趙　梅，陳　妮，陳如壽，林　翀

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·藥敏分析·

海南類鼻疽臨床流行病學(xué)研究報(bào)告

趙梅1a，陳妮2a，陳如壽1b，林翀2b

1.海南省第三人民醫(yī)院 a.藥學(xué)部，b.檢驗(yàn)科，三亞 572000；2.海南省農(nóng)墾總醫(yī)院a.藥學(xué)部，b.檢驗(yàn)科，?？?570311

[摘要]目的了解海南類鼻疽病流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床特征、耐藥性、治愈率、抗菌藥物使用情況。方法采用回顧性分析方法對45例類鼻疽病病例的流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、特征以及耐藥性、抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果類鼻疽病在海南以散發(fā)為主，三亞及周邊城鎮(zhèn)發(fā)病率明顯較高。好發(fā)于多雨的秋冬季節(jié)，接觸疫水或土壤、糖尿病、肝腎功能不全、低蛋白血癥、貧血、年齡>46歲等為易感因素。感染以敗血癥多見，肺部易受累，多伴有多種基礎(chǔ)性疾病或危險(xiǎn)因素。隨著碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛使用，類鼻疽伯克霍爾德菌對亞胺培南耐藥率達(dá)17.8%，對美羅培南及哌拉西林他唑巴坦最為敏感。結(jié)論類鼻疽病在海南地區(qū)的流行趨勢增加不容忽視，了解該病診療情況，盡早進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)尤其是血培養(yǎng)，選擇敏感抗菌藥物且足劑量、足療程、個(gè)體化是治療的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]類鼻疽病；類鼻疽伯克霍爾德菌；流行病學(xué)；耐藥性；抗菌藥物

0　引言

類鼻疽(Melioidosis)是由類鼻疽伯克霍爾德菌(Burkholderia pseudomallei)感染引起的一種新發(fā)人畜共患傳染病，屬熱帶疾病。臨床常表現(xiàn)為肺部癥狀，易引發(fā)敗血癥、膿毒血癥、臟器膿腫，病情可急劇惡化，病死率達(dá)20%～60%。類鼻疽在我國的分布主要為海南、廣西、廣東、福建、香港、臺灣等省區(qū)，在海南流行的嚴(yán)峻性不為人們警覺。本文旨在通過對45例類鼻疽患者的流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查、耐藥性、治愈率、抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，從而為高發(fā)地區(qū)該病的診斷和治療提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料來源于2012年1月至2014年12月期間海南農(nóng)墾三亞醫(yī)院及海南農(nóng)墾總醫(yī)院收治的45例類鼻疽感染的確診病例，31例確診為類鼻疽敗血癥、4例類鼻疽肺炎、1例類鼻疽化膿性腮腺炎、1例類鼻疽肝膿腫、1例類鼻疽肝膿腫并脾臟膿腫、1例類鼻疽頸部膿腫、1例類鼻疽膿氣胸、1例類鼻疽腹膜炎、1例類鼻疽腹腔并胸腔膿腫、1例類鼻疽右小腿感染、2例類鼻疽尿路感染。男37例，女8例；最小年齡11個(gè)月零9 d，最大年齡86歲，中位年齡46歲；農(nóng)民34例，工人5例，個(gè)體4例，小兒2例。

1.2入院確診標(biāo)準(zhǔn)、治療結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)及隨訪標(biāo)準(zhǔn)入院后多部位病原學(xué)檢測有類鼻疽伯克霍爾德菌，且臨床表現(xiàn)、輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查符合類鼻疽病診斷標(biāo)準(zhǔn)為入院后確診標(biāo)準(zhǔn)。在體溫正常，感染征象得到控制后使用抗菌藥物療程足夠(達(dá)7～10 d)且復(fù)查血培養(yǎng)為陰性者為治愈，體溫逐漸正常，時(shí)有反復(fù)，感染征象得到一定控制者為好轉(zhuǎn)，其余為未好轉(zhuǎn)或死亡。以電話或要求復(fù)診形式隨訪，隨訪時(shí)間為出院后半年。

1.3菌株來源2012年1月至2014年12月海南農(nóng)墾三亞醫(yī)院及海南農(nóng)墾總醫(yī)院臨床標(biāo)本分離到類鼻疽伯克霍爾德菌45株，海南農(nóng)墾三亞醫(yī)院31株、海南農(nóng)墾總醫(yī)院14株。源自血液31株、膿液5株、痰液4株、分泌物1株、透析液1株、清潔中段尿2株、胸水1株。

1.4菌株鑒定及藥敏方法細(xì)菌培養(yǎng)的血培養(yǎng)基選用法國生物梅里埃公司的血液增菌培養(yǎng)瓶，細(xì)菌分離采用羊血平板和巧克力平板，細(xì)菌鑒定使用法國梅里埃VITEK-32全自動(dòng)微生物分析儀，藥敏試驗(yàn)按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLSI)推薦的微量肉湯法進(jìn)行，藥敏結(jié)果采用MIC值報(bào)告，按CLSI(2014版)的“其他非腸桿菌科細(xì)菌”藥敏標(biāo)準(zhǔn)判斷試驗(yàn)結(jié)果。

1.5數(shù)據(jù)分析采用回顧性分析方法對45例類鼻疽確診病例的易感因素、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查、耐藥性、治療與轉(zhuǎn)歸、抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析總結(jié)。藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用WHONET 5.4進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

2.1流行病學(xué)特點(diǎn)45例類鼻疽感染者均為散發(fā)，發(fā)病時(shí)間多集中在7～12月，發(fā)病地域主要為三亞及周邊城鎮(zhèn)(占68.9%)，瓊中、瓊海、文昌、定安、保亭、澄邁、東方、?？?、臨高亦有散發(fā)病例，年齡>46歲者占57.8%。其中43例均有多種基礎(chǔ)疾病(見表1)(同一患者合并多種基礎(chǔ)疾病)，患糖尿病者接近50%。45例均存在感染的高危因素(見表2)，除接觸可能污染的水和土壤外，年齡>46歲、糖尿病、肝腎功能不全、低蛋白血癥、貧血可能為該病的易感因素。

表1　患者基礎(chǔ)疾病分布情況及百分比(例)

表2　45例類鼻疽感染高危因素情況(例)

2.2治療與轉(zhuǎn)歸情況45例類鼻疽治愈率較低，僅為28.9%，其中類鼻疽敗血癥、膿毒血癥治愈率僅為22.6%。死亡率為28.9%，復(fù)發(fā)率為47.4%。見表3。

表3　45例類鼻疽治療和轉(zhuǎn)歸情況(例)

2.3臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查45例患者臨床表現(xiàn)主要為敗血癥、難治性肺部感染、臟器膿腫或化膿性炎癥。所有患者均有反復(fù)畏寒、高熱，體溫波動(dòng)在39～41 ℃之間。其中有25例肺部受累，癥狀多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、氣促或呼吸窘迫等，胸部CT或X線提示：主要表現(xiàn)為肺部炎性病變；肺部炎性病變伴占位性病變(肺膿腫可能性大)并胸腔積液；肺部炎性病變并結(jié)節(jié)性病灶；肺部炎性病變伴空洞形成(不排除結(jié)核性空洞)，與肺結(jié)核、癌癥、結(jié)節(jié)病較難鑒別。見表4、表5。

表4　45例類鼻疽主要臨床表現(xiàn)及構(gòu)成比(例)

表5　45例類鼻疽實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查情況(例)

2.4耐藥性分析見表6。

表6　45株類鼻疽菌株耐藥率

2.5抗菌藥物使用情況分析入院后病原學(xué)檢查不明之前，經(jīng)驗(yàn)性使用的主要抗菌藥物品種有頭孢菌素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、青霉素復(fù)合酶抑制劑、碳青霉烯類，以及萬古霉素、多西環(huán)素、阿奇霉素。病原學(xué)結(jié)果明確后抗菌藥物聯(lián)合用藥方案：哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星(環(huán)丙沙星)(包括5例行CRRT治療的患者)聯(lián)合使用率較高，占46.7%，平均使用療程為19 d，其中13例治愈患者的抗菌藥物平均使用療程為20.2 d，所有抗菌藥物日劑量均為考慮肝腎功能基礎(chǔ)上最大使用日劑量，由此可見足劑量、長療程使用抗菌藥物是治療成功的關(guān)鍵。見表7。

表7　病原菌明確后抗菌藥物聯(lián)合使用情況

3　討論

類鼻疽伯克霍爾德菌，作為一種革蘭陰性桿菌，分布廣泛，主要存在水或土壤中，極易傳播與感染。類鼻疽伯克霍爾德菌幾乎能感染機(jī)體任何器官，包括腦、肺、肝臟、腎臟、皮膚，引起膿腫，其所導(dǎo)致的疾病稱為類鼻疽。類鼻疽伯克霍爾德菌易培養(yǎng)，抗菌藥物耐藥性強(qiáng)，雖然脂多糖(LPS)或莢膜多糖亞單位疫苗在小鼠模型中可起部分免疫保護(hù)作用，但針對類鼻疽的有效疫苗尚無[1]，WHO將其列為B類生物恐怖戰(zhàn)劑。類鼻疽伯克霍爾德菌以氣溶膠或帶菌液體的形式通過黏膜黏附和創(chuàng)傷面直接感染機(jī)體。如果1次感染機(jī)體的菌量足夠大(或以氣溶膠形式感染)，可能導(dǎo)致急性類鼻疽；如果免疫狀態(tài)低下、菌量少，則傾向于2次菌血癥，導(dǎo)致慢性感染。該病潛伏期長短不一，急性或暴發(fā)性類鼻疽潛伏期為4～5 d，慢性類鼻疽為3個(gè)月～15年或更長。敗血癥、肺部感染、臟器膿腫是海南類鼻疽主要的臨床表現(xiàn)[2]，類鼻疽伯克霍爾德菌毒力因子及其分泌的外毒素是導(dǎo)致其發(fā)生的關(guān)鍵[3]。

本組45例類鼻疽感染病例的高危基礎(chǔ)疾病主要為糖尿病，另外，肺結(jié)核、乙肝、癌癥、尿毒癥亦不可忽視。類鼻疽感染的高危因素主要為肝和/或腎功能不全、低蛋白血癥、中度以上貧血、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、過度酗酒等致免疫功能低下的因素，這與文獻(xiàn)報(bào)道的糖尿病、腎衰竭和酗酒是類鼻疽癥狀發(fā)展的重要影響因素部分吻合[4]。類鼻疽病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，不同流行區(qū)域的類鼻疽臨床表現(xiàn)和易累及的器官組織不盡相同[5]。海南三亞地區(qū)以肺部受累為主，主要表現(xiàn)為肺部炎性病變并占位性病變(肺膿腫可能性大)、結(jié)節(jié)性病變或空洞形成，使得該病與肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、肺結(jié)節(jié)病的鑒別診斷較難，容易誤診誤治。慢性感染者腹部彩超多表現(xiàn)為肝、脾腫大，曾有研究推測脾臟可能為該菌的儲存器官[6]，本組病例中有1例類鼻疽肝膿腫、1例類鼻疽肝膿腫并脾臟膿腫。

細(xì)菌分離培養(yǎng)是診斷類鼻疽的“金標(biāo)準(zhǔn)”，針對高危職業(yè)、易感因素并存且感染不易控制的人群更應(yīng)及早行包括血培養(yǎng)在內(nèi)的相關(guān)部位的多次細(xì)菌學(xué)檢查。

本組45株類鼻疽菌株對頭孢他啶、亞胺培南的耐藥率分別高達(dá)22.2%和17.8%，與以往報(bào)道不同[7-10]，可能與該菌生物被膜的形成[11]及目前頭孢類與碳青霉烯類抗菌藥物普遍使用有關(guān)，故而抗菌藥物的合理應(yīng)用管理依然嚴(yán)峻。但對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、四環(huán)素類、復(fù)方新諾明、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦耐藥率較低，可作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選抗菌藥物。

鑒于類鼻疽病較易出現(xiàn)致死性敗血癥，且具有治愈率較低、復(fù)發(fā)率較高的特點(diǎn)，規(guī)范化、個(gè)體化的抗菌藥物治療方案十分重要[12]，但我國目前尚無針對該病的指南或共識[2]。澳大利亞類鼻疽病治療方案[4]分為初期強(qiáng)化治療和后期病原菌清除治療。初期強(qiáng)化治療的一線藥物至少包含頭孢他啶或亞胺培南、美羅培南等，而β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(阿莫西林-克拉維酸鹽)則作為二線藥物，靜脈用藥1～2周。如果有化膿性感染并發(fā)癥，則延長至6周。病原菌清除治療可采用口服方案，包括甲氧芐啶-磺胺甲唑和阿莫西林-克拉維酸，治療周期一般為3～6個(gè)月?？梢婎惐蔷抑委熆咕幬镉盟帒?yīng)早期、大劑量、長療程。通過對本組基礎(chǔ)疾病及危險(xiǎn)因素、治愈率及抗菌藥物使用品種、療程的分析，筆者認(rèn)為，本病治愈率低除與本病發(fā)病兇險(xiǎn)、細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性有關(guān)外，與敏感抗菌藥物的遴選不恰當(dāng)、劑量不足、療程不夠、未注意進(jìn)行CRRT治療特殊情況、血糖控制不理想有一定關(guān)系。因此提出如下建議：①積極控制基礎(chǔ)疾病、有效的對癥治療，改善患者整體情況。②依據(jù)藥敏結(jié)果及患者感染部位選擇血液或組織濃度較高的抗菌藥物。③對于嚴(yán)重感染者考慮肝腎功能的同時(shí)，盡量早期足劑量使用抗菌藥物，條件允許的可行血藥濃度監(jiān)測。④對于進(jìn)行CRRT的患者，抗菌藥物應(yīng)調(diào)整劑量[13]：如哌拉西林劑量應(yīng)為4 g/次，他唑巴坦則為0.5 g/次，每8 h給藥1次；亞胺培南/西司他丁的推薦劑量區(qū)間為500 mg/次，每12 h給藥1次至500 mg/次，每6 h給藥1次；環(huán)丙沙星的劑量為600 mg/d；左氧氟沙星首劑量500 mg/d，以后繼以250 mg/d的給藥方案可以達(dá)到足夠的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，且不易蓄積；頭孢他啶的維持劑量應(yīng)調(diào)整為2 g/次，每8 h給藥1次；美羅培南劑量為500 mg/次，3次/d，或1 000 mg/次，2次/d；接受連續(xù)靜脈-靜脈血液透析的患者，美羅培南750 mg/次，3次/d，或1 500 mg/次，2次/d均可。⑤對于敗血癥患者可適當(dāng)使用輔助藥物：如干擾素、G-CSF及其他提高免疫力的藥物。治療中輔助應(yīng)用細(xì)胞因子如γ干擾素有一定效果。

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收稿日期：2015-10-27

基金項(xiàng)目：三亞市科技廳項(xiàng)目(2014YW23)

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201607030

Clinical epidemiologic research of melioidosis in Hainan

ZHAO Mei1a,CHEN Ni2a,CHEN Ru-shou1b,LIN Chong2b

(1.a.Department of Pharmacy,b.Department of Clinical Laboratory,Third People′s Hospital of Hainan,Sanya 572000,China;2.a.Department of Pharmacy,b.Department of Clinical Laboratory, Hainan Provincial Nongken Hospital,Haikou 570311,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the epidemiological characteristics,clinical symptoms,drug resistance,curative rate and antibiotics use of melioidosis in Hainan.MethodsThe epidemiological characteristics,clinical symptoms,drug resistance,curative rate and antibiotics use of 45 cases of melioidosis were analyzed retrospectively.ResultsMelioidosis in Hainan was mainly sporadic,and the morbidity was comparatively higher in Sanya city and surrounding towns.Melioidosis usually occured in rainy fall and winter,and the normal predisposing factors were contacting epidemic water or soil,diabetes,damaged liver or kidney functions,hypoproteinemia,anemia,being older than 46 years old and so on.The common infection in melioidosis was septicaemia and the lung was the major organ being destroyed,which was often complicated with multiple basic diseases or risk factors.With the wide use of carbopenems,the resistance rate of Burkholderia pseudomallei to imipenem was 17.8%,and was most sensitive to meropenem and piperacillin/tazobactam.ConclusionThe wide spread tendency of melioidosis in Hainan can′t be ignored.The keys to treatment are to understand the diagnosis and treatment of the disease and make bacterial culture,especially blood culture as early as possible,and to use sensitively antibiotics with enough dosage,adequate duration in individualized treatment.

Key words：Melioidosis；Burkholderia pseudomallei；Epidemiology；Drug resistance；Antibiotics