王伯麗,李帥,晁靈善,龔志晶,張東寧,閻錫新

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院，石家莊 050000)

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非藥物性氣道凈化治療肺部疾病的研究進展

王伯麗,李帥,晁靈善,龔志晶,張東寧,閻錫新

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院，石家莊 050000)

非藥物性氣道凈化治療的目的是減少分泌物阻塞帶來的不良后果，被用于多種呼吸系統(tǒng)疾病如囊性肺纖維化、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病及胸腹部手術后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥患者的輔助治療中，考慮到疾病的多樣性、治療方式的多樣性和多種方式的聯(lián)合使用，非藥物性氣道凈化治療的療效很難有統(tǒng)一的結(jié)論，但不可否認的是他們可以促進分泌物的清除，改善氣道環(huán)境，而且很好地避免了藥物的各種不良作用或?qū)C體的損傷，除此之外的臨床療效及遠期療效尚需要更多的研究進行證實。

肺部疾?。粴獾纼艋?，無創(chuàng)通氣，物理治療

創(chuàng)傷、吸入性損傷、病毒感染、哮喘、支氣管炎以及慢性阻塞性肺疾病(COPD)可導致氣道炎癥、黏液分泌、水腫和氣道上皮損傷，從而引發(fā)氣流受限、二氧化碳潴留、肺不張以及肺泡通氣血流比例失衡。氣道凈化技術(ACTs)目的是減少阻塞性分泌物帶來的后果，如氣流受限、喘息、呼吸道感染、呼吸困難、疲乏等生活質(zhì)量的下降。藥物的使用降低了氣道治療的安全性，如哮喘患者在吸入N-乙酰半胱氨酸后可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、口腔炎、流涕、困倦、胸悶、支氣管刺激等一系列不良反應，非藥物性ACTs可直接避免此些不良作用。非藥物性ACTs有主動呼吸循環(huán)技術(ACBT)、呼氣末正壓通氣、肺內(nèi)沖擊通氣(IPV)等。常規(guī)的胸部物理治療也經(jīng)常被用于臨床，包括體位引流、叩拍和振動。這些方法雖然被以不同的方式分類或者分組，但常常被一起使用。非藥物性ACTs已被用于咳嗽障礙或肌無力、黏膜纖毛凈化障礙、結(jié)構(gòu)破壞如支氣管擴張或哮喘以及氣流受限如COPD的患者。囊性肺纖維化、支氣管擴張、COPD和術后肺部并發(fā)癥中氣道分泌物的滯留是影響肺功能的關鍵因素，本研究對非藥物性ACTs治療上述疾病的研究進展作一綜述。

1 非藥物性ACTs治療囊性肺纖維化

對于囊性肺纖維化患者來說，胸部物理治療對排除氣道分泌物效果較好，但由于胸部物理治療會增加能量消耗，導致患者疲勞和呼吸困難，無創(chuàng)通氣對于重癥患者可能會更有益。Rodriguez等[1]發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)通氣較持續(xù)氣道正壓通氣降低了肺清除指數(shù)，證實無創(chuàng)通氣對于重癥囊性肺纖維化的胸部物理治療是一個更好的選擇。Dwyer等[2]設計了一項隨機對照試驗，對比了無創(chuàng)通氣組和對照組囊性肺纖維化急性加重期患者從入院到出院的肺功能、主觀癥狀的嚴重程度、疲勞度、生活質(zhì)量、運動耐力和住院時間。結(jié)果顯示出院時無創(chuàng)通氣組的第一秒用力呼氣量(FEV1)顯著高于對照組，疲勞度顯著低于對照組，其他指標未觀察到有統(tǒng)計學意義的差異。提示無創(chuàng)通氣可以改善囊性肺纖維化急性加重期患者的肺功能，并降低了疲勞度。

McIlwaine等[3]收集整理了26項共733位囊性肺纖維化患者(包括嬰兒、兒童、青少年和成人)的研究，樣本量最少為5例，最多為107例，各種不同的治療與呼氣末正壓通氣進行了比較，時間跨度從單次治療至2年不等，由于研究數(shù)量較少、信息有限，尚不能做Meta分析，僅對文獻總結(jié)如下：一項為期1年的對兒童和青少年的研究報道呼氣末正壓通氣相比于高頻胸壁振蕩顯著降低了住院率[4]。一項類似的對成人的研究得出了相似的結(jié)果[5]。一項大型(107位參與者)設計良好的1年的多中心隨機對照試驗對比了呼氣末正壓通氣和高頻胸壁振蕩，發(fā)現(xiàn)在12個月內(nèi)呼氣末正壓通氣組需要口服、霧化吸入或靜脈抗生素治療的肺部發(fā)作較少且出現(xiàn)首次發(fā)作的時間更長[6]。在囊性肺纖維化中肺功能FEV1的測量非常重要，因為其與生存率和生活質(zhì)量相關[7]。6項研究沒有關于FEV1作為觀察指標的報道。4項研究用放射性同位素標記檢測黏液的清除情況。一項研究測量了FEV0.75[8],，另一項對嬰兒的研究無法測量FEV1[9]。5項研究測量了FEV1并且比較了呼氣末正壓通氣與常規(guī)的胸部物理治療(體位引流、叩擊和振動)，其中一項研究短于7 d，其余4項研究均超過了7 d，其中2項研究持續(xù)至少1年的時間，在1年期的對囊性肺纖維化兒童患者的研究中，呼氣末正壓通氣組FEV1的增加具有統(tǒng)計學意義[10]。然而，一項2年期的對比呼氣末正壓通氣和常規(guī)胸部物理治療的研究(主要在成人中)沒有發(fā)現(xiàn)兩組間FEV1下降率差異有統(tǒng)計學意義，且兩組FEV1的年下降率均超過了2%[11]。比較呼氣末正壓通氣和振蕩呼氣末正壓通氣的研究有6個測量了FEV1，兩個短期的(短于7 d)研究沒有發(fā)現(xiàn)試驗組和對照組差異有統(tǒng)計學意義，另外5項在超過7 d的治療后測量了FEV1，發(fā)現(xiàn)兩者不同[12]，4個1年的研究結(jié)果沒有一致的結(jié)論，有關兒童和青少年的1項研究中，振蕩組的FEV1下降更多[4]，1項13個月的成人研究中兩組的下降情況相當[5]。2項超過1年的研究將呼氣末正壓通氣、振蕩呼氣末正壓通氣與其他包括ACBT的凈化治療進行了比較，也未發(fā)現(xiàn)有明顯的不同。

總之，對于重癥和急性加重期囊性肺纖維化患者來說，非藥物性的ACTs除了通過降低能量消耗及疲勞感外，還可以降低肺清除指數(shù)、增加FEV1，從而改善患者肺功能；有關呼氣末正壓通氣、振蕩呼氣末正壓通氣和常規(guī)胸部物理治療在囊性肺纖維化治療中的效果，不論早期還是近期的研究，均沒有一致的定論，其益處仍值得商榷。

2 非藥物性ACTs治療支氣管擴張

非囊性纖維化的支氣管擴張由于氣道損傷導致分泌物滯留，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽和咳痰。ACTs可以促進支氣管擴張患者肺內(nèi)痰液排出。Herrero-Cortina等[13]發(fā)現(xiàn)物理治療期間自主引流組和側(cè)臥位聲門開放呼氣組均比臨時呼氣正壓技術組咳痰量多，但在治療后的24 h內(nèi)3組差異無統(tǒng)計學意義。3組干預后24 h內(nèi)的痰液均少于干預前的基線水平。生命質(zhì)量問卷評分均較前有所增加，但差異無統(tǒng)計學意義。在肺功能的測量方面沒有觀察到前后的差異。提示緩慢呼氣性ACTs在支氣管擴張的治療期間可以增強黏液清除，減少治療后的分泌物。

Lee等[14]比較了振蕩呼氣末正壓通氣與其他ACTs對非囊性纖維化支氣管擴張患者的影響。評估指標包括咳痰情況、肺功能、氣體交換、生活質(zhì)量、臨床癥狀以及惡化率。對7項研究總計146例患者的回顧顯示：振蕩呼氣末正壓通氣與未行物理治療相比可以增強痰液的排出，但與聯(lián)合體位引流的ACBT效果相當；振蕩呼氣末正壓通氣與其他ACTs在動態(tài)的肺容量、氣體交換方面有相同的效力；與無干預相比，振蕩呼氣末正壓通氣的使用改善了疾病相關的生活質(zhì)量，但沒有降低惡化率。

高頻ACTs被廣泛用于兒童和成人中。一項系統(tǒng)回顧[15]提示：在支氣管擴張的輔助治療中，與對照組相比，高頻胸壁振蕩提高了健康相關的生活質(zhì)量，顯著改善了FEV1和用力肺活量，但其他ACTs(呼氣性體位引流、呼氣末正壓通氣和氣道振蕩裝置)與此兩項指標沒有顯著關聯(lián)；ACTs減少了殘氣量，但對肺總量無影響；高頻胸壁振蕩和其他ACTs在氣體交換方面對氧分壓和二氧化碳分壓沒有作用；高頻胸壁振蕩和其他ACTs明顯減少了癥狀性和功能性呼吸困難、咳嗽和咳痰；高頻胸壁振蕩以及多種ACTs的聯(lián)合顯著提高了氣道分泌物量。氣道振蕩裝置治療后，疾病相關生活質(zhì)量、咳嗽的嚴重程度、胸部不適、呼吸困難、FEV1、用力肺活量和肺總量均沒有明顯改善，但其增加了排痰的容易程度、減少了咳嗽頻率，且在長期使用中沒有不良事件發(fā)生。高頻ACTs技術離不開設備等各種物理條件的支持，因此，治療效果也會受到裝置的影響。最近的一項體外研究顯示，壓力衰減與氣管內(nèi)導管的內(nèi)徑呈線性相關，隨著內(nèi)徑增加，衰減逐漸減少[16]。

不同類型的非藥物性ACTs在促進分泌物排出等臨床療效方面效力相當，但治療支氣管擴張時，高頻的ACTs治療尤其是高頻胸壁振蕩在提高質(zhì)量、改善肺功能，減輕臨床癥狀等方面顯示出了更多的優(yōu)勢，且安全性較高。

3 非藥物性ACTs治療COPD

Gastaldi等[17]的臨床試驗評估了振蕩呼氣末正壓通氣對低分泌穩(wěn)定期COPD患者氣道阻力的影響，采用脈沖振蕩肺功能法測量了氣道的阻力、感抗和呼出氣一氧化氮。他們發(fā)現(xiàn)振蕩的使用沒有改變呼出氣一氧化氮水平和呼吸量，但可以減少低分泌穩(wěn)定期COPD患者呼吸系統(tǒng)的阻力、感抗以及呼氣相的氣流受限。Osnik等[18]探討了呼氣末正壓通氣在COPD急性加重期的治療中對臨床重要的指標如癥狀、生活質(zhì)量、未來發(fā)作的可能性等情況產(chǎn)生怎樣的影響，運用BCSS量表、SGRQ問卷等工具對納入研究的患者在出院時、出院后8周和出院后6個月進行評估，混合線性模型進行分析，結(jié)果顯示試驗組和對照組在出院后8周時的BCSS評分、SGRQ總分、發(fā)作情況和住院時間差異無統(tǒng)計學意義，僅在出院8周時觀察到試驗組呼吸困難改善較快，出院6個月時差異無統(tǒng)計學意義。也就是說，在AECOPD的治療中，呼氣末正壓通氣沒有顯著改善臨床短期或長期結(jié)局。

4 非藥物性ACTs治療胸腹部手術后肺部并發(fā)癥

胸腹部手術前肺功能正常的患者中有近7%的患者會發(fā)生術后肺部并發(fā)癥，超過70%的手術患者存在其他危險因素，如高齡、吸煙史、肥胖、肺部慢性疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、手術的類型和持續(xù)時間、手術切口的范圍和部位以及胃管的使用。上腹部和胸部的外科手術后并發(fā)癥的發(fā)生概率最高，嚴重的肺部并發(fā)癥對患者可能是致命的。術后的肺部并發(fā)癥包括肺不張、呼吸衰竭和呼吸道感染。

術后肺部并發(fā)癥風險較高、已經(jīng)發(fā)生了肺炎和肺不張的患者最常用的方式之一是鼓勵呼吸。但是，尚沒有充足的證據(jù)證實其對冠狀動脈旁路搭橋術后或上腹部手術后的患者是有益的。Carvalho等[19]回顧了30項有關腹部、心臟和胸部手術術后恢復的研究，也得到了相似的結(jié)論。Andrews等[20]研究顯示：聚焦于胸部物理治療的研究并沒有證實其可降低胸部手術患者術后肺部疾病的發(fā)生率，減少住院時間。

綜上所述，非藥物性ACTs治療主要通過促進分泌物的排出而在短期內(nèi)有一定的改善肺功能、緩解臨床癥狀、減輕疲勞的作用，但對患者的遠期影響沒有統(tǒng)計學意義，我們尚需要更多的高質(zhì)量研究，尤其是大樣本的多中心隨機對照試驗進一步驗證非藥物性ACTs在臨床應用中的遠期效果。

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河北省2014年度醫(yī)學科學研究重點課題(ZL20140087)。

閻錫新(E-mail:xi_xin_yan@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.45.038

R563

A

1002-266X(2016)45-0111-03

2016-07-05)