柴海榮，楊玲玲(綜述)，薛曉瑩，侯曉曉(審校)

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院消毒供應中心，河北石 家莊 050000)

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·綜述·

消毒供應中心質(zhì)量追溯系統(tǒng)在手術(shù)器械定位管理流程中的應用

柴海榮，楊玲玲(綜述)，薛曉瑩，侯曉曉(審校)

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院消毒供應中心，河北石 家莊 050000)

[關(guān)鍵詞]外科器械；滅菌；質(zhì)量追溯系統(tǒng)；綜述文獻

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.034

醫(yī)院消毒供應中心(central sterile supply department，CSSD)是承擔所有重復使用的診療器械、器具、物品進行回收、分類、清洗消毒、干燥、包裝、滅菌以及滅菌物品發(fā)放的科室。隨著外科手術(shù)等侵入性操作的增加，醫(yī)院感染問題日益突出，并已成為影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素之一；CSSD作為醫(yī)院的重要部門，其工作質(zhì)量與醫(yī)院感染密切相關(guān)[1]。在CSSD應用信息化的管理，通過條形碼對無菌物品進行全過程跟蹤記錄,監(jiān)控每一件清洗消毒滅菌物品的質(zhì)量，不僅使各環(huán)節(jié)工作更加高效、準確、快捷, 減少護士工作量, 還可以做到無紙化作業(yè)，提高規(guī)范化理念，降低醫(yī)院成本，對有效控制院內(nèi)感染的發(fā)生起到極大的促進與防范作用[2]。

1　基于條碼技術(shù)下的CSSD質(zhì)量追溯管理系統(tǒng)介紹

1.1條碼技術(shù)在系統(tǒng)中的應用將一維條碼作為滅菌包的唯一標識，其中可包含滅菌包名稱、包內(nèi)物品信息、滅菌方式、滅菌日期、失效日期、責任人等信

息。采用具有防水、防高溫、防高壓條碼，可牢固貼附于無紡布及棉布材質(zhì)的包裝上。配合掃描槍的使用，在滅菌包流通的每一個環(huán)節(jié)進行掃碼記錄，進而實現(xiàn)滅菌包全流程可追溯管理。用現(xiàn)代化計算機網(wǎng)絡技術(shù)和信息化管理方式構(gòu)建一個覆蓋CSSD、手術(shù)室及臨床科室的綜合業(yè)務網(wǎng)絡[3]。

1.2追溯系統(tǒng)工作流程工作流程根據(jù)器械、器具、物品的使用及處理流程分為2大板塊：CSSD板塊與各護理單元板塊。CSSD板塊按工作區(qū)可分為去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)；護理單元板塊分為手術(shù)室及各臨床科室病房及門診。其主要工作業(yè)務流程見圖1。

圖1　追溯系統(tǒng)工作流程

1.2.1去污區(qū)回收使用后的各類手術(shù)器械包及診療包。手術(shù)包回收到去污區(qū)后，進行條碼掃描，系統(tǒng)記錄回收信息如手術(shù)包的名稱、清洗時間、清洗人員等；點擊回收確認后系統(tǒng)自動生成手術(shù)器械及診療包的唯一條碼。

1.2.2檢查包裝及滅菌區(qū)①檢查包裝區(qū)，打印手術(shù)器械及診療包的一維條碼，打印后先掃描崗位分工條碼(清點、核對、包裝)與各環(huán)節(jié)責任人條碼，再掃描所有手術(shù)器械及診療包的名稱條碼，然后將條碼紙每10張斷開，按大類分開用長尾夾固定，放置于條碼暫存箱中備用。診療包條碼于包裝后黏貼于包的右上角；手術(shù)器械包條碼“一名兩張”，一張黏貼于內(nèi)層包布上，供手術(shù)室打開使用時核對器械名稱并存病例，另一張黏貼于外層包布，供以下各環(huán)節(jié)掃描。②滅菌區(qū)，裝載時先掃描滅菌責任人及滅菌器編號條碼，再掃描所有的待滅菌裝載的包，完畢后啟動滅菌。記錄滅菌時間、人員及設備等信息。

1.2.3無菌物品存放區(qū)滅菌結(jié)束后再進行條碼掃描確認卸載責任人，同時會自動觸發(fā)入庫。

1.2.4護理單元臨床科室滅菌包的回收申請及配送可采用以舊換新的模式，通過系統(tǒng)提交回收申請單，CSSD根據(jù)申請單中滅菌包數(shù)量進行等量配送；手術(shù)室接收、使用(與患者信息對接)、出手術(shù)室均進行條碼掃描。

1.3系統(tǒng)主要功能及特點

1.3.1系統(tǒng)功能模塊①主要模塊： 物品回收登記、物品清洗登記、物品包裝登記、物品滅菌登記、物品發(fā)放登記。②其他模塊：倉庫管理，拆分入庫、出庫申請單、確認出庫；查詢，入庫單查詢、出庫單查詢、回收單查詢、臺帳查詢、申請單發(fā)放情況查詢，包跟蹤查詢；質(zhì)控，問題上報、違規(guī)上報、不良事件上報；報表，員工各環(huán)節(jié)工作量統(tǒng)計、病區(qū)滅菌診療包消耗報表、缺損物品登記表、不良事件分析報表等；操作流程，文字、圖片、視頻等。管理者還可以通過電腦隨時查詢某人某時間段的工作量，也可以通過滅菌包標簽上的條碼，抽查工作量，提高管理效率[4]。

1.3.2系統(tǒng)特點①全流程可追溯：實現(xiàn)手術(shù)器械包、診療包從清洗、裝配、包裝，到后續(xù)滅菌、裝載、配送、使用、最終回收全流程可追溯，并實時可查詢手術(shù)包在流通、使用等各個環(huán)節(jié)的信息[5]。②切斷感染傳播途徑：實現(xiàn)了醫(yī)療器械在回收、領(lǐng)取、發(fā)放等環(huán)節(jié)過程中物品清單的電子化，有效避免二次污染的發(fā)生[6]。③數(shù)據(jù)一體化：數(shù)據(jù)一體化設計，使CSSD與手術(shù)室2個部門的相關(guān)工作人員在對手術(shù)器械包信息查詢上具有相同的權(quán)限，實現(xiàn)手術(shù)器械包信息實時共享。使雙方科室的工作人員均可查看手術(shù)器械包具體所在環(huán)節(jié)，為高效利用手術(shù)器械包、使各環(huán)節(jié)工作緊密銜接，提供了可靠的客觀指引。利用計算機網(wǎng)絡技術(shù)和信息化管理方式構(gòu)建一個覆蓋CSSD、手術(shù)室及臨床科室的一體化綜合業(yè)務網(wǎng)絡。④實時監(jiān)測到器械包的所在環(huán)節(jié)：定位、定人的模式使CSSD預知需處理的器械種類及數(shù)量，手術(shù)室預知某時間內(nèi)可使用的器械種類及數(shù)量，雙方均可提前做好工作準備，并為人員之間點對點的溝通提供準確的信息。降低了的差錯率，提高了工作效率，規(guī)范了操作流程[7]。⑤與手術(shù)麻醉系統(tǒng)對接：使手術(shù)患者在手術(shù)中所涉及的所有人員、手術(shù)器械處理的各環(huán)節(jié)的責任人均一目了然，為可能發(fā)生的院內(nèi)感染的信息統(tǒng)計奠定了基礎(chǔ)。

2　CSSD管理現(xiàn)狀及問題分析

2.1國內(nèi)現(xiàn)狀據(jù)統(tǒng)計，我國每年約有500萬患者發(fā)生醫(yī)院感染，其中大部分為CSSD存在漏洞所致[8]；每年發(fā)生與醫(yī)療器械有關(guān)的不良事件多達4萬起[9]。傳統(tǒng)的CSSD所有工作崗位的任何記錄均采用人工紙質(zhì)或單機系統(tǒng)記錄數(shù)據(jù)的方式，因工作量大、記錄內(nèi)容繁多，增加了工作人員的工作量，并易漏項，更缺乏實時性、準確性及可追溯性，難以確定責任人員，并且不能提供可靠的法律證據(jù)。目前，雖然國內(nèi)多家大型三甲醫(yī)院已經(jīng)使用了先進的清洗、消毒設備，但由于缺乏一體化設計，導致了“信息孤島”以及與業(yè)務的脫節(jié)，CSSD與手術(shù)相關(guān)科室及臨床科室的技術(shù)信息不能共享，信息溝通不順暢，致使各環(huán)節(jié)工作內(nèi)容無法提前預知，CSSD的工作一直處于被動接受的境地，臨床科室也不了解所有的手術(shù)及診療器械在CSSD處理到哪個環(huán)節(jié)，并且在發(fā)生醫(yī)療事故時無法確定責任主體。CSSD國家標準WS310.2-2009中明確規(guī)定滅菌包外要體現(xiàn)6項信息：滅菌日期、失效日期、物品名稱、鍋號、鍋次、包裝者，并且各項信息應有可追溯性。故建立手術(shù)器械追溯管理系統(tǒng)已迫在眉睫。

2.2問題分析

2.2.1信息孤島目前，多數(shù)三甲醫(yī)院已配備了先進的清洗、滅菌設備，但基本上采用手工或單機系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)記錄，臨床各手術(shù)相關(guān)科室無法實時查看滅菌包的處理狀態(tài)、流通狀況及在各環(huán)節(jié)處理的數(shù)量等重要信息。CSSD無法判斷次日的工作量，影響人員排班調(diào)配及各種物品的提前準備。導致因手術(shù)總量突然加大時或某種手術(shù)量加大時，各環(huán)節(jié)得不到預警消息，使器械處理做不到輕重緩急的特殊要求，從而出現(xiàn)時間延遲。嚴重影響手術(shù)的正常順利進行，并且給CSSD的排班帶來不便，各崗位經(jīng)常臨時加班完成各種器械的清洗、包裝及滅菌，使工作人員身心疲憊，影響工作情緒而引發(fā)不滿，導致CSSD成為信息孤島。

2.2.2事故歸責困難醫(yī)院使用的滅菌包種類、數(shù)量繁多，由于缺少專業(yè)的信息系統(tǒng)支撐，無法建立可追溯機制。在流通和使用過程中出現(xiàn)問題，傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)記錄方式無法準確定位責任人，更無法提供法律要求的證據(jù)[10]。因為歸責困難，更易使工作人員產(chǎn)生僥幸心理，對工作產(chǎn)生懈怠心理，工作態(tài)度不嚴謹。CSSD工種繁多，大多數(shù)在無人監(jiān)管之下獨立操作，這就要求工作人員具有慎獨精神及高度的責任感，同時注重以崗位人員自主管理為主的工作流程控制，能夠及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題和偏差[11]。

2.2.3器械包使用定位與處理定位雙盲目前的管理模式無法確認手術(shù)器械包的流程定位，導致CSSD與手術(shù)室均無法快速查詢手術(shù)器械包在處理及使用過程中的定位，形成“定位雙盲”。由于信息溝通不暢，易使CSSD與手術(shù)室人員之間因互相不了解對方的工作情況而產(chǎn)生誤解。手術(shù)結(jié)束后未及時將器械回收至CSSD處理而影響手術(shù)器械的周轉(zhuǎn)，CSSD人員不知手術(shù)器械處在手術(shù)室使用流程中的哪個環(huán)節(jié)，如手術(shù)室人員未做到按“先進先出”的原則使用，易出現(xiàn)手術(shù)包過期現(xiàn)象；因過期而重新處理，不但各環(huán)節(jié)處理時增加額外的消耗，而且因重復滅菌還影響手術(shù)器械的功能，加快器械的耗損；手術(shù)量猛增時，因器械不足而影響手術(shù)的進展。

2.2.4滅菌包管理漏洞手術(shù)室與CSSD空間位置較遠且沒有專屬通道，過多依賴于監(jiān)管之外的人工操作，不僅增加了物品損壞或丟失的概率，還可能發(fā)生無菌物品被污染的事件，增加了醫(yī)療風險。信息系統(tǒng)可自動生成條碼標簽，將人為控制轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)控制，保證了6項信息的準確性，大大降低了因信息錯誤引發(fā)不良事件的概率[12]。

2.2.5不利于手術(shù)后切口感染原因的綜合分析手術(shù)后切口感染的原因會涉及到人員(手術(shù)者、麻醉者、器械護士、巡回護士)、器械(清洗、包裝、滅菌、存放)、用料(各種一次性使用耗材)、環(huán)境(手術(shù)間、病房)、手術(shù)前后的用藥等各項因素。現(xiàn)在出現(xiàn)院內(nèi)感染進行原因分析時，多使用各環(huán)節(jié)的分散數(shù)據(jù)進行人工匯總，信息易出現(xiàn)遺漏，從而導致分析結(jié)果不準確。

2.2.6臨床科室使用的無菌包無法預知數(shù)量導致次日下送時所帶滅菌包經(jīng)常出現(xiàn)過多或不足的現(xiàn)象，影響臨床科室的正常使用，增加CSSD的下送次數(shù)，未交換的滅菌包回CSSD后，因不能再返回無菌物品存放區(qū)，必須進行重復清洗、消毒、滅菌處理，增加了處理成本。

3　系統(tǒng)實施難點及解決方法

3.1實施難點①員工的觀念陳舊，傳統(tǒng)的CSSD的工作方式及觀念在一線員工的思想中已根深蒂固，并且年齡偏大，抵觸心里較為嚴重，對管理系統(tǒng)的實施造成了困難。②員工的不規(guī)范操作，一線員工不規(guī)范或錯誤操作造成了系統(tǒng)中手術(shù)包狀態(tài)信息等數(shù)據(jù)的不準確，導致手術(shù)包交接過程中產(chǎn)生分歧，影響了臨床業(yè)務的開展效率，為醫(yī)療風險埋下了隱患。

3.2解決方法

3.2.1加強人才培養(yǎng)，提高宣傳力度首先，重點培養(yǎng)較為年輕的骨干員工，短時間內(nèi)提高其知識儲備，再由骨干員工培訓其他員工，以點帶面，逐漸推行。其次，管理者要及時將先進理念向員工講解宣傳，使工作人員認識到追溯系統(tǒng)的必要性及優(yōu)勢，打消員工對系統(tǒng)的抵觸心理，使員工在1個月內(nèi)逐漸接受并掌握各環(huán)節(jié)的操作。

3.2.2完善系統(tǒng)校驗功能記錄系統(tǒng)日常運行中的相關(guān)問題并分析其產(chǎn)生的原因，通過不斷完善系統(tǒng)自動校驗功能，從系統(tǒng)層面限制流程，規(guī)范操作行為[13]。

3.2.3制定配套制度定位管理系統(tǒng)核心功能是責任的可追溯性。在工作中發(fā)現(xiàn)哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，可通過系統(tǒng)追溯到責任人[14]。再根據(jù)相關(guān)配套制度，可對其不符合規(guī)范的操作進行責任追究?？陀^、準確地記錄各項工作，做到有據(jù)可循，有證可查，防患于未然[15]。

4　結(jié)　　論

CSSD質(zhì)量追溯管理系統(tǒng)不僅可以完善CSSD業(yè)務流程、操作規(guī)范、提高協(xié)同工作效率，而且可實現(xiàn)各種滅菌包全流程可追溯管理。實現(xiàn)手術(shù)器械包的信息資源共享，保證了各環(huán)節(jié)的處理質(zhì)量，保證了CSSD發(fā)放診療包種類及數(shù)量的準確性，提高手術(shù)器械的處理效率，加快了手術(shù)器械的周轉(zhuǎn)速度，節(jié)約了手術(shù)室的器械采購成本。實現(xiàn)手術(shù)包及診療包全流程的可追溯性，可進一步提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。

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(本文編輯：許卓文)

[收稿日期]2016-06-03；[修回日期]2016-06-23

[基金項目]河北省醫(yī)學科學研究重點課題(20130498)

[作者簡介]柴海榮(1972-)，女，河北東光人，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院主管護師，從事手術(shù)器械消毒滅菌及規(guī)范化管理研究。

[中圖分類號]R193.39

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)07-0865-04