連曉東，王海立，李　升，駱　陽，劉月駒，焦振清

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

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·研究快報·

外側(cè)縱行小切口聯(lián)合跗骨竇切口治療跟骨骨折

連曉東，王海立，李升，駱陽，劉月駒，焦振清*

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

[關(guān)鍵詞]跟骨；骨折；手術(shù)后并發(fā)癥

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.028

跟骨骨折是常見的跗骨損傷，其中57.95%的跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1-2]。CT影像技術(shù)的應(yīng)用加深了臨床醫(yī)師對跟骨骨折的理解，能夠更準(zhǔn)確地評估跟骨骨折的類型，且隨著手術(shù)技術(shù)及內(nèi)固定器械的不斷進(jìn)步，對移位的跟骨骨折進(jìn)行手術(shù)治療已經(jīng)成為共識[3-7]。目前最常用的手術(shù)切口是經(jīng)外側(cè)擴(kuò)展的“L”形切口，但此切口術(shù)后感染、皮膚壞死等并發(fā)癥嚴(yán)重影響了手術(shù)的治療效果[8]。近年來河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院張英澤教授利用外側(cè)縱行小切口，撬撥復(fù)位微創(chuàng)治療跟骨骨折，取得了良好的治療效果[9-12]。但此種方法不能直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面。本研究在其基礎(chǔ)上，應(yīng)用外側(cè)縱行小切口聯(lián)合跗骨竇切口(“八”字切口)治療跟骨的移位骨折，獲得了良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2013年7月—2014年8月我院收治的移位跟骨骨折患者40例(48足)。男性32例，女性8例，年齡19～68 歲，平均(42.2±9.8)歲。損傷原因：車禍傷11例，高處墜落摔傷29例。按照跟骨骨折Sanders CT分型[13]：SandersⅡ型骨折29足，Sanders Ⅲ型11足，Sanders Ⅳ型8足。受傷至手術(shù)時間為5～10 d，所有患者傷后均進(jìn)行抬高患肢及藥物消腫等對癥治療，術(shù)前行跟骨側(cè)位及軸位X線片、CT斷層掃描及三維重建檢查。

1.2手術(shù)方法采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，單側(cè)跟骨骨折采用側(cè)臥位，雙側(cè)采用俯臥位。在跟骨后外側(cè)面跟腱前方作縱形3.5 cm切口，聯(lián)合外踝尖下至第5跖骨基底的長約3 cm 的斜行切口，兩切口成“八”字形狀。分別切開皮膚及皮下組織，銳性分離，后外側(cè)縱行切口分離至骨膜后，用骨膜起子向前骨膜下剝離至斜行切口，也可用手術(shù)刀銳性分離；前方斜行切口同樣銳性分離至骨膜下，形成兩切口之間的骨膜下的隧道，注意避免損傷腓骨長短肌肌腱，經(jīng)前方斜行切口顯露后距下關(guān)節(jié)面，直視下將塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面骨片用骨膜起子進(jìn)行撬撥復(fù)位，復(fù)位滿意后應(yīng)用克氏針將復(fù)位的骨塊臨時固定，自后側(cè)切口緊貼跟骨外側(cè)壁潛行置入適當(dāng)鋼板，螺釘固定(圖1)。

圖1　跟骨后外側(cè)手術(shù)切口

1.3術(shù)后處理所有患者術(shù)后均抬高患側(cè)肢體，藥物消腫治療，術(shù)后48 h后即進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)后12～14 d切口拆線，術(shù)后8～10周傷肢部分負(fù)重功能鍛煉，12～16周復(fù)查后視情況完全負(fù)重。

1.4術(shù)后隨訪術(shù)后4周、12周、24周及術(shù)后1年隨訪，然后每年隨訪。除因傷口并發(fā)癥需早期移除內(nèi)植入物外，內(nèi)固定物常規(guī)術(shù)后1年取出。根據(jù)踝與后足功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定手術(shù)療效：優(yōu)為90～100分；良為80～89分；可為70～79分；差為70分以下。

本組35例(40足)獲得隨訪12～24個月。3例患者發(fā)生淺表感染，無切口皮膚壞死、植入物外露以及深部感染和骨髓炎發(fā)生。骨折均愈合，無不愈合及延期愈合發(fā)生。末次隨訪時，根據(jù)踝與后足功能標(biāo)準(zhǔn)評定療效：優(yōu)29足，良8足，可3足，優(yōu)良率92.5%。

2　討　　論

跟骨是人體最大的跗骨，跟骨骨折多為高處墜落傷等高能量損傷導(dǎo)致，巨大的軸向載荷導(dǎo)致跟骨骨折多累及跟骨后關(guān)節(jié)面，約57.95%的跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。跟骨骨折后高度丟失，寬度增加，足弓塌陷，導(dǎo)致疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等足部功能障礙[14]。手術(shù)的目的是盡可能恢復(fù)跟骨寬度、高度、長度，恢復(fù)Bohler角、Gissane角，尤其是恢復(fù)跟骨后關(guān)節(jié)面解剖位置[15-16]。

目前常用的跟骨骨折治療采用跟骨外側(cè)“L”形切口，其優(yōu)點(diǎn)是暴露充分，能夠直視整個跟骨外側(cè)壁、能清晰地暴露骨折線，從而重建復(fù)位跟骨外側(cè)壁，距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面和跟骨關(guān)節(jié)，能夠避免損傷腓骨長短肌腱和腓腸神經(jīng)。但是此切口剝離范圍廣泛，容易破壞跟骨外側(cè)血供，術(shù)后皮膚壞死、切口感染、骨髓炎的發(fā)生率高，且不能判斷跟骨內(nèi)側(cè)壁及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面復(fù)位的情況。本研究采用微創(chuàng)跟骨外縱行和跗骨竇聯(lián)合切口治療跟骨骨折，經(jīng)跟腱前緣縱行微創(chuàng)切口，顯露跟骨的后結(jié)節(jié)部分，向前行骨膜下剝離軟組織直至腓骨長短肌腱處，同時跗骨竇斜切口，可以顯露跗骨竇和距下關(guān)節(jié)[17]，向后骨膜下剝離形成兩切口之間的骨膜隧道，可避免損傷腓骨長短肌腱及腓腸神經(jīng),避免損傷外側(cè)壁的供血血管——跟骨外側(cè)動脈，然后經(jīng)骨膜隧道插入鋼板，明顯減少了軟組織并發(fā)癥。本研究中3例患者發(fā)生淺表感染，無傷口皮膚壞死、植入物外露以及深部感染和骨髓炎發(fā)生，符合微創(chuàng)治療的理念[18]，與外側(cè)擴(kuò)展的“L”形切口相比，此切口損傷小、出血少、傷口愈合快，有效地降低了軟組織并發(fā)癥。但是此入路需要較高的臨床技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)方可完成，尤其是嚴(yán)重粉碎性骨折進(jìn)行骨膜下剝離時，需仔細(xì)緩慢進(jìn)行，必要時可以進(jìn)行銳性分離。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Zhang Y. Clinical epidemiology of orthopedic trauma[M]. New York:Thieme,2012:472-486.

[2]王海立,蘇艷玲,楊宗酉,等.2003年至2012年河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院成人跟骨骨折的流行病學(xué)分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16(5):406-409.

[3]Liang J,Xin JY,Cao HB. Operative treatment of displaced intra-calcaneal fractures[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2012,92(21):1492-1494.

[4]Palmersheim K,Hines B,Olsen BL. Calcaneal fractures:update on current treatments[J]. Clin Podiatr Med Surg,2012,29(2):205-220.

[5]康立星,陳光,王晶,等.經(jīng)距下關(guān)節(jié)橫切口隧道置入螺栓加壓鋼板治療跟骨骨折[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,33(6):639-641，745.

[6]楊朝旭,李升,張奇,等.跟骨解剖接骨板加壓螺栓與AO接骨板固定跟骨骨折的生物力學(xué)比較[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,33(3):346-347.

[7]Agren PH,Wretenberg P,Sayed-Noor AS. Operative versus nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures:a prospective,randomized,controlled multicenter trial[J]. J Bone Joint Surg Am,2013,95(15):1351-1357.

[8]Yu X,Pang QJ,Chen L,et al. Postoperative complications after closed calcaneus fracture treated by open reduction and internal fixation:a review[J]. J Int Med Res，2014,42(1):17-25.

[9]Wu Z,Su Y,Chen W,et al. Functional outcome of displaced intra-articular calcaneal fractures:a comparison between open reduction/internal fixation and a minimally invasive approach featured an anatomical plate and compression bolts[J]. J Trauma Acute Care Surg，2012,73(3):743-751.

[10]Wang H,Yang Z,Wu Z,et al. A biomechanical comparison of conventional versus an anatomic plate and compression bolts for fixation of intra-articular calcaneal fractures[J]. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2012,32(4):571-575.

[11]王海立,王娟,李旭,等.微創(chuàng)解剖鋼板及加壓螺栓治療跟骨毀損性骨折[J].中華骨科雜志,2013,33(4):310-314.

[12]張學(xué)斌,趙吉堂,張英澤.閉合撬撥復(fù)位空心螺釘固定治療SandersⅡ型和SandersⅢ型跟骨骨折[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,36(1):85-86.

[13]Sanders R,Vaupel ZM,Erdogan M,et al. Operative treatment of displaced intraarticular c alcaneal fractures:long-term (10-20 Years) results in 108 fractures using a prognostic CT classification[J]. J Orthop Trauma,2014,28(10):551-563.

[14]Su Y,Chen W,Zhang Q,et al. Bony destructive injuries of the calcaneus:long-term results of a minimally invasive procedure followed by early functional exercise:a retrospective study[J]. BMC Surg，2014:14-19.

[15]Yu X,Pang QJ,Chen L,et al. Postoperative complications after closed calcaneus fracture treated by open reduction and internal fixation:a review[J]. J Int Med Res，2014,42(1):17-25.

[16]Kline AJ,Anderson RB,Davis WH,et al. Minimally invasive technique versus an extensile lateral approach for intra-articular calcaneal fractures[J]. Foot Ankle Int,2013,34(6):773-780.

[17]樊巍,王立江,李蘭濤,等.經(jīng)跗骨竇入路解剖接骨板加壓螺栓系統(tǒng)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,35(4):442-443.

[18]Veltman ES,Doornberg JN,Stufkens SA,et al. Long-term outcomes of 1,730 calcaneal fractures:systematic review of the literature[J]. J Foot Ankle Surg,2013,52(4):486-490.

(本文編輯：劉斯靜)

[收稿日期]2015-12-17；[修回日期]2016-04-05

[作者簡介]連曉東(1985-)，男，河北平山人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究 *通訊作者。E-mail：jiao.1965@aliyun.com

[中圖分類號]R683.42

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)05-0600-03