何　勇，　劉欣偉，　張敬東，　孫保飛，　韓文鋒，　劉松波，　劉海立

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽(yáng)　110016

?

快速康復(fù)外科理念在初次行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期臨床應(yīng)用

何勇，劉欣偉，張敬東，孫保飛，韓文鋒，劉松波，劉海立

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽(yáng)110016

摘要：目的探討快速康復(fù)外科理念在初次行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)圍術(shù)期的臨床應(yīng)用效果。方法選取自2015 年7月1 日至2015年12月31日沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院骨科初次行人工TKA的60例患者，隨機(jī)分為快速康復(fù)組和傳統(tǒng)康復(fù)組，每組各30例患者。記錄兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、以及圍術(shù)期并發(fā)癥情況。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估兩組患者的疼痛程度，關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)評(píng)估臨床療效。結(jié)果快速康復(fù)組住院時(shí)間短于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)療效優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于初次行人工TKA圍術(shù)期，能夠加速患者早期康復(fù)，縮短患者平均住院時(shí)間，降低圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高了臨床療效。

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)外科；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；圍術(shù)期；臨床路徑

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.04.02

快速康復(fù)外科理念最早應(yīng)用于普外科大手術(shù)中，尤其是胃腸外科，即應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化圍術(shù)期的一系列治療措施，進(jìn)而加速術(shù)后康復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減輕患者術(shù)后可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)、縮短平均住院時(shí)間，減少醫(yī)療支出的一種臨床外科處理理念[1-3]。目前，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是已經(jīng)成熟的治療膝關(guān)節(jié)退行性病變的手術(shù)方法之一。但是，我國(guó)一部分行TKA患者術(shù)后療效不令人滿意，主要原因是老年患者居多，術(shù)后因疼痛、深靜脈血栓形成，在康復(fù)過(guò)程中依從性較差，不能配合有效的功能鍛煉，以及術(shù)后感染導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限等一些并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)療效。因此，快速康復(fù)外科理念對(duì)初次行TKA患者的圍術(shù)期各項(xiàng)治療措施加以改良、優(yōu)化及重組，系統(tǒng)地為患者早期康復(fù)創(chuàng)造條件。本研究對(duì)沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院骨科自2015年7月1日至2015年12月31日收治的初次行人工TKA的30例患者圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)外科理念，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究中初次行人工TKA患者60例，均為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎需行單膝關(guān)節(jié)置換者。采取隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為快速康復(fù)組和傳統(tǒng)康復(fù)組?？焖倏祻?fù)組患者30例：男性10例，女性20例；年齡52～78歲，平均年齡(65.6±4.8)歲。傳統(tǒng)康復(fù)組患者30例：男性8例，女性22例；年齡55～76歲，平均年齡(63.8±5.2)歲。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1快速康復(fù)組快速康復(fù)組采取快速康復(fù)外科理念進(jìn)行圍術(shù)期管理。術(shù)前詳細(xì)介紹快速康復(fù)外科理念流程，完善常規(guī)術(shù)前檢查，指導(dǎo)患者直腿抬高，股四頭肌功能訓(xùn)練；膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直鍛煉，足踝活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)靈活性鍛煉；鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉，建議患者多飲水、禁煙。術(shù)前3 d，給予口服選擇性COX-2抑制劑超前鎮(zhèn)痛，重組人促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合靜脈注射蔗糖鐵進(jìn)行血液管理。術(shù)前無(wú)須進(jìn)行灌腸，禁食6 h；術(shù)前2 h，口服50%葡萄糖溶液<200 ml；術(shù)前30 min，應(yīng)用抗生素。全身麻醉，股神經(jīng)阻滯，采取標(biāo)準(zhǔn)髕骨內(nèi)側(cè)旁入路。術(shù)中給予患者保溫毯保溫，不留置導(dǎo)尿管。術(shù)后經(jīng)引流管向關(guān)節(jié)腔注入氨甲環(huán)酸3 g，同時(shí)引流管夾閉4 h，多模式術(shù)后疼痛控制。術(shù)后選擇平臥位，鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，至少30 min 1次；每30 min咳嗽排痰至少1次。術(shù)后2 h，把床調(diào)至30°～45°。術(shù)后6 h，患者坐直，患側(cè)足踝部墊高20 min，伸直膝關(guān)節(jié)。晚間囑患者直腿抬高，股四頭肌功能訓(xùn)練。手術(shù)當(dāng)天補(bǔ)液量一般控制在1 000 ml(個(gè)別患者根據(jù)病情需要適量增加)，允許患者飲用溫開水，如沒(méi)有惡心嘔吐癥狀即可進(jìn)流食。術(shù)后第1天早晨，給予患者利伐沙班預(yù)防血栓，同時(shí)行雙下肢氣壓治療，2次/d；術(shù)后第1天下午，拔出引流管，同時(shí)指導(dǎo)患者坐床邊，練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈曲功能，晚間允許患者下床站立。術(shù)后2 d，停用抗生素，復(fù)查X線。維持補(bǔ)液量350 ml/d。術(shù)后4 d，停止輸液。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)，給予重組人促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合靜脈注射蔗糖鐵3 d，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉以及預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生，主管護(hù)師提醒并監(jiān)督確認(rèn)。術(shù)后5～7 d，在鎮(zhèn)痛藥物保護(hù)下進(jìn)行第1次大角度屈曲訓(xùn)練(屈曲>90°)。術(shù)后7 d，患者膝關(guān)節(jié)屈伸功能良好，傷口無(wú)紅腫及滲出，即可出院，出院后定期復(fù)查。

1.2.2傳統(tǒng)康復(fù)組傳統(tǒng)康復(fù)組采取傳統(tǒng)常規(guī)處置治療方案進(jìn)行圍術(shù)期管理。術(shù)前教育方法與快速康復(fù)組相同。常規(guī)給予術(shù)前晚灌腸，清潔腸道。術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素。全身麻醉，股神經(jīng)阻滯，采取標(biāo)準(zhǔn)髕骨內(nèi)側(cè)旁入路，留置導(dǎo)尿管，術(shù)后經(jīng)引流管向關(guān)節(jié)腔注入氨甲環(huán)酸3 g，夾閉引流管2 h，多模式的術(shù)后疼痛控制。手術(shù)當(dāng)天補(bǔ)液量一般控制在2 000 ml(個(gè)別患者根據(jù)病情需要適量增加)。術(shù)后選擇平臥位，鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，每30 min至少1次；每30 min咳嗽排痰至少1次。術(shù)后6 h，床調(diào)至30°～45°，患者飲用溫開水，如沒(méi)有惡心嘔吐癥狀即可進(jìn)流食，晚間患者坐直，患側(cè)足踝部墊高20 min，使膝關(guān)節(jié)伸直。囑患者直腿抬高，股四頭肌功能訓(xùn)練。術(shù)后第1天，給予患者利伐沙班預(yù)防血栓，同時(shí)行雙下肢氣壓治療，2次/d；術(shù)后第2天上午，拔出引流管，指導(dǎo)患者坐床邊，練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈曲功能。晚間，允許患者下床站立，停用抗生素，復(fù)查X線影像。維持補(bǔ)液體量1 000 ml/d。術(shù)后10 d，停止輸液。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)，必要時(shí)給予輸血治療，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉以及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后10～12 d，在鎮(zhèn)痛藥物保護(hù)下進(jìn)行第1次大角度屈曲訓(xùn)練(屈曲>90°)。術(shù)后12 d，患者膝關(guān)節(jié)屈伸功能良好，切口拆線，傷口無(wú)紅腫及滲出，即可出院，出院后定期復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估兩組患者的疼痛程度，關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)評(píng)估臨床療效。

2　結(jié)果

兩組患者切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)感染、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等早期嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后快速康復(fù)組患者VAS評(píng)分、ROM均較傳統(tǒng)康復(fù)組優(yōu)，差異有計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1?？焖倏祻?fù)組和傳統(tǒng)康復(fù)組患者住院時(shí)間分別為(12±1.4)d和(17±1.8)d，快速康復(fù)組患者術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；快速康復(fù)組和傳統(tǒng)康復(fù)組住院費(fèi)用分別為(5.5±0.6)萬(wàn)元和(6.0±0.6)萬(wàn)元，兩組住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS、ROM比較

3　討論

快速康復(fù)外科理念已在臨床外科許多疾病中成功應(yīng)用，加快推進(jìn)患者的快速康復(fù)，可以縮短患者的住院時(shí)間，減少患者整個(gè)住院期間的費(fèi)用，盡可能減少了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的可能性，更早地具備自主活動(dòng)、康復(fù)的能力，提升后期康復(fù)效果，提高生活質(zhì)量。 快速康復(fù)外科理念是由術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的一系列措施組成，各部分緊密相連，并相互影響。與傳統(tǒng)方法相比，快速康復(fù)外科理念對(duì)全身各器官功能有保護(hù)和促進(jìn)作用，術(shù)后早期進(jìn)食，能夠盡快恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)功能，增加活動(dòng)能力和心血管功能；術(shù)后早期下床活動(dòng)，能改善患者肺功能，減少肺部并發(fā)癥，加速新陳代謝，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，改善術(shù)后肌肉功能，盡快恢復(fù)股四頭肌力量，同時(shí)還能降低深靜脈血栓的形成，從而更好的提高外科手術(shù)療效[4-5]。

人工膝關(guān)節(jié)的置換首要目標(biāo)是減輕關(guān)節(jié)疼痛，其次是改善膝關(guān)節(jié)功能。以往對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施傳統(tǒng)的臨床路徑治療過(guò)程中均會(huì)出現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，導(dǎo)致患者功能鍛煉不配合，造成膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度慢、住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高等問(wèn)題，影響手術(shù)療效。本研究中，快速康復(fù)外科理念引入到膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期中，采用超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛的方式，與傳統(tǒng)康復(fù)方法比較，VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中，經(jīng)快速康復(fù)外科理念治療的患者在整個(gè)住院期間的經(jīng)濟(jì)支出較傳統(tǒng)康復(fù)組平均節(jié)省0.5萬(wàn)元，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能因?yàn)閮山M中的主要經(jīng)濟(jì)支出在術(shù)前檢查及手術(shù)。其中，麻醉、手術(shù)費(fèi)和人工假體的費(fèi)用是基本相同的。因此，圍術(shù)期中有效的鎮(zhèn)痛措施是TKA快速康復(fù)過(guò)程中至關(guān)重要的，采取多模式鎮(zhèn)痛，超前鎮(zhèn)痛等措施，可使患者疼痛的閾值增高，在相對(duì)無(wú)痛的狀態(tài)下可增加患者快速康復(fù)的依從性，從而會(huì)使患者更早更快地減少鎮(zhèn)痛藥物使用的頻率和量，兩者相輔相成，互為支撐[6-7]。

人工膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期存在大量失血和異體輸血率較高的問(wèn)題，在以往的手術(shù)中患者因手術(shù)或術(shù)后出現(xiàn)的隱性失血會(huì)造成貧血，增加患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率，延緩功能鍛煉時(shí)間，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至危及患者生命，增加病死率[8-9]。雖然輸血可以治療貧血，糾正貧血及凝血功能，但目前異體血源緊張，異體輸血在改善患者貧血的同時(shí)，還存在很多相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究將快速康復(fù)外科手術(shù)理念引入到膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期中，在術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用重組人促紅素聯(lián)合蔗糖鐵[11]，手術(shù)創(chuàng)面中直接應(yīng)用氨甲環(huán)酸的血液管理方法，可以糾正或減少術(shù)后貧血的發(fā)生，避免因貧血延緩功能鍛煉時(shí)間。本研究中所有患者均未輸血。有研究表明，氨甲環(huán)酸在骨科手術(shù)中的應(yīng)用是安全、有效的，在減少出血的同時(shí)，不會(huì)增加血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

快速康復(fù)外科理念在骨科的應(yīng)用，特別是在關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域，尚沒(méi)有統(tǒng)一的指南和臨床路徑[13]。本研究中，快速康復(fù)外科理念在人工膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期的應(yīng)用，臨床療效良好。兩組患者術(shù)后ROM比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？焖倏祻?fù)組的臨床路徑可以提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的有效性，改善膝關(guān)節(jié)術(shù)后的早期功能且減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究的不足之處是患者例數(shù)較少，且僅應(yīng)用在圍術(shù)期，尚需積累大規(guī)模的數(shù)據(jù)，對(duì)遠(yuǎn)期療效作進(jìn)一步的研究。

參考文獻(xiàn)

[1]Xu X,Feng T,Gao X,et al.Fast-track surgery and exclusive enteral nutrition applied to a rat model of heterotopic intestinal transplantation[J].Exp Ther Med,2016,11(3):933-938.

[2]Nanavati AJ.Fast track surgery in the elderly:avoid or proceed with caution[J].J Gastrointest Surg,2015,19(12):2292-2293.

[3]Wang JY,Hong X,Chen GH,et al.Clinical application of the fast track surgery model based on preoperative nutritional risk screening in patients with esophageal cancer[J].Asia Pac J Clin Nutr,2015,24(2):206-211.

[4]Vignali A,Elmore U,Cossu A,et al.Enhanced recovery after surgery(ERAS) pathway vs traditional care in laparoscopic rectal resection:a single-center experience[J].Tech Coloproctol,2016,4(3):324-325.

[5]Lohmander LS,Roos EM.The evidence base for orthopaedics and sports medicine:scandalously poor in parts[J].Br J Sports Med,2016,50(9):564-565.

[6]Suryavanshi T,Geier CD Jr,Leland JM 3rd,et al.Social media and orthopaedics:opportunities and challenges[J].Instr Course Lect,2016,65:645-653.

[7]Amlie E,Lerdal A,Gay CL,et al.A trend for increased risk of revision surgery due to deep infection following fast-track hip arthroplasty[J].Adv Orthop,2016,2016:7901953.

[8]Bierbaum BE,Callaghan JJ,Galante JO,et al.An analysis of blood management in patients having a total hip or knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,1999,81(1):2-10.

[9]Poeran J,Rasul R,Suzuki S,et al.Tranexamic acid use and postoperative outcomes in patients undergoing total hip or knee arthroplasty in the United States:retrospective analysis of effectiveness and safety[J].BMJ,2014,349:g4829.

[10]Gao F,Ma J,Sun W,et al.Topical fibrin sealant versus intravenous tranexamic acid for reducing blood loss following total knee arthroplasty:a systematic review and meta-analysis[J].Int J Surg,2016,16:S1743-S1744.

[11]Kapadia BH,Banerjee S,Issa K,et al.Preoperative blood management strategies for total knee arthroplasty[J].J Knee Surg,2013,26(6):373-377.

[12]劉丙根,龐清江.氨甲環(huán)酸用于全髖關(guān)節(jié)置換有效性與安全性的Meta分析[J].中國(guó)組織工程研究,2014,18(35):5699-5706.

[13]Juliano K,Edwards D,Spinello D,et al.Initiating physical therapy on the day of surgery decreases length of stay without compromising functional outcomes following total hip arthroplasty[J].HSS J, 2011,7(1):16-20.

基金項(xiàng)目：遼寧省科技攻關(guān)項(xiàng)目(2013225089)

通信作者：張敬東，E-mail：zhangjingdongdr@163.com

文章編號(hào)：2095-5561(2016)04-0196-04 中圖分類號(hào)：R687.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

收稿日期：2016-06-23

Application of fast-track surgery concept around perioperative total knee arthroplasty

HE Yong,LIU Xin-wei,ZHANG Jing-dong,SUN Bao-fei,HAN Wen-feng,LIU Song-bo,LIU Hai-li

(Department of Orthopedics,Army severe trauma treatment center,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the clinical efficacy of the fast-track surgery concept around perioperative total knee arthroplasty.MethodsA retrospective study was performed on 60 cases of patients that received first artificial total knee arthroplasty in the General Hospital of Shenyang Military Command from July 1 to December 31,2015.Patients were randomly divided into the fast-track surgery group and the traditional rehabilitation group,with 30 cases in each group.The length of stay,hospital costs and perioperative complications were recorded.Using visual analogue scale(VAS) to assess the level of pain between the two groups and range of motion(ROM) to assess the clinical efficacy.ResultsThe hospitalized time in fast-track surgery group was significantly shorter than that in the traditional rehabilitation group(P<0.05);the surgical curative effect in the fast-track surgery group was significantly superior to that in the traditional rehabilitation group(P<0.05);the hospitalization costs between the two groups had no statistical significance(P>0.05).ConclusionThe application of fast-track surgery around perioperative total knee arthroplasty can be beneficial to patients with fast early rehabilitation,reduce hospitalization time and improve the clinical curative effect.

Key words:Fast-track surgery;Total knee arthroplasty;Perioperative;Clinical pathway

·關(guān)節(jié)手術(shù)快速康復(fù)·

第一作者：何勇(1982-)，男，遼寧本溪人，醫(yī)師，碩士