田　猛　王　磊　劉俊玲　烏慶超　范傳波

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扶正固本防治非清髓移植后移植物抗宿主病

田猛1王磊2劉俊玲1烏慶超1范傳波1

1.山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)血液科(青島 266033)2.山東省青島市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科(青島 266042)

摘要：目的探討扶正固本中藥防治單倍體相合非清髓造血干細(xì)胞移植后移植物抗宿主病(GVHD)。方法我院自2009年9月—2014年10月對32例白血病患者進(jìn)行非清髓單倍體相合造血干細(xì)胞移植，采取隨機(jī)分組，對照組16例，采用常規(guī)GVHD防治方法，中藥治療組16例，在常規(guī)GVHD防治基礎(chǔ)上給予扶正固本中藥；對比兩組患者移植后血象恢復(fù)、嵌合變化以及GVHD發(fā)生情況。結(jié)果中藥治療組患者與對照組比較，在移植后造血恢復(fù)及移植后供者干細(xì)胞植入方面無明顯差異(P>0.05)；中藥治療組重度GVHD的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論扶正固本中藥治療可以改善患者移植后機(jī)體免疫狀態(tài)、減少重度GVHD的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：單倍體造血干細(xì)胞移植；移植物抗宿主病；扶正固本

白血病是嚴(yán)重威脅人類健康的常見疾病，治療困難，療效差。異基因造血干細(xì)胞移植(Allo-SCT)是惡性血液病最有效的治愈手段之一，傳統(tǒng)移植受供者來源限制，許多病人因無全相合供者而失去移植機(jī)會。近年來非清髓單倍體相合造血干細(xì)胞移植(nonmyeloablative haploidentical hematopoietic stem cell transplantation，NST)的發(fā)展有效解決了供者來源這一瓶頸問題[1]。但是，由于供受者之間的主要組織復(fù)合體(MHC)的差異，不可避免的會發(fā)生移植物抗宿主病(GVHD)；GVHD是Allo-SCT最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致移植失敗和死亡的主要原因之一[2～3]。目前，臨床主要依靠環(huán)孢素、CD25單抗等免疫抑制藥防治GVHD，如劑量較高，容易出現(xiàn)各種細(xì)菌，真菌和病毒的嚴(yán)重感染，并可能增加疾病復(fù)發(fā)率。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為移植后患者出現(xiàn)的GVHD的表現(xiàn)，多為肺脾虧虛，衛(wèi)外不固，易感受邪毒，從而出現(xiàn)一系列臨床癥狀，采用中藥固護(hù)正氣，利于消除毒邪，起到邪去而正復(fù)的作用，從而達(dá)到減輕排異反應(yīng)的目的[4]。中醫(yī)藥為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，博大精深，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，摸索中藥抗排異的療效及可能的機(jī)制，具有重要的臨床意義。

1　資料與方法

1.1一般資料我院自2009年9月—2014年10月對32例白血病患者進(jìn)行非清髓單倍體相合造血干細(xì)胞移植，其中男22例，女10例，年齡17歲～54歲，中位年齡38歲。移植前診斷：急性髓性白血病18例，急性淋巴細(xì)胞白血病10例，慢性粒細(xì)胞白血病4例。HLA配型：2/6位點(diǎn)不合8例，3/6位點(diǎn)不合24例，ABO血型不合22例，ABO血型相合10例。供者：男12例，女20例，年齡12歲～54歲。

1.2研究分組采取隨機(jī)分組，對照組16例(男12例，女4例，年齡17歲～52歲，中位年齡34歲)，采用常規(guī)GVHD防治方法，詳見1.5；中藥治療組16例(男10例，女6例，年齡22歲～54歲，中位年齡40歲)，從造血干細(xì)胞移植0天起開始，在常規(guī)GVHD防治基礎(chǔ)上給予扶正固本解毒逐濕之藥方，方劑基本組成：蒲公英15 g，防風(fēng)12 g，僵蠶15 g，黃芪20 g，黨參15 g，生地黃15 g，蟬蛻6 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，甘草6 g。水煎服，日1劑，每周根據(jù)辨證進(jìn)行中藥調(diào)整。

1.3干細(xì)胞動員供者給予rhG-CSF(齊魯制藥)8ug/Kg.d，皮下注射，共5天，于第5～7天連續(xù)3天用CS3000plus(Baxtor公司)分離采集外周血干細(xì)胞。輸入單個核細(xì)胞(MNC)中位數(shù)為7.8(4.2～12.6)×108/kg，CD34+細(xì)胞中位數(shù)為5.2(1.8～13.1)×106/kg。

1.4預(yù)處理方案患者均采用非清髓性預(yù)處理方案：氟達(dá)拉賓30mg/m2(-6～-2)d，環(huán)磷酰胺(CY)(30～50)mg Kg-1d-1×2d，抗人胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)2mg Kg-1d-1×4d，全身照射(TBI)2 gY，不行全身照射者改為阿糖胞苷(Ara-c)2 g/d×2d。

1.5移植物抗宿主病(GVHD)預(yù)防采用環(huán)孢素(CSA)+驍悉(MMF)+短程甲氨蝶呤(MTX)方法，即移植前第1天開始使用CSA 2.5mg Kg-1d-1靜脈滴注，MTX 15mg m-2d-1(-1d)，10mg m-2d-1(+3，+6，+11d)，MMF 0.5 g，每日2次。對發(fā)生急性GVHD的患者使用甲潑尼龍0.5～1.0mg Kg-1d-1。

1.6植入證據(jù)檢測所有病例移植后均進(jìn)行外周血短串聯(lián)重復(fù)序列-聚合酶鏈反應(yīng)(STR-PCR)相對定量檢測移植后嵌合率，并進(jìn)行ABO血型檢測。

1.7GVHD的診斷分級移植后皮膚、腸道、肝臟GVHD的診斷通過臨床癥狀、理化指標(biāo)、影像學(xué)檢查、內(nèi)窺鏡及病理檢查等確診，GVHD的分級按照國際標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[5]。

1.8統(tǒng)計(jì)方法兩組數(shù)值相關(guān)性比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，采用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，P<0.05時認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1造血重建對照組16例患者移植后3～5天外周血象降至最低(白細(xì)胞最低降至 0. 2×109/L，血小板最低降至5×109/L)，移植后8～13天陸續(xù)恢復(fù)造血(白細(xì)胞> 1×109/L，血小板> 50×109/L)。中藥治療組例16例患者移植后2～5天外周血象降至最低(白細(xì)胞最低降至0. 53×109/L，血小板最低降至6×109/L)，移植后7～11天開始陸續(xù)恢復(fù)造血(白細(xì)胞> 1×109/L，血小板> 50×109/L)。兩組患者在造血恢復(fù)時間方面無明顯差異。

2.2嵌合變化對照組移植后 7天均有植入，均為混合嵌合(MC)，嵌合率50% ～55%，移植后30天10例轉(zhuǎn)化為完全供者嵌合(FDC)，移植后60天14例轉(zhuǎn)化為FDC。中藥治療組移植后7天也均有植入，同樣均為混合嵌合，嵌合率35% ～45%，移植后30天9例轉(zhuǎn)化為FDC，移植后60天13例轉(zhuǎn)化為FDC。兩組患者在移植后30天、60天完全嵌合率比較見下表，χ2檢驗(yàn)均提示P>0.05。

表1　兩組患者在移植后30天完全嵌合率比較

表2　兩組患者在移植后60天完全嵌合率比較

2.3GVHD發(fā)生情況對照組患者移植后100天內(nèi)共15例發(fā)生不同程度GVHD，多為Ⅰ～Ⅱ度，主要包括皮膚、腸道、肝臟GVHD，2例患者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中1例表現(xiàn)為幻覺或妄想，另1例表現(xiàn)為癲癇。9例患者發(fā)生Ⅲ～Ⅳ度腸道、肝臟GVHD，表現(xiàn)為嚴(yán)重腹瀉、腹痛、便血、轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高，其中1例因肝功能衰竭死亡。中藥治療組患者移植后100天內(nèi)共13例發(fā)生不同程度GVHD，多為Ⅰ～Ⅱ度皮膚、腸道GVHD，未見中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。 5例患者發(fā)生Ⅲ～Ⅳ度腸道、肝臟GVHD，應(yīng)用GVHD常規(guī)治療及中藥治療后均得以控制，無死亡病例。對兩組患者在移植后100天內(nèi)Ⅲ度以上GVHD的發(fā)生率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示中藥治療組重度GVHD發(fā)生率略低，見表3。

表3　兩組患者在移植后100天內(nèi)發(fā)生Ⅲ度以上GVHD情況比較

3　討論

造血干細(xì)胞移植治療惡性血液系統(tǒng)疾病在臨床上已取得巨大成功，非清髓單倍體相合造血干細(xì)胞移植又解決了供者來源匱乏這一瓶頸難題，但移植后GVHD是單倍體相合造血干細(xì)胞移植所面臨的最常見、最嚴(yán)重的移植后并發(fā)癥之一，其預(yù)防及治療主要依靠大劑量、長期應(yīng)用免疫抑制劑，不但藥物本身具有肝腎功能損害，同時降低機(jī)體免疫力，加大感染機(jī)會。目前有臨床研究在預(yù)處理期及移植后期采用中醫(yī)藥輔助治療，可以增強(qiáng)患者對預(yù)處理的耐受性、加快移植后的造血及免疫重建，幫助防治GVHD的發(fā)生。

移植后患者出現(xiàn)的GVHD的表現(xiàn)，多為肺脾虧虛，衛(wèi)外不固，易感受邪毒，從而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。急性GVHD表現(xiàn)為濕熱毒內(nèi)結(jié)，癥見手足紅脹、麻、痛，皮膚丘疹暗紅，陰囊皮疹紅腫，甚者表皮破潰，或伴面目浮腫，鞏膜黃染，惡心，飲食無味，腹瀉黃褐色稀水便，或尿赤，舌質(zhì)淡紅/暗淡/齒痕，舌苔黃白厚膩/白膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)[6]。

《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！倍拘坝袙稘竦奶攸c(diǎn)。大毒致虛，虛積小毒。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為造血干細(xì)胞移植后肺脾虧虛，衛(wèi)外不固；移植的干細(xì)胞表現(xiàn)為濕熱毒。脾為后天之本，腎為先天之本，兩者相互滋生相互促進(jìn)，脾陽之健運(yùn)，化生精微根于腎陽之和煦作用，腎中精氣亦有賴于脾所化生的水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能不斷的充盈和成熟，從而補(bǔ)正氣而祛濕毒。黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)脾益肺，蒲公英清熱解毒，茯苓、生地黃涼血化濕，防風(fēng)、僵蠶、蟬蛻據(jù)文獻(xiàn)報道有較好抗變態(tài)反應(yīng)作用。已有的臨床實(shí)踐及研究報道發(fā)現(xiàn)，僵蠶可以抑制機(jī)體的細(xì)胞免疫，防風(fēng)、蟬蛻可以平衡體液免疫，提高抗感染能力[7]。作者在中藥治療組中，在患者移植0天起即給予固本扶正之中藥治療，研究結(jié)果提示：與對照組比較，中藥治療組患者在移植后造血恢復(fù)方面無明顯差異；對照組及中藥治療組患者在移植后供者干細(xì)胞植入(嵌合率)方面亦無明顯差異，提示中藥在抑制、治療GVHD的同時，并沒有降低供者干細(xì)胞的植入；中藥治療組重度GVHD的發(fā)生率低于對照組，證明中藥治療對于改善患者移植后機(jī)體免疫狀態(tài)、抑制T淋巴細(xì)胞異常致敏反應(yīng)有所幫助。通過臨床病例觀察，作者認(rèn)為治療異基因造血干細(xì)胞移植后所合并的GVHD，除了傳統(tǒng)的西醫(yī)治療藥物以外，在適當(dāng)時機(jī)加入中藥治療，通過扶正、固本、祛濕毒等調(diào)節(jié)作用，不但可以取得較好療效，而且可以減少部分西藥劑量，從而減少其毒副反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.04.008

文章編號：1003-8914(2016)-04-0471-03

收稿日期：(本文校對：劉言言2015-04-23)