李芙瑤，吳友義，原少斐，王玉斌

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤中心，浙江 溫州 325200)

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左側(cè)乳腺癌術(shù)后逆向調(diào)強(qiáng)放療引起放射性心臟損傷的臨床研究

李芙瑤，吳友義，原少斐，王玉斌

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤中心，浙江 溫州 325200)

[摘要]目的研究臨床、物理因素對(duì)左側(cè)乳腺癌術(shù)后逆向調(diào)強(qiáng)放療后放射性心臟損傷(RIHD)發(fā)生的影響。方法對(duì)32例左乳腺癌術(shù)后患者采用逆向調(diào)強(qiáng)放療，所有患者分別在放療前、放療中(30Gy時(shí))、放療結(jié)束時(shí)和放療結(jié)束后1個(gè)月及3個(gè)月檢測(cè)心電圖和血清肌鈣蛋白I(cTnI)。應(yīng)用NCI-CTCAE 3.0版對(duì)急性放射性心臟分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。采用單因素分析臨床、物理因素與心臟損傷的關(guān)系。結(jié)果放療結(jié)束3月未檢測(cè)出cTnI異常。隨著心臟受照射量的增加，血清cTnI含量隨之升高，放療劑量達(dá)DT 30Gy時(shí)血清cTnI含量較放療前升高，差異有顯著性(t=2.476，P<0.05)；放療結(jié)束時(shí)與放療前的比較，血清cTnI含量顯著升高(t=9.834，P<0.001)，放療后1個(gè)月與放療前比較，cTnI含量仍有輕度升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.865，P<0.05)；放療后3個(gè)月與放療前比較，顯示血清cTnI含量變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.284，P>0.05)。無(wú)心臟損傷組和有心臟損組年齡、KPS評(píng)分、病理類(lèi)型、ER表達(dá)情況、PR表達(dá)情況、Her-2表達(dá)情況均無(wú)顯著性差異(χ2值分別為1.91、0.36、1.54、0.68、2.50、0.10，均P>0.05)，無(wú)心臟損傷組心臟Dmax、心臟V30均顯著低于有心臟損傷組(t值分別為2.29、3.34，均P<0.05)，而兩組心臟Dmin、心臟Dmean、心臟V40均無(wú)顯著性差異(t值分別為1.89、1.68、1.56，均P>0.05)。結(jié)論乳腺癌逆向調(diào)強(qiáng)放療后心臟的損傷以心電圖異常較為常見(jiàn)，其中心臟Dmax、V30是放射性心臟損傷發(fā)生的影響因素。血清中cTnI的變化可早期反映放射性心臟損傷，以利于盡早預(yù)防和治療放療并發(fā)癥和后遺癥。

[關(guān)鍵詞]乳腺腫瘤；乳癌根治術(shù)；逆向調(diào)強(qiáng)放療；放射性心臟損傷

放射治療是乳腺癌綜合治療的重要手段之一，乳腺癌術(shù)后放療可降低乳腺癌相關(guān)死亡率，但心臟病的相關(guān)死亡率卻增加了0.8%～5.6%，從而降低了總生存率[1-2]。因此，放射性心臟損傷被視為乳腺癌放療的重要并發(fā)癥之一，特別是左乳腺癌放療的患者[3-4]。以往放射性心臟損傷的研究結(jié)果多來(lái)源于傳統(tǒng)放療技術(shù)，因此有必要運(yùn)用現(xiàn)代放療技術(shù)，重新研究放射性心臟損傷。本研究觀察32例左乳腺癌術(shù)后患者照射臨床相關(guān)劑量后，觀察心臟損傷相關(guān)指標(biāo)的變化，探索早期敏感反應(yīng)放射性心臟損傷(radiation-induced heart disease，RIHD)的指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤中心2010年6月至2013年6月共32例女性乳腺癌患者為研究對(duì)象，年齡28～65歲，中位年齡52歲。所有患者均行乳腺癌根治手術(shù)，其中浸潤(rùn)性小葉癌3例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌29例；雌激素受體(estrogen receptor，ER)陽(yáng)性25例，孕激素受體(progesterone receptor，PR)陽(yáng)性22例，原癌基因人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermalgrowth factor receptor-2，Her-2)擴(kuò)增陽(yáng)性16例。術(shù)后均行6～8個(gè)周期化療，方案包括(氟尿嘧啶+表阿霉素+環(huán)磷酰胺)(Fluorouracil+Epirubicin+Cyclophosphamide，F(xiàn)EC)8例，(多西紫杉醇+阿霉素或表阿霉素)(Taxotere+Anthracycline，TA)12例，TC(紫杉醇+環(huán)磷酰胺)4例，AC*T(阿霉素+環(huán)磷酰胺，序貫紫杉醇)8例。所有入組患者均符合以下條件：①初次接受放療；②經(jīng)術(shù)后病理學(xué)確診為乳腺癌；③Karnofsky評(píng)分KPS評(píng)分≥70分；④無(wú)嚴(yán)重心臟疾病史，能夠接受放射治療；⑤放療前心電圖檢查正常，生化檢查心肌酶正常。

1.2放療方法

患者仰臥位，乳腺托架固定，用西門(mén)子螺旋CT進(jìn)行掃描，掃描層厚5mm，掃描范圍包括全頸至全肺下緣。應(yīng)用Pinaele治療計(jì)劃系統(tǒng)勾畫(huà)臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)及危及器官(心臟、肺)。胸壁野靶區(qū)：CTV定義為前界為皮下0.5mm，后界為肋骨前緣，內(nèi)界為胸骨旁，參考臨床標(biāo)記點(diǎn)，外界為腋中線，上界為環(huán)甲膜水平，下界為乳房皺褶下1.0～1.5cm。計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)由CTV外擴(kuò)外放2mm，PTV確保靶區(qū)處方劑量為50Gy/25Fx，設(shè)定95%的靶區(qū)劑量≥處方劑量，最大劑量點(diǎn)<110%的處方劑量；同側(cè)肺V20<25%，心臟接受30Gy照射劑量的體積百分比(V30) <20%。

1.3對(duì)心臟物理因素的評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄每位患者的全心臟的平均劑量(Dmean)、最高劑量(Dmax)以及心臟接受不同劑量照射的體積百分比(V30、V40)。觀察32例患者放療前、放療中(照射達(dá)30Gy時(shí))、放療結(jié)束時(shí)、放療后1個(gè)月、放療后3個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)的心電圖(electrocardiogram，ECG)及血清肌鈣蛋白I(cTnI)。

1.4不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用美國(guó)國(guó)立癌癥研究所不良反應(yīng)常見(jiàn)術(shù)語(yǔ)3.0版標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者的RIHD臨床癥狀發(fā)生程度、肌鈣蛋白I、心功能檢測(cè)指標(biāo)以及心電圖進(jìn)行急性RIHD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①0級(jí)：無(wú)變化；②1級(jí)：無(wú)癥狀但有客觀的心電圖變化證據(jù)；或心包異常，無(wú)其他心臟病證據(jù)；③2級(jí)：有癥狀，伴心電圖改變和影像學(xué)上充血性心衰的表現(xiàn)，或心包疾病，無(wú)需特殊處理；④3級(jí)：充血性心衰，心絞痛，心包疾病，對(duì)治療有效；⑤4級(jí)：充血性心衰，心絞痛，心包疾病，心律失常，對(duì)非手術(shù)治療無(wú)效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)的比較，采用單因素分析進(jìn)行臨床、物理因素和心臟劑量體積相關(guān)影響因素分析，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察期內(nèi)發(fā)生RIHD共13例，總發(fā)生率為40.60%，均為1級(jí)RIHD，未發(fā)現(xiàn)2級(jí)及以上RIHD。其中心電圖異常8例(25.00%)，cTnI升高9例(28.10%)，心電圖異常伴cTnI升高4例(12.50%)。8例心電圖異常主要表現(xiàn)為ST-T段改變(62.50%)心率失常(50.00%)、房性期前收縮(37.50%)放療結(jié)束3個(gè)月未檢測(cè)出cTnI異常。隨著心臟受輻照量的增加，血清cTnI含量隨之升高，放療劑量達(dá)DT 30Gy時(shí)血清cTnI含量較前放療前升高，差異有顯著性(t=2.476，P<0.05)，提示心肌輕度受損；放療結(jié)束時(shí)與放療前的比較，血清cTnI含量顯著升高(t=9.834，P<0.001)，說(shuō)明心肌明顯受損，放療后1個(gè)月與放療前比較，cTnI含量仍有輕度升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.865，P<0.05)，提示心肌細(xì)胞仍有一段時(shí)間持續(xù)受損；放療后3個(gè)月與放療前比較，顯示血清cTnI含量變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.284，P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　放療前后血清cTnI含量測(cè)定結(jié)果及陽(yáng)性率比較

注：▲為放療(30Gy)與放療前比較，★為放療結(jié)束時(shí)與放療前比較，◆為放療結(jié)束后1個(gè)月與放療前比較，▼為放療結(jié)束后3個(gè)月與放療前比較。

2.2臨床因素與急性放射性心臟損傷發(fā)生的關(guān)系

無(wú)心臟損傷組和有心臟損組年齡、KPS評(píng)分、病理類(lèi)型、ER表達(dá)情況、PR表達(dá)情況、Her-2表達(dá)情況均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3物理因素與放射性心臟損傷發(fā)生的關(guān)系

全部患者心臟平均受量Dmean(428.3±245.2)cGy，Dmin(136.4±101.4)cGy，Dmax(4 053.2±1345.2)cGy，V30(24.2±18.5)%，V40(15.5±11.6))%，根據(jù)有無(wú)心臟損傷分為兩組，無(wú)心臟損傷組心臟Dmax、心臟V30均顯著低于有心臟損傷組(t值分別為2.29、3.34，均P<0.05)，而兩組心臟Dmin、心臟Dmean、心臟V40均無(wú)顯著性差異(t值分別為1.89、168、1.56，均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2臨床因素與急性放射性心臟損傷發(fā)生的關(guān)系[n(%)]

Table 2　Relationship between clinical factors and acute RIHD induced heart damage [n(%)]

Table 3　Relationship between physical factors and acute RIHD induced heart ±S)

3討論

3.1臨床檢測(cè)技術(shù)在放射性心臟損傷的應(yīng)用

以往認(rèn)為心臟是對(duì)放射耐受的器官，放療過(guò)程中忽視對(duì)心臟的防護(hù)，但隨著觀察時(shí)間的延長(zhǎng)，即使是相對(duì)低劑量的放療同樣可引起心臟損傷，導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，包括急慢性心包疾病、心肌病、瓣膜功能不全、傳導(dǎo)異常以及冠狀動(dòng)脈疾病，統(tǒng)稱為放射性心臟損傷(RIHD)[5]。輕者表現(xiàn)為血清酶譜升高、心功能降低、各種心律失常及心電圖異常，重者可引起心包填塞等嚴(yán)重危及生命的異常改變[6]。1995年美國(guó)放射治療腫瘤協(xié)作組(radiation therapy oncology group，RTOG)公布了急性放射性損傷和晚期放射性損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，放射所致ST-T改變、房性期前收縮或室性期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩及QRS波低電壓等心電圖異常，是診斷放射性心臟損傷的重要依據(jù)之一。本研究結(jié)果中心電圖異常事件發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道放療中和放療后心電圖異常發(fā)生率28.7%～63.2%相符[7-9]，臨床上心電圖檢查比較方便便宜，能夠及時(shí)反映心律失常、傳導(dǎo)阻滯以及心包積液和心肌缺血等異常。因此心電圖仍然是一種檢測(cè)放射性心臟損傷的實(shí)用方法。

3.2 血清肌鈣蛋白I具有預(yù)測(cè)放射性心臟損傷的作用

cTnI是一種調(diào)節(jié)蛋白，僅存在于心肌細(xì)胞中，不能通過(guò)完整的心肌細(xì)胞膜，但可通過(guò)損傷的細(xì)胞膜進(jìn)入血液，因其出現(xiàn)早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)輕微的心肌損傷具有診斷價(jià)值，其敏感度及特異性分別達(dá)100%、96.3%，且cTnI血清濃度與心肌損傷情況呈線性相關(guān)，是理想的心肌損傷標(biāo)記物。在本研究中，患者接受放射治療時(shí)，由于采用逆向調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，心臟受量在設(shè)計(jì)計(jì)劃時(shí)就受到了嚴(yán)格的限制，但當(dāng)放療劑量達(dá)30Gy時(shí)，仍有患者出現(xiàn)cTnI血清濃度升高，直維持到照射后3個(gè)月才逐漸下降，與放療前差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，放射治療結(jié)束時(shí)此差別仍然存在，由此可見(jiàn)，心肌細(xì)跑損傷的發(fā)生與照射劑量、心臟受照射體積有明顯關(guān)系[10]，本研究證實(shí)了這一觀點(diǎn)，同時(shí)說(shuō)明cTnI可作為放射性心臟損傷的早期診斷指標(biāo)及遠(yuǎn)期判定指標(biāo)，具有預(yù)測(cè)放療引起的RIHD的作用.

綜上所述，心臟Dmax、V30是放射性心臟損傷發(fā)生的主要物理因素。未發(fā)現(xiàn)臨床因素對(duì)急性放射性心臟損傷的影響。鑒于放療導(dǎo)致心臟病的分類(lèi)較多，臨床表現(xiàn)差異性較大，迄今為止，并沒(méi)有一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的臨床檢查辦法。目前國(guó)內(nèi)外診斷放療所致心肌損害多采用心電圖、心肌酶譜測(cè)定、心臟超聲等檢測(cè)方法，這些方法仍存在靈敏度和特異性不夠理想的缺點(diǎn)，應(yīng)用心臟生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)早期心臟損傷顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。下一步研究計(jì)劃結(jié)合其他已知的心臟疾病危險(xiǎn)因素所建立的預(yù)測(cè)模型，可以有效地預(yù)測(cè)人群中的心臟事件死亡風(fēng)險(xiǎn)。放療導(dǎo)致的心臟損傷臨床研究面臨的主要問(wèn)題是該病的潛伏期極長(zhǎng)，且基礎(chǔ)研究仍較少，迄今為止缺乏針對(duì)性治療辦法，這就需要更多的細(xì)胞和分子水平的研究來(lái)尋找解決這些問(wèn)題的辦法，這也是我們今后的研究方向。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：任予]

[收稿日期]2015-11-30

[基金項(xiàng)目]瑞安市科技局計(jì)劃資助項(xiàng)目(編號(hào)YY2014052)

[作者簡(jiǎn)介]李芙瑤(1977-)，女，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤放化療臨床工作。

[通信作者]原少斐，副主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.07.023

[中圖分類(lèi)號(hào)]R655.8

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-5293(2016)07-0856-03

Clinical study on radiation-induced heart disease caused by inverse intensity modulated radiotherapy in postoperative left-sided breast cancer patients

LI Fu-yao, WU You-yi, YUAN Shao-fei, WANG Yu-bin

(Cancer Center, Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Zhejiang Wenzhou 325200, China)

[Abstract]Objective To study the influence of clinical and physical factors on radiation-induced heart disease (RIHD) caused by inverse intensity-modulated radiotherapy in postoperative left-sided breast cancer patients. Methods A total of 32 postoperative left-sided breast cancer patients received inverse intensity modulated radiotherapy. Electrocardiogram (ECG) and cTnI of all patients were detected before their receiving of radiotherapy, during the radiotherapy (30 Gy), at the end of radiotherapy, 1 month and 3 months after radiotherapy, respectively. Acute RIHD was classified by NCI-CTCAE 3.0 version. Univariate analysis was carried out to analyze the relations between clinical and physical factors with heart damage. Results No cTnI abnormality was identified in 3 months after radiotherapy. With the increase of irradiated heart volumes, the level of serum cTnI increased. When the radiation dose reached DT 30Gy, an increase in the level of serum cTnI was identified compared with the situation before radiotherapy. The difference was of statistical significance (t=2.476, P<0.05). A remarkable increase in the concentration of cTnI in serum at the end of radiotherapy was noted when compared to that before radiotherapy (t=9.834, P<0.001). A slight increase in serum cTnI level was found in 1 month after radiotherapy when compared with the situation before radiotherapy. The difference was statistically significant (t=2.865, P<0.05). No statistically significant difference was detected in serum cTnI level in 3 months after radiotherapy and before radiotherapy (t=0.284, P>0.05). No remarkable difference was noticed between patients without heart damage and patients with heart damage in age, KPS score, pathological type, expression of ER and PR as well as Her-2 (χ2 value was 1.91, 0.36, 1.54, 0.68, 2.50, and 0.10, respectively, all P>0.05). Patients without heart damage had significantly lower heart Dmax and heart V30 than patients with heart damage (t value was 2.29, and 3.34, respectively, both P< 0.05). However, there was no significant difference between them in heart Dmin, Dmean and V40 (t value was 1.89, 1.68, and 1.56, respectively, all P>0.05). Conclusion Abnormal electrocardiogram is commonly seen in left-sided breast cancer patients with heart damage after inverse intensity-modulated radiotherapy. Heart Dmax and V30 are the influencing factors for RIHD. The change of cTnI concentration in blood serum can serve as a reference to discover radioactive myocardial damage at early stage, which is beneficial to the early prevention and treatment of complications and sequelae of radiotherapy.

[Key words]breast cancer; radical operation of mastocarcinoma; inverse intensity-modulated radiotherapy; radiation-induced heart disease (RIHD)