張　峰,周智曌

(陜西省西安市楊凌示范區(qū)醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 712100)

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52例新生兒膽紅素腦病的臨床分析

張峰,周智曌

(陜西省西安市楊凌示范區(qū)醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 712100)

[摘要]目的探討新生兒膽紅素腦病的病因及臨床特點(diǎn)。方法選取2010年1月至2015年12月間在陜西省西安市楊凌示范區(qū)醫(yī)院新生兒科住院的118例高膽紅素血癥新生兒，其中急性膽紅素腦病52例作為膽紅素腦病組，單純高膽紅素血癥66例作為對照組，比較兩組患兒病因、非結(jié)合膽紅素(UCB)水平、膽紅素/白蛋白比值(B/A ratio)、神經(jīng)行為評分及臨床特點(diǎn)。結(jié)果膽紅素腦病組的病因以溶血及感染為主，其中溶血占51.9%，感染占21.2%；對照組的病因以溶血為主，占66.7%。膽紅素腦病組的非結(jié)合膽紅素為399.31±132.32μmol/L，膽紅素/白蛋白比值為0.75±0.13，均顯著高于對照組的非結(jié)合膽紅素333.17±61.11 μmol/L及膽紅素/白蛋白比值0.63±0.09，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為3.330、5.114，均P<0.05)；UCB、B/A比值與神經(jīng)行為評分均具有明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系(r值分別為-0.633、-0.413，均P<0.05)。結(jié)論溶血與感染是引起新生兒膽紅素腦病的主要病因，未結(jié)合膽紅素水平、膽紅素/白蛋白比值升高與膽紅素腦病的發(fā)生有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]膽紅素腦??；未結(jié)合膽紅素；膽紅素/白蛋白；新生兒

黃疸是一種在新生兒中較為常見的疾病，數(shù)據(jù)顯示約有25/10萬的新生兒會發(fā)生嚴(yán)重的高膽紅素血癥。非結(jié)合膽紅素(unconjugated bilirubin，UCB)透過血腦屏障，侵犯基底節(jié)神經(jīng)核，引起聽覺損傷及神經(jīng)功能障礙，甚至危及生命或?qū)е聡?yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，其病死率高達(dá)50%～70%，經(jīng)搶救后存活患兒中約75%～90%遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，對新生兒的健康發(fā)育以及生命安全都造成了嚴(yán)重威脅[1]。因此，新生兒急性膽紅素腦病的早期診斷治療對降低神經(jīng)系統(tǒng)損傷，確保新生兒的正常發(fā)育具有極其重要的意義。目前，在臨床中主要應(yīng)用血清總膽紅素(total serum bilirubin，TSB)的水平作為診斷及治療新生兒急性膽紅素腦病的主要依據(jù)，但TSB對新生兒急性膽紅素腦病進(jìn)行診斷和評估的靈敏度以及特異性并不高，在臨床中往往會導(dǎo)致病情延誤，影響預(yù)后[2-3]。目前國內(nèi)外的研究提出血清UCB及未結(jié)合膽紅素/白蛋白(B/A)比值對新生兒膽紅素腦病的診斷和評估特異性更高。因此，本研究通過回顧性分析52例高膽紅素腦病新生兒的臨床資料，探討新生兒膽紅素腦病的病因、血清UCB、B/A比值的水平變化。

1對象與方法

1.1研究對象

2010年01月至2015年12月間陜西省西安市楊凌示范區(qū)醫(yī)院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)收住的52例膽紅素腦病新生兒作為膽紅素腦病組，其中男、女患兒分別為29例和23例，胎齡為37～42周，平均(39.22±1.41)周，日齡為1～15天，平均(6.11±2.41)天，出生體重為2 200～4 300g，平均(3 125.32±341.34)g，警告期32例，痙攣期20例；選取同時(shí)期的66例單純高膽紅素血癥新生兒作為對照組，其中男、女患兒的數(shù)量分別為36例和30例，胎齡為37～42周，平均(39.61±1.53)周，日齡為1～15天，平均(6.46±2.91)天，出生體重為2 200～4 500g，平均(3 258.46±3071.3)g，比較兩組的胎齡(t=0.967，P=0.340)、性別(χ2=0.019，P=0.934)、體重(t=0.117，P=0.907)等一般資料無顯著性差異。

新生兒高膽紅素血癥參照《實(shí)用新生兒學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：TSB足月兒>220.6μmol/L(12.9mg/dL)，早產(chǎn)兒>255μmol/L(15mg/dL)。TSB>342μmol/L診斷為重度高膽紅素血癥。

參考《實(shí)用新生兒學(xué)》中急性膽紅素腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：血清TSB≥342μmol/L，或生后72小時(shí)內(nèi)≥255μmol/L，且具備下列條件之一：①繼高膽紅素血癥之后出現(xiàn)異常神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如尖叫、拒乳、意識狀態(tài)改變、凝視、肌張力異常、驚厥等，能排除新生兒缺血缺氧性腦病、遺傳代謝性疾病、顱內(nèi)出血、內(nèi)環(huán)境紊亂、顱內(nèi)感染等；②腦干聽覺誘發(fā)電位異常，不能用其他原因解釋；③頭顱MRI T1WI表現(xiàn)為對稱性蒼白球高信號或同時(shí)有底丘核的高信號。

本研究通過了陜西省西安市楊凌示范區(qū)醫(yī)院倫理委員會審核及批準(zhǔn)，所有病例均經(jīng)過其法定監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書后納入研究。

1.2研究方法

所有新生兒在入院后抽取橈動脈血液樣本，使用BEKMAN CX4生化分析儀(美國BEKMAN公司)檢測血清TSB、UCB，計(jì)算B/A比值。

根據(jù)中國新生兒20項(xiàng)神經(jīng)行為評分(NBNA)對各組新生兒的神經(jīng)行為情況進(jìn)行測定，測定的環(huán)境要求溫暖、半暗以及安靜，并在喂奶后的的1小時(shí)進(jìn)行，10分鐘內(nèi)完成?？偡譃?0分，NBNA≤35分表示神經(jīng)行為異常。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1病因分析

膽紅素腦病組52例患兒的病因以溶血及感染為主，其中溶血27例(51.9%)，包括：新生兒ABO溶血癥20例，Rh溶血7例；感染性疾病11例(21.2%)，包括：新生兒敗血癥4例、肺炎6例和新生兒臍炎1例；喂養(yǎng)不當(dāng)5例(9.6%)；顱內(nèi)出血2例及消化道出血各3例；其他不明病因共4例。對照組66例患兒的主要病因是溶血，共44例(66.7%)，感染因素僅4例(6.1%)，喂養(yǎng)不當(dāng)5例(7.6%)，消化道出血各2例(3%)，其他不明病因共11例(16.7%)。兩組感染病因除感染因素外，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1　兩組病因構(gòu)成比較[n(%)]

2.2兩組非結(jié)全膽紅素、未結(jié)合膽紅素/白蛋白比較

高膽紅素腦病組新生兒血清UCB為(399.31±132.32)μmol/L，明顯高于高膽紅素血癥組的(333.17±61.11)μmol/L，(t=3.330，P<0.05)；高膽紅素腦病組新生兒血清B/A比值為0.75±0.13，也明顯高于高膽紅素血癥組的0.63±0.09，(t=5.114，P<0.05)，差異均具有顯著性，見表2。

組別例數(shù)(n)血清UCB(μmol/L)B/A對照組66333.17±61.110.63±0.09膽紅素腦病組52399.31±132.320.75±0.13t3.3305.114P0.0010.000

2.3不同時(shí)期高膽紅素腦病組非結(jié)全膽紅素和B/A比較

急性膽紅素腦病警告期(亞組)B/A明顯低于高膽紅素腦病痙攣期(亞組)，比較差異具有顯著性，t=2.355，P<0.05；警告期和痙攣期血清中UCB比較無顯著性差異，t=1.103，P>0.05，見表3。

2.4不同組別高膽紅素腦病新生兒的新生兒20項(xiàng)神經(jīng)行為評分以及相關(guān)性分析

急性膽紅素腦病組新生兒的NABA評分較低，急性膽紅素腦病組警告期與高膽紅素血癥組相比，t=3.402，P=0.001，痙攣期t=4.920，P<0.001，同時(shí)，痙攣期新生兒的NABA評分也明顯低于警告期，差異具有顯著性意義，t=2.765，P<0.05。高膽紅素血癥組、急性膽紅素腦病組警告期、痙攣期NBNA評分的異常比例呈逐漸升高狀態(tài)，見表4。經(jīng)過Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，血中UCB與NBNA具有明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.633，P<0.05)；B/A比值與NBNA也具有顯著的負(fù)相關(guān)(r=-0.413，P<0.01)。

Table 3　Comparison of UCB and B/A in different periods in bilirubin encephalopathy ±S)

組別例數(shù)(n)NABA評分異常比例高膽紅素血癥組6638.12±1.1114(21.21)急性膽紅素腦病組 警告期3236.31±0.21*12(41.38)* 痙攣期2034.11±0.17*#13(56.52)*#

注：與高膽紅素血癥組比較，*P<0.05，與警告期比較，#P<0.05。

3討論

3.1新生兒膽紅素腦病的病因分析

本研究顯示，溶血是導(dǎo)致本地區(qū)新生兒膽紅素腦病的主要病因，52例膽紅素腦病患兒中溶血27例(51.9%)，而66例對照組患兒的主要病因也是溶血，共44例(66.7%)，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究還提示，引起膽紅素腦病的次要因素是感染因素，膽紅素腦病組感染因素11例(21.2%)，明顯高于對照組的4例(6.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組之間喂養(yǎng)不當(dāng)、出血、不明原因等因素構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。溶血癥發(fā)生早，進(jìn)展快，病情重，發(fā)生膽紅素腦病的危險(xiǎn)性高，而感染不僅使紅細(xì)胞破壞增加、肝酶活性降低，還能使血腦屏障開放，血漿膽紅素大量進(jìn)入腦組織，故溶血癥和感染是引起膽紅素腦病的主要病因。

3.2 非結(jié)全膽紅素及未結(jié)合膽紅素/白蛋白在膽紅素腦病診斷的意義

新生兒膽紅素腦病是UCB透過血腦保護(hù)屏障，抑制腦組織對氧的利用，而新生兒期基底節(jié)神經(jīng)細(xì)胞代謝最為活躍，腦組織的缺氧最為明顯，進(jìn)而導(dǎo)致不同程度的腦損傷，故膽紅素腦病主要表現(xiàn)為基底核神經(jīng)細(xì)胞的損傷，是一種較為嚴(yán)重的新生兒高膽紅素血癥并發(fā)癥[4]。膽紅素腦病目前的診斷主要還是依靠血清中的總膽紅素(TSB)濃度，但TSB對新生兒急性膽紅素腦病進(jìn)行診斷和評估的靈敏度以及特異性并不高[5]，對于早產(chǎn)兒、缺氧、感染等血腦屏障通透性增加的疾病情況，TSB不能早期預(yù)測膽紅素腦病發(fā)生。國內(nèi)外研究提示，UCB相較于TSB能更好的預(yù)測膽紅素神經(jīng)毒性，B/A水平能更早期、準(zhǔn)確的預(yù)測膽紅素腦病[6]。血漿白蛋白可結(jié)合未結(jié)合膽紅素形成結(jié)合膽紅素排出體外，減少膽紅素腦病的發(fā)生，B/A是評估膽紅素神經(jīng)毒性的重要指標(biāo)之一，因此，監(jiān)測UCB及B/A的水平對早期診斷和新生兒膽紅素腦病的病情判斷具有重要的意義[7]。本研究提示膽紅素腦病組新生兒血清UCB、B/A均明顯高于高膽紅素血癥組，差異均具有顯著性意義(P<0.05)。膽紅素腦病警告期與痙攣期比較，兩組間血清UCB無顯著差異，但痙攣期的B/A明顯高于警告期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B/A相較于UCB更能反映血腦屏障功能狀態(tài)。因此UCB及B/A可作為臨床膽紅素腦病早期診斷、指導(dǎo)治療的重要指標(biāo)。

3.3 非結(jié)全膽紅素與新生兒20項(xiàng)神經(jīng)行為評分的相關(guān)性研究

為了進(jìn)一步研究UCB與神經(jīng)行為的相關(guān)性，本研究對各組新生兒的NBNA進(jìn)行了評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，痙攣期膽紅素腦病新生兒的NBNA評分最低，NBNA的異常率最高(56.52%)，其次為警告期膽紅素腦病新生兒，對照組NBNA的異常率最低。通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，UCB、B/A比值與NBNA均具有明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系，這一結(jié)果與目前已有的研究是一致的[8]。NBNA評分是目前常用的一種用于評價(jià)新生兒神經(jīng)行為發(fā)育水平的手段，它可以在一定程度上反映出新生兒的神經(jīng)行為情況以及大腦皮層的功能[9]。因此，本研究的結(jié)果提示，UCB、B/A比值與NBNA均具有明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系，對膽紅素腦病的診斷以及評估有重要意義，與膽紅素腦病具有顯著的相關(guān)性。

綜上所述，UCB及B/A對新生兒膽紅素腦病的診斷、病情嚴(yán)重程度評估及神經(jīng)行為評價(jià)均有重要意義，是一種值得在臨床進(jìn)行廣泛推廣的診斷手段。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：李占魁]

[收稿日期]2016-02-11

[作者簡介]張峰(1974-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事新生兒及兒科感染性疾病的診療工作。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.07.013

[中圖分類號]R714.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)07-0825-03

Clinical study of bilirubin encephalopathy in 52 newborns

ZHANG Feng, ZHOU Zhi-zhao

(Department of Neonatology, Yangling Demonstration Zone Hospital in Xi’an City, Shaanxi Xi’an 712100, China)

[Abstract]Objective To investigate the etiology and clinical features of neonatal bilirubin encephalopathy. Methods Totally 118 neonates with bilirubin encephalopathy were admitted to Yangling Demonstration Zone Hospital in Xi’an City from January 2010 to December 2015, including 52 cases of acute bilirubin encephalopathy in bilirubin encephalopathy group and 66 cases of neonatal hyperbilirubinemia in control group. Two groups were compared in etiology, unconjugated bilirubin (UCB) level, B/A ratio, neonatal behavior neurological assessment (NBNA) and clinical features. Results The main etiology of cases in bilirubin encephalopathy group was hemolysis (51.9%), followed by infection (21.2%). In control group, hemolysis was the main etiology (66.7%). In bilirubin encephalopathy group the UCB level was 399.31±132.32 μmol/L, and B/A ratio was 0.75±0.13, which was significantly higher than that of the control group (333.17±61.11 μmol/L, 0.63±0.09) with statistical significance (t value was 3.330 and 5.114, respectively, both P<0.05). Serum UCB levels and B/A ratio had significant negative correlation with NBNA scores (r value was -0.633 and -0.413, respectively, both P<0.05).Conclusion Hemolysis and infection are the main etiology of neonatal bilirubin encephalopathy. Serum UCB levels and B/A ratio play important role in pathogenesis of bilirubin encephalopathy.

[Key words]bilirubin encephalopathy; unconjugated bilirubin (UCB); B/A ratio; neonate