程喜鋒，楊小頎

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

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TCRP聯(lián)合曼月樂治療EP的臨床效果

程喜鋒，楊小頎

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

[摘要]目的分析宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)聯(lián)合曼月樂治療子宮內(nèi)膜息肉(EP)的臨床效果。方法選取2011年11月至2013年11月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科治療的68例EP患者，采用宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)(TCRP)一次性去除EP，術(shù)后按患者的意愿分組，對照組：35例，單純行TCRP術(shù)，術(shù)后無任何其它治療；觀察組：33例，行TCRP治療后宮內(nèi)放置曼月樂(LNG-IUS)。觀察兩組術(shù)前及術(shù)后第1、6、12個月子宮內(nèi)膜厚度，并隨訪術(shù)后24個月的復(fù)發(fā)情況。結(jié)果術(shù)前及術(shù)后1個月兩組子宮內(nèi)膜厚度比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；隨著治療時間的延長，子宮內(nèi)膜逐漸變薄，術(shù)后6、12個月時觀察組子宮內(nèi)膜厚度較對照組同期明顯變薄(t值分別為2.445、2.732，均P<0.05)；術(shù)后24個月觀察組有2例復(fù)發(fā)，占6.06%，對照組8例復(fù)發(fā)，占22.86%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.236，P<0.05)。結(jié)論宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后聯(lián)合曼月樂可抑制子宮內(nèi)膜增生，并明顯降低EP的復(fù)發(fā)率，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]宮腔鏡；宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)；左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)；子宮內(nèi)膜息肉

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps，EP)是常見的子宮內(nèi)膜病變之一，其發(fā)生率呈逐漸增高的趨勢。EP可發(fā)生于任何年齡，但常見大于35歲的婦女。該病的發(fā)病機制尚不十分清楚，可能與宮腔內(nèi)的炎癥因素、病原體所致的感染因素以及內(nèi)分泌紊亂等有關(guān)。臨床癥狀主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，月經(jīng)量增多，月經(jīng)紊亂等。EP摘除術(shù)后其復(fù)發(fā)率較高[1]。臨床有藥物和手術(shù)兩種治療方式，但藥物治療效果不佳，因此手術(shù)治療是臨床最佳選擇方式。臨床手術(shù)治療包括全子宮切除術(shù)、刮宮術(shù)、宮腔鏡電除術(shù)，而宮腔鏡下EP電切術(shù)是首選的手術(shù)方式。但是，術(shù)后EP復(fù)發(fā)率較高，因此降低術(shù)后復(fù)發(fā)率成為近年研究的重點問題。宮腔放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂)(levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS)可穩(wěn)定而緩慢釋放小劑量(20μg/d)左炔諾孕酮，LNG-IUS治療的核心環(huán)節(jié)是局部高效孕激素作用。通過宮腔放置LNG-IUS，可明顯阻止子宮內(nèi)膜增生[2]。本研究對68例EP患者采用宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)(endometrialpolyp electrotomy under the hysteroscope，TCRP)一次性去除EP，在術(shù)后對33例觀察組患者行宮內(nèi)放置LNG-IUS，并與單純TCRP治療的35例對照組患者比較術(shù)前及術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度及復(fù)發(fā)情況。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年11月至2013年11月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科治療的68例EP患者為研究對象，其均已婚且已生育。對照組：35例，年齡30～45歲，平均(36.1±2.8)歲；孕次1～3次，平均(1.0±0.2)次；產(chǎn)次1～2次，平均(1.1±0.2)次。觀察組：33例，年齡31～46歲，平均(35.9±2.6)歲；孕次1～3次，平均(1.0±0.1)次；產(chǎn)次1～2次，平均(1.2±0.1)次。所有患者均行TCRP一次性去除EP手術(shù)，術(shù)后在所有患者知情情況下，按照其意愿將隨機分為觀察組和對照組。對照組35例單純行TCRP術(shù)，術(shù)后無任何其它治療；觀察組33例行TCRP術(shù)后宮內(nèi)放置LNG-IUS。兩組患者年齡、孕次、產(chǎn)次比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

子宮內(nèi)膜息肉的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]包括臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查。其臨床表現(xiàn)各不相同，包括不規(guī)則陰道出血，經(jīng)期延長、經(jīng)量增多等，輔助檢查有超聲、宮腔鏡、術(shù)后病理學(xué)檢查。本研究中患者子宮均為正常非孕大小。術(shù)前宮頸液基細胞學(xué)檢查、子宮內(nèi)膜病檢均為良性結(jié)果；自患病以來未用過激素類藥物；所有患者均無生育要求，向患者談清放置與不放置曼月樂的相關(guān)情況，按照患者的意愿分組。

1.3治療方法

選擇在月經(jīng)干凈3～7天進行TCRP術(shù)，術(shù)前24小時宮頸插入一根藻棒以擴張宮頸管，均在硬外麻醉下進行手術(shù)，術(shù)中切除息肉，切除范圍包括子宮內(nèi)膜下2mm淺肌層，電刀環(huán)切除EP，息肉完全切除后應(yīng)用刮勺搔刮整個宮腔，組織送病理檢查。術(shù)后觀察出血情況，并常規(guī)預(yù)防感染治療。觀察組于術(shù)后第1次月經(jīng)來潮2～5天放置曼月樂環(huán)，探查宮腔深度均小于9cm，確保正確放置曼月樂，常規(guī)預(yù)防感染治療，放環(huán)后囑患者禁同房及盆浴2周，并定期行B超檢查復(fù)查曼月樂位置是否正常。

1.4觀察指標(biāo)

應(yīng)用B超于正常月經(jīng)來潮前1周內(nèi)測定兩組術(shù)前及術(shù)后第1、6、12個月的子宮內(nèi)膜厚度；所有患者均于術(shù)后隨訪2年，觀察EP復(fù)發(fā)情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)前及術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度的變化情況

兩組TCRP術(shù)前及術(shù)后1個月時，子宮內(nèi)膜厚度無明顯變化，經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；隨著治療時間的延長，兩組子宮內(nèi)膜均逐漸變薄，術(shù)后6、12個月時，觀察組子宮內(nèi)膜厚度均較對照組同期縮小，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

組別術(shù)前術(shù)后1月術(shù)后6月術(shù)后12月觀察組11.3±3.210.3±3.67.3±2.94.6±3.6對照組10.9±4.110.6±3.19.9±3.28.1±3.8t0.6820.8532.4452.732P>0.05>0.05<0.05<0.05

2.2術(shù)后24個月子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)情況

TCRP術(shù)后24個月觀察組有2例復(fù)發(fā)，占6.06%；對照組有8例復(fù)發(fā)，占22.86%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.236，P<0.05)。

3討論

3.1宮腔鏡及曼月樂在子宮內(nèi)膜息肉治療中的應(yīng)用價值

EP是由于子宮內(nèi)膜局部的腺體和間質(zhì)及伴隨的周圍血管過度生長，突入到子宮腔內(nèi)而引起的一種疾病，是婦科疾病中常見的一種子宮內(nèi)膜病變。EP產(chǎn)生的病因包括有宮腔內(nèi)的炎癥因素、病原體所致的感染因素以及內(nèi)分泌紊亂等[4]。有研究表明，引起EP產(chǎn)生的病因主要是因為雌激素在子宮內(nèi)膜局部分布不均勻，導(dǎo)致雌激素分布多的內(nèi)膜部分過度生長而隆起形成息肉[5]。有研究顯示，患者體內(nèi)的孕激素轉(zhuǎn)化較少，加之雌激素水平較高也是產(chǎn)生息肉的主要病因，EP復(fù)發(fā)率高的病因也在于此[1]。EP的發(fā)病率國內(nèi)外有明顯的差異，國外EP的發(fā)病率約達25%[6]；國內(nèi)EP發(fā)病率約為5.7%[7]。

目前僅單純應(yīng)用藥物治療EP的療效欠佳。

宮腔鏡是一項新的微創(chuàng)性婦科診療技術(shù)，主要用于子宮腔內(nèi)的檢查和治療。宮腔鏡檢查可準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)EP，同時可行宮腔鏡下EP電切術(shù)，所以宮腔鏡是診斷和治療EP的首選方法[8-9]。大量臨床實踐表明，TCRP是相當(dāng)安全的，可以不損傷正常子宮內(nèi)膜組織[10]。目前TCRP術(shù)取得了滿意的臨床效果，但臨床實踐結(jié)果顯示，TCRP術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高[11-12]。

LNG-US是一種新型的激素宮內(nèi)避孕系統(tǒng)，其具有緩釋裝置，外型為“T”形支架，橫臂和縱臂的長度都為32mm，縱臂激素套管內(nèi)放置有左炔諾孕酮，其形態(tài)上含有尾絲結(jié)構(gòu)，使用期限為5年，共具有左炔諾孕酮52mg，平均每天向?qū)m腔內(nèi)釋放左炔諾孕酮20μg[13]。其主要作用機制為通過定點釋放20μg左炔諾孕酮給病變部位。研究數(shù)據(jù)表明，其在宮腔內(nèi)的藥物計量濃度約為血液循環(huán)濃度的1 000倍，它以高效孕激素的局部作用機制為核心，抑制子宮內(nèi)膜增生作用效果明顯，可使子宮內(nèi)膜黏膜變薄，腺體萎縮，內(nèi)膜上皮轉(zhuǎn)變?yōu)閱螌又鶢盍⒎缴掀ぃ菪用}管壁變厚，毛細血管血栓形成，甚至出現(xiàn)局灶性間質(zhì)壞死，所以可使子宮內(nèi)膜厚度變薄[14]。曼月樂是通過阻止子宮內(nèi)膜中的雌激素合成，加速了子宮內(nèi)膜細胞的凋亡，從而有效地拮抗子宮內(nèi)膜增生，使子宮內(nèi)膜失去正常生理功能。

3.2宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)聯(lián)合曼月樂治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床效果

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前及術(shù)后1個月兩組子宮內(nèi)膜厚度無明顯差異(均P>0.05)；隨著治療時間的延長，兩組子宮內(nèi)膜逐漸變薄，術(shù)后6個月、12個月時，觀察組子宮內(nèi)膜厚度較對照組同期明顯縮小(均P<0.05)。與金素芳等[15]的研究結(jié)果相同。另外杭晨等[16]的臨床研究結(jié)果證明，術(shù)后應(yīng)用曼月樂與口服避孕藥的效果相比，其臨床效果更好。本研究結(jié)果術(shù)后24個月觀察組復(fù)發(fā)率為6.06%，對照組復(fù)發(fā)率為22.86%，兩組間有顯著差異(P<0.05)。其提示TCRP聯(lián)合曼月樂治療EP效果顯著，值得臨床醫(yī)師推廣應(yīng)用。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]

[收稿日期]2016-06-11

[作者簡介]程喜鋒(1979年-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事婦科臨床工作。

[通訊作者]楊小頎，主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.07.030

[中圖分類號]R711.32

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)07-0875-03

Clinical efficacy of TCRP combining levonorgestrel-releasing intrauterine system in treatment of endometrial polyp

CHENG Xi-feng, YANG Xiao-qi

(Second Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine, Shaanxi Xianyang 712000, China)

[Abstract]Objective To observe the clinical efficacy of transcervical resection of polyps (TCRP) combining with levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) in the treatment of endometrial polyp (EP). Methods From November 2011 to November 2013 totally 68 cases of EP treated in the Second Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine were selected, and their EP were cut with TCRP. According to patient’s wishes, they were divided into control group (35 cases) with simple TCRP and no other therapy after surgery and observation group (38 cases) with TCRP combining LNG-IUS. The endometrial thickness before operation and 1, 6 and 12 months after operation in two groups were observed. A follow-up visit was paid to observe the recurrence during 24 months after operation. Results Endometrial thickness before operation and 1 month after operation was not statistically different between two groups (both P>0.05). With the prolonging of treatment time, the endometrial thickness gradually became less. The endometrial thickness in the observation group in 6 and 12 months after operation was significantly less than that in the control group (t value was 2.445 and 2.732, respectively, both P<0.05). After 24 months, 2 cases had recurrence (6.06%) in the observation group and 8 (22.86%) in the control group. The difference between two groups was statistically significant (χ2=7.236,P<0.05).Conclusion TCRP in combined with LNG-IUS in the treatment of EP can inhibit endometrial hyperplasia and reduce the recurrence rate of EP obviously. It is worthy of clinical popularization and application.

[Key words]hysteroscopy; transcervical resection of polyps (TCRP); levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS); endometrial polyp (EP)