁增厚較前明顯減輕；(2)雙肺尖、左肺下葉背段炎性反應，較之前減輕(見圖3C、圖3D)。 余全身檢查未見腫瘤跡象。2015年10月放射治療1年后返院復查，胃鏡、胸部CT無異常，治療效果良好，目前繼續(xù)隨訪中。

圖 2治療后1個月電子胃鏡及CT檢查結(jié)果A、B治療后1個月電子胃鏡檢查結(jié)果C、D治療后1個月CT檢查結(jié)果

圖 3治療后7個月電子胃鏡及CT檢查結(jié)果A、B治療后7個月電子胃鏡檢查結(jié)果C、D治療后7個月CT檢查結(jié)果

2討論

頸段、胸上段食管癌因其位置特殊，手術(shù)難度較大，常因近端正常食管長度不足而需行部分甚至全部喉切除；或因近端正常食管切除長度不足而出現(xiàn)上切緣安全界不夠，目前放射治療已成為頸段、胸上段食管癌的主要治療手段之一[2]。放射治療手段包括常規(guī)照射、三維適形放射治療(3D-CRT)、調(diào)強適形放射治療(IMRT)及TOMO等。

常規(guī)放射治療的射野中心由食管鋇餐透視后確定，其對食管腫塊的外侵情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況顯示不清，容易造成靶區(qū)的遺漏，導致有效率較低。3D-CRT能在橫段面、冠狀面及矢狀面上更準確地將腫瘤組織與正常組織分開，較常規(guī)放射治療有很大進步，但尚不能做出凹形劑量分布，仍有一定局限性。IMRT是3D-CRT的一種特殊形式，能夠根據(jù)不同靶區(qū)三維形狀及要害器官與靶區(qū)的具體解剖關(guān)系對照射強度進行調(diào)節(jié)，提高整個靶區(qū)劑量的均一性。有研究隨機分析了676例放射治療的食管癌患者(413例3D-CRT， 263例IMRT)，經(jīng)IMRT治療后的總生存率、局部控制率相較于3D-CRT均明顯提高，非腫瘤相關(guān)病死率相較于3D-CRT減少[3]。TOMO是目前最先進的腫瘤放射治療技術(shù)，集調(diào)強適形放射治療、影像引導調(diào)強適形放射治療、劑量引導調(diào)強適形放射治療于一體。 Chen等[4]的研究顯示，相較于3D-CRT和IMRT，TOMO技術(shù)對食管癌可得到更好的靶區(qū)適行度和劑量均一性。蔡博寧等[5]對8例胸上段食管癌分別行IMRT和TOMO，給予相同照射計劃，結(jié)果顯示IMRT和TOMO均適用于胸上段食管癌，TOMO的劑量分布較IMRT更好，并可顯著減小雙肺高劑量區(qū)體積，相對降低了放射性肺炎的發(fā)生風險。本例患者多次復查胸部CT均未出現(xiàn)嚴重肺部放射性損傷，提示TOMO對周圍組織具有良好的保護性。但由于TOMO昂貴的價格導致目前推廣性不夠，此類研究病例相對較少，隨訪時間也有限，其長期獲益的可靠性還有待大樣本進一步研究。

食管癌放射治療常見的并發(fā)癥是咽部黏膜損傷、食管狹窄、潰瘍及瘺形成，患者常感咽部疼痛、進食困難，甚至無法進食，造成能量攝入不足，甚至終止放射治療，嚴重影響治療效果。長期靜脈營養(yǎng)的患者需要長時間靜脈輸液，不僅費用高，還易導致胃黏膜萎縮，使生活質(zhì)量下降，因此解決患者的進食問題是輔助放射治療的重要環(huán)節(jié)。胃管置入是行之有效的解決方法，一方面可解決進食問題，提高生活質(zhì)量；另一方面食管曠置避免了食物刺激食管引起出血、潰瘍、糜爛等嚴重不良反應，有利于病變食管處的愈合，同時保護了胃腸黏膜屏障。本例患者在放射治療期間出現(xiàn)吞咽困難、拒食，行胃管置入鼻飼，順利完成放射治療，拔出胃管后患者飲食明顯好轉(zhuǎn)。表明食管癌放射治療期間若患者出現(xiàn)吞咽困難，胃管置入是一種經(jīng)濟、實用、效果確切的輔助治療手段。

頸段、胸上段食管癌屬于放射敏感性腫瘤，放射治療對其治療的作用確切。近年來隨著放射治療技術(shù)的發(fā)展，尤其是TOMO應用于臨床，以及多模態(tài)影像在靶區(qū)勾畫中融合，使靶區(qū)劑量得到提升的同時降低了周圍正常組織器官放射不良事件的發(fā)生。食管癌放射治療期間常出現(xiàn)吞咽苦難，胃管置入可立即解決進食問題。綜上所述，TOMO聯(lián)合胃管置入適用于上段食管癌治療，不僅可取得良好的臨床效果，還可以明顯改善患者治療期間的生活質(zhì)量，達到較好的治療效果。

參考文獻

1 蔣杰, 王奇峰, 肖澤芬, 等. 132例食管癌三維適形放療的療效分析[J]. 中華放射腫瘤學雜志, 2009, 18: 47-51.

2 Fenkell K, Kaminsky I, Breen S, et al. Dosimetric comparison of IMRT vs.3D comformal radiotherapy in the treatment of cancer of the cervical esophagus[J]. Radiother Oncol, 2009, 89: 287-291.

3 Lin SH, Wang L, Myles B, et al. Propensity score-based comparison of long-term outcomes with 3-dimensional conformal radiotherapy vs intensity-modulated radiotherapy for esophageal cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 84: 1078-1085.

4 Chen YJ, Liu A, Han C, et al. Helical tomotherapy for radio-therapy in esophageal cancer: a preferred plan with better conformal target coverage and more homogeneous dose distribution[J]. Med Dosim, 2007, 32: 166-171.

5 蔡博寧, 馮林春, 徐壽平, 等. 胸上段食管癌調(diào)強技術(shù)與螺旋斷層放療劑量學的比較研究[J]. 實用癌癥雜志, 2013, 3: 171-174.

(本文編輯：周駿)

通信作者：周平，Email: zhouping4946@163.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-534X.2016.03.019

(收稿日期：2015-12-09)