張　琳，黃向華，張明樂，豆貝貝，張暄琳

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦科，河北 石家莊 050000)

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·臨床研究·

卵巢上皮性交界性腫瘤44例臨床分析

張琳，黃向華*，張明樂，豆貝貝，張暄琳

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦科，河北 石家莊 050000)

[關(guān)鍵詞]卵巢腫瘤；診斷；治療；預(yù)后

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.029

卵巢上皮性交界性腫瘤(borderline ovarian tumor，BOT)又稱低度惡性卵巢腫瘤，占卵巢上皮性腫瘤的10%～20%，是一種獨立的病理類型。BOT病理特點是上皮細(xì)胞具有一定的核分裂象及異型性，但缺乏破壞性間質(zhì)浸潤，生物學(xué)行為介于卵巢良性腫瘤與惡性浸潤性腫瘤之間，總體預(yù)后良好。BOT發(fā)病年齡比上皮性卵巢癌低10～15歲，目前對其治療仍有爭議。本研究回顧性分析44例有完整病歷資料的BOT，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2005年3月—2015年4月我院收治的44例有完整病歷資料的BOT患者，均住院行手術(shù)治療并經(jīng)病理證實。44例患者年齡18～72歲，中位年齡39.8歲。組織學(xué)類型及年齡分布：卵巢交界性漿液性腫瘤(serous borderline ovarian tumor,S-BOT)25例(57%)，年齡18～67歲，中位年齡39.8歲；卵巢交界性黏液性腫瘤(mucinous borderline ovarian tumor,M-BOT)17例(39%)，年齡18～72歲，中位年齡39.9歲；卵巢交界性混合型腫瘤2例(4%)，年齡36～58歲，中位年齡41.0歲。3例合并妊娠，8例未育。臨床癥狀：21例為觸及腹部包塊、腹脹、下腹不適、腹痛；23例無自覺癥狀，于查體發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤。

1.2輔助檢查

1.2.1超聲檢查44例患者術(shù)前均行超聲檢查，均提示盆腔包塊。

1.2.2血清腫瘤標(biāo)志物檢測44例患者術(shù)前均行CA125、CA199檢查。血CA125高于正常21例，其中S-BOT 12例(37.5～1 236.6 U/mL)，M-BOT 8例(42.7～1 036 U/mL)，混合型BOT 1例(1 256.3 U/mL)。血CA199高于正常9例，其中S-BOT 1例(90.4 U/mL)， M-BOT 7例(76.4～2 053 U/mL)，混合型BOT 1例(54 U/mL)。4例患者血CA125和CA199均高于正常，其中S-BOT 1例，M-BOT 2例，混合型BOT 1例。

1.2.3腹腔積液病理合并腹腔積液者9例，其中7例術(shù)中取樣送病理，結(jié)果找到瘤細(xì)胞4例，可疑瘤細(xì)胞1例，未找到瘤細(xì)胞2例。

1.3病理結(jié)果與手術(shù)-病理分期26例術(shù)中行快速冰凍病理檢查，其中21例確診為BOT，5例診斷為良性腫瘤。石蠟病理：S-BOT 25例，M-BOT 17例，混合型BOT 2例。15例行全面分期手術(shù)，手術(shù)-病理分期為Ⅰ期10例，Ⅲ期5例，見表1。

表1　手術(shù)-病理分期情況　(例數(shù))

1.4手術(shù)方式及術(shù)后化療情況44例患者中15例行全面分期手術(shù)(根治性手術(shù))：全子宮+雙附件+闌尾+大網(wǎng)膜切除術(shù)，其中4例同時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后8例術(shù)后給予1～6個療程化療：2例行多西他賽+奧沙利鉑(TP)方案化療，6例行環(huán)磷酰胺+卡鉑(CC)方案化療。

20例行保留生育功能的手術(shù)(保守性手術(shù))：開腹或腹腔鏡下附件切除術(shù)或卵巢囊腫剝除術(shù)，其中1例行卵巢腫瘤剝除術(shù)+大網(wǎng)膜+闌尾切除術(shù)，術(shù)后給予TP方案化療5個療程；3例合并妊娠，其中1例孕35+1周患者因病情變化同時行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

其余9例未行全面分期手術(shù)情況：2例行全子宮+患側(cè)附件切除術(shù)；7例行全子宮+雙附件切除術(shù)。

44例患者中5例患者為初次手術(shù)后接受二次補充手術(shù)(其中2例為再分期手術(shù))，2例為S-BOT，3例為M-BOT，術(shù)后病理證實均無期別上升。

2　結(jié)　　果

患者定期在門診行婦科三合診、血清腫瘤標(biāo)志物、B超等檢查。44例患者中29例患者獲得隨訪，隨訪時間3～70個月。其中行全面分期手術(shù)者19例：Ⅰ期 16例(均未復(fù)發(fā))；Ⅲ期 3例(2例未復(fù)發(fā)，定期復(fù)查；1例Ⅲc期患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，死于該病)。行保守性手術(shù)者8例：均未復(fù)發(fā)，其中2例合并妊娠者已正常順娩；2例術(shù)前未育患者現(xiàn)已成功妊娠并正常分娩。行其他術(shù)式者2例：未復(fù)發(fā)，定期復(fù)查。

3　討　　論

3.1BOT的臨床特點及診斷BOT主要發(fā)病人群為生育期婦女,發(fā)病年齡較卵巢癌早10年，但其預(yù)后較好，5年生存率可達80%以上，但仍有10%～15%進展成浸潤癌[1]。BOT無特征性的臨床表現(xiàn)，多數(shù)為查體時發(fā)現(xiàn)，應(yīng)強調(diào)常規(guī)查體的重要性。輔助檢查如超聲、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等對于BOT的診斷有一定的提示意義。血腫瘤標(biāo)志物對于BOT的診斷不具有特異性，但CA125升高顯著對S-BOT診斷有重要意義，CA199與癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)升高顯著對于M-BOT診斷有重要意義[2]。此外，有研究表明，對于直徑≥5 cm的卵巢腫瘤，CA125聯(lián)合MRI檢查區(qū)分交界性腫瘤與良性腫瘤的敏感性與特異性均高于單獨MRI檢查[3]。

3.2手術(shù)方式手術(shù)是BOT最重要的治療方式。BOT很少能夠在術(shù)前進行診斷，術(shù)中冰凍病理對BOT診斷的敏感性和特異性很高，但仍有一定的假陰性率或假陽性率，Song等[4]在研究中其假陰性率或假陽性率分別為30.5%和5.1% 。BOT初次手術(shù)的范圍與浸潤性卵巢癌基本一致，移除所有肉眼可見的病灶并進行全面分期手術(shù)。雖然有研究顯示分期手術(shù)不能改善BOT患者的預(yù)后[5]，但美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南推薦所有患者行全面分期手術(shù)并行手術(shù)-病理分期，以確定腫瘤累及范圍。有學(xué)者在回顧性研究143例BOT復(fù)發(fā)因素時發(fā)現(xiàn)，15% S-BOT和28.6%混合型BOT患者復(fù)發(fā)，M-BOT患者僅4%復(fù)發(fā)，故建議S-BOT和混合型BOT患者接受全面分期手術(shù)[6]。

淋巴結(jié)活組織檢查并不包括在標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式中，因為有文獻報道在高期別BOT手術(shù)中即使有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也不影響其復(fù)發(fā)率和生存率[5]。對S-BOT患者同時行淋巴結(jié)切除，行腹主動脈旁及盆腔淋巴結(jié)活組織檢查[7]。M-BOT患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少，故在Ⅱ、Ⅲ期M-BOT手術(shù)中可不行淋巴結(jié)切除術(shù)，對復(fù)發(fā)率和生存率均無影響[5]。

盡管專家推薦全面的分期手術(shù)，但是由于個人意愿或術(shù)中未診斷BOT，仍有很多女性在初次手術(shù)時并未接受全面分期手術(shù)，這些女性是否需要接受再次手術(shù)？Snider等[8]對27例未行全面分期的Ⅰ期BOT患者進行再分期手術(shù)，術(shù)后13例S-BOT患者中有4例期別上升，12例M-BOT患者中無期別上升，1例混合型BOT患者期別上升，1例子宮內(nèi)膜樣BOT患者無期別上升。單側(cè)M-BOT在再次分期手術(shù)中發(fā)生期別上升的概率比較低，但如果在卵巢外發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)進行全面分期手術(shù)和闌尾切除術(shù)。M-BOT合并腹膜播散約有50%的概率播散到闌尾或同時累及單側(cè)或雙側(cè)卵巢[9]。S-BOT患者進行二次手術(shù)是必要的，約20%Ⅰ期S-BOT患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在高期別的病例中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高[10]。因此，有學(xué)者認(rèn)為對于初次手術(shù)未行全面分期的患者行再分期手術(shù)是必要的[11]，當(dāng)然再分期手術(shù)也應(yīng)遵循個體化原則。本研究中有5例患者接受了二次手術(shù)，其中2例在初次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤破裂，但這5例患者二次手術(shù)后病理證實均無期別上升。

BOT確診的中位年齡是40歲，約有將近1/3的患者年齡低于40歲，因此保留生育功能的手術(shù)成為研究的熱點。多項研究認(rèn)為，對Ⅰ期無浸潤性種植的BOT患者采用開腹單側(cè)輸卵管+卵巢切除術(shù)是安全可行的；對于高期別BOT患者,在通過詳細(xì)的知情同意并且有嚴(yán)密隨訪條件可以考慮行保留生育功能手術(shù)[12-13]。Maltaris等[14]進行的一項Meta分析結(jié)果顯示，1 483例BOT患者，其中656例(44.2%)接受了保守性手術(shù)，196例患者懷孕，111例患者復(fù)發(fā)，僅1例(0.15%)患者死于該疾病。有學(xué)者對155例接受保留生育功能手術(shù)與143例接受根治性手術(shù)的BOT患者進行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)2組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，保留生育功能組盡管復(fù)發(fā)率較高，但是均能在接受二次手術(shù)后得以控制[15]。本研究中20例患者接受了保留生育功能手術(shù)，8例獲得隨訪，無復(fù)發(fā)，并發(fā)妊娠者成功分娩，計劃妊娠者成功妊娠2例。

保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)對于二次手術(shù)十分重要，而對于有生育要求的女性再次行保守性手術(shù)是可以考慮的，前提是應(yīng)充分向患者告知復(fù)發(fā)的風(fēng)險，并且患者能夠進行嚴(yán)密隨訪和接受再次手術(shù)[16]。如果復(fù)發(fā)后診斷為浸潤性種植，保守手術(shù)是不適合的。對于任何復(fù)發(fā)后的二次手術(shù)，全面根治手術(shù)是非常關(guān)鍵，若不能得到滿意的根治性手術(shù)，生存率會較低。

3.3術(shù)后輔助治療上皮性卵巢癌患者術(shù)后輔以化療，對緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、延長生存期有重要作用已不容置疑。但對于BOT患者，術(shù)后是否輔助治療卻存在爭議。目前國內(nèi)外尚無研究表明術(shù)后化療可以改善患者預(yù)后、降低復(fù)發(fā)率、提高生存率，故主張Ⅰ期患者不需要任何術(shù)后輔助治療。Morice等[17]對伴有浸潤性腹膜種植的患者術(shù)后可輔助化療，以減少復(fù)發(fā)。因此，我們認(rèn)為對晚期(Ⅲ期以上)、腫瘤巨大并種植廣泛，腫瘤有外生乳頭及浸潤生長傾向，病理提示有復(fù)發(fā)的高危因素如浸潤種植、DNA多倍體及多核異型等，腹腔積液，血清CA125明顯升高的患者行輔助化療可能利大于弊。

3.4預(yù)后及隨訪BOT具有惡性程度低、復(fù)發(fā)晚、生存率高、預(yù)后好的特點。研究表明復(fù)發(fā)性BOT的5、10年生存率分別為90%和80%，而未復(fù)發(fā)患者的5、10年生存率分別為98.9%和94.4%，平均復(fù)發(fā)年齡為(2.0±1.7)年[18]。因此，BOT患者需要長期隨訪。隨訪的內(nèi)容應(yīng)包括體格檢查(包括盆腔檢查)、影像學(xué)檢查等，以及血清腫瘤標(biāo)志物CA125、CA199、CEA等檢查。前2年應(yīng)每2～4個月隨訪1次，此后每3～6個月隨訪1次，共3年；5年后每年隨訪1次，終身隨訪。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2015-08-07；[修回日期]2015-08-31

[作者簡介]張琳(1981-)，女，江西新余人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。 *通訊作者。E-mail：huangxh2003@163.com

[中圖分類號]R737.31

[文獻標(biāo)志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)05-0602-04