王　蓓，王玉瓊

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都　610091)

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醫(yī)院臨床高危藥品安全管理的探討

王蓓，王玉瓊

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都610091)

藥物治療在所有治療方法中占主要地位，但是藥品的種類繁多、數(shù)量大、劑量不統(tǒng)一、用藥方法各異，環(huán)節(jié)多，錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)大，藥物的使用和管理存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。在藥物治療中，部分患者需要使用高危藥品，國家對(duì)高危藥品沒有強(qiáng)制性的規(guī)定，無統(tǒng)一管理體系和工作模式，致使高危藥品臨床使用和管理比較薄弱。為了更好地根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，科學(xué)加強(qiáng)醫(yī)院臨床高危藥品的管理，本文對(duì)此進(jìn)行探討。

高危藥品；種類；管理

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160628.1836.002.html

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)調(diào)查提出：全球患者有1/3是死于不合理用藥而不是疾病本身[1]。而藥物治療在日常的醫(yī)療護(hù)理工作中是必不可少的方式之一，臨床的用藥安全與醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及患者安全密切相關(guān)[1]。目前各級(jí)醫(yī)院特別是三級(jí)綜合醫(yī)院及專科醫(yī)院，住院患者量大，危重患者多，而藥物治療在所有治療方法中占主要地位，但是藥品的種類繁多、數(shù)量大、劑量不統(tǒng)一、用藥方法各異，環(huán)節(jié)多，錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)大，因此，藥物的使用和管理存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。在藥物治療中，部分患者需要使用高危藥品，國家對(duì)高危藥品沒有強(qiáng)制性的規(guī)定，無統(tǒng)一管理體系和工作模式，致使高危藥品臨床使用和管理比較薄弱。因此，為了更好地根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，科學(xué)地加強(qiáng)醫(yī)院臨床高危藥品的管理，現(xiàn)進(jìn)行以下探討。

1　高危藥品概念及背景

美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)(Institute for Safe Medication Practices，ISMP)在1995—1996年對(duì)可能給患者帶來傷害的藥物進(jìn)行了調(diào)查，共有161個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交了研究期間發(fā)生的嚴(yán)重差錯(cuò)，結(jié)果顯示，大多數(shù)致死或致嚴(yán)重傷害的藥品是少數(shù)特定的藥物引起。在此背景下提出“高危藥品”(high-risk medications或high-alert medications)概念，將那些使用不當(dāng)就會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱為高危藥品，其特點(diǎn)是出現(xiàn)的差錯(cuò)可能不常見，但一旦發(fā)生差錯(cuò)，則后果非常嚴(yán)重[2]。

2003年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國際部(Joint Commission International，JCI)醫(yī)院評(píng)審指南提出患者安全的6個(gè)目標(biāo)，第3個(gè)目標(biāo)是“提高患者應(yīng)用高危藥品的安全性”[3]。2014年再次進(jìn)行了修訂，提出患者安全的第3個(gè)目標(biāo)就是“改善高警訊藥品的安全性”[2]，要求醫(yī)院具有高警訊藥品的清單，存放位置、標(biāo)簽和儲(chǔ)存保持一致性，具備相應(yīng)的程序，防止高危藥品的管理出現(xiàn)疏漏。

我國對(duì)高危藥品管理的研究起步較晚，2009年衛(wèi)生部在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門設(shè)置與管理指南》和《衛(wèi)生部醫(yī)院藥師管理檢查項(xiàng)目與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》(征求意見稿)中明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)高危藥品管理。2011年將高危藥品管理納入等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的內(nèi)容，極大地推動(dòng)了國內(nèi)高危藥品管理的研究。2013年3月，中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)會(huì)參照ISMP 2008年公布的《高危藥品目錄》，結(jié)合我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定了符合我國國情的高危藥品目錄和管理辦法，并推薦了高危藥品的專用標(biāo)識(shí)和“金字塔式”分級(jí)管理模式[4]，按照使用頻率和發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的高低將高危藥品分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)[4]：A級(jí)級(jí)別最高，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，應(yīng)重點(diǎn)管理和監(jiān)護(hù)；B級(jí)次之，會(huì)給患者造成嚴(yán)重傷害；C級(jí)級(jí)別最低。該模式對(duì)高危藥品管理具有一定的指導(dǎo)作用。

2　高危藥品的種類

ISMP在2001年確定了前5類高危藥品依次為：胰島素制劑、安眠藥及麻醉劑、注射用濃氯化鉀或磷酸鉀、靜脈用抗凝藥、高質(zhì)量分?jǐn)?shù)氯化鈉。2003年公布了高危藥品目錄，并在2007年、2008年進(jìn)行了更新，2012年4月公布了最新的高危藥品目錄[5]，包含22類藥品(見表1)及10種特別強(qiáng)調(diào)高危藥品(見表2)。

3　我國高危藥品管理管理問題

國內(nèi)的高危藥品管理與其他發(fā)達(dá)國家相比存在一定的差距，國家沒有明確的法律法規(guī)來指導(dǎo)和管理高危藥品，也沒有一個(gè)統(tǒng)一的高危藥品目錄。馬麗萍等[6]的文獻(xiàn)中強(qiáng)調(diào)高危藥品“管理不當(dāng)”的危害可增加其“藥品使用不當(dāng)”的風(fēng)險(xiǎn)，明確了其管理中存在的問題對(duì)高危藥品的正確使用至關(guān)重要。

表1　ISMP 2012年公布的22類高危藥品目錄

表2　ISMP 2012年公布的10種特別高危藥品

林家誼[7]、王麗芹等[8]的研究顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)高危藥品管理水平參差不齊，護(hù)理人員對(duì)高危藥品的認(rèn)知水平偏低，不能適應(yīng)臨床安全用藥的需要。

1994—2014年高危藥品相關(guān)的安全管理的29篇文獻(xiàn)匯總[9]，將高危藥品存在的問題歸納為5類：基數(shù)不固定，放置不規(guī)范，標(biāo)識(shí)不醒目，無定期清點(diǎn)藥品記錄，護(hù)士相關(guān)知識(shí)掌握度低。

4　高危藥品管理舉措

我國不少醫(yī)院在不同的層面開展了高危藥品管理的實(shí)踐活動(dòng)，結(jié)果顯示有效的管理措施可明顯減低用藥差錯(cuò)的發(fā)生率[2]，保障患者安全用藥。

4.1院級(jí)層面的管理措施

4.1.1完善高危藥品管理辦法為最大限度地確?；颊甙踩?，應(yīng)建立醫(yī)、藥、護(hù)一體的管理組織，由藥劑科負(fù)責(zé)進(jìn)行統(tǒng)籌策劃，共同參與安全用藥及高危藥品的管理。并要結(jié)合國內(nèi)外高危藥品管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院實(shí)際情況，形成高危藥品管理制度，制定高危藥品使用管理規(guī)范，完善高危藥品目錄。

4.1.2明確高危藥品管理目錄對(duì)高危藥品進(jìn)行管理，首先要明確哪些是高危藥品，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院環(huán)境和實(shí)際用藥情況，在醫(yī)務(wù)部、藥劑科、護(hù)理部等部門共同參與下，參照ISMP公布的《高危藥品目錄》和中國醫(yī)院協(xié)會(huì)2012年《高危藥品分級(jí)管理策略及推薦目錄》，制定適合本單位的高危藥品目錄，并定期進(jìn)行更新。

4.1.3建立網(wǎng)絡(luò)信息化管理高危藥品管理的網(wǎng)絡(luò)信息化，貫穿于高危藥品入庫電腦錄入、醫(yī)師開具處方、藥師配藥、交付藥物、護(hù)理人員或患者用藥等整個(gè)醫(yī)療過程，對(duì)防范高危藥品風(fēng)險(xiǎn)方面可起到很重要的作用[10]。

4.1.4建立靜脈配置中心高危藥品原則上由靜脈配置中心配置，靜脈配置中心應(yīng)規(guī)范存放一定基數(shù)的高危藥品，并進(jìn)行重點(diǎn)管理，其他病房不得存放高危藥品。對(duì)特殊科室如麻醉科(手術(shù)室)、門診手術(shù)室、ICU、PICU、NICU、急診科存放高危藥品應(yīng)在藥劑科、病區(qū)主任、護(hù)士長(zhǎng)共同確定下，定品種、定基數(shù)管理。配置應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑配藥，做到雙人核查，粘貼醒目標(biāo)識(shí)，記錄簽名完整，剩余藥液按醫(yī)療廢物處置。

4.1.5建立高危藥品護(hù)理管理質(zhì)控組為更好地落實(shí)高危藥品的安全管理，將高危藥品管理質(zhì)量納入醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)中，建立院級(jí)、科級(jí)、病房高危藥品三級(jí)質(zhì)控組，院級(jí)層面質(zhì)控組由護(hù)理部(副)主任帶隊(duì)，1名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員由護(hù)理部專職質(zhì)控老師及護(hù)士長(zhǎng)組成。對(duì)醫(yī)院各病區(qū)高危藥品的使用、儲(chǔ)存情況進(jìn)行監(jiān)督管理，可由護(hù)理部專職質(zhì)控老師每月進(jìn)行匯總、分析，針對(duì)出現(xiàn)的問題提出整改的措施并進(jìn)行追蹤。科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)二級(jí)質(zhì)控，病房護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室的一級(jí)質(zhì)控相關(guān)檢查工作，設(shè)立科室和病房層面的質(zhì)控小組，定期對(duì)病房的高危藥品進(jìn)行檢查、考核、評(píng)價(jià)，進(jìn)行質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4.2科級(jí)層面的管理措施

4.2.1專人管理對(duì)存有高危藥品的科室，包括急救車內(nèi)、冰箱內(nèi)的高危藥品，均進(jìn)行定基數(shù)，專人管理，專人負(fù)責(zé)清點(diǎn)藥品數(shù)量、外觀、質(zhì)量(有效期、標(biāo)簽)、儲(chǔ)存條件，并做好檢查登記。進(jìn)行效期管理應(yīng)遵循“先進(jìn)先出，近期先用”的原則。

4.2.2專用警示標(biāo)識(shí)按照中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)委員會(huì)推薦，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，在所有高危藥品存放區(qū)域處，每個(gè)高危藥品盒應(yīng)粘貼紅底黑字醒目的“高危藥品”標(biāo)識(shí)，起到警示作用。郭嘉等[11]推薦高危藥品分級(jí)管理的中A級(jí)高危藥品為紅底黑框，B級(jí)高危藥品為黃底黑框，C級(jí)高危藥品為藍(lán)底黑框警示標(biāo)識(shí)。急救車內(nèi)、冰箱內(nèi)的高危藥品也應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)。高危藥品一旦離開存放區(qū)域，則采用專門藥袋包裝、專用轉(zhuǎn)運(yùn)藥盒或容器(針管、輸液器)上粘貼統(tǒng)一的“高危藥品”警示標(biāo)識(shí)，確保每個(gè)環(huán)節(jié)都有警示。

4.2.3專區(qū)專柜規(guī)范存放各病區(qū)、藥房對(duì)高危藥品實(shí)行專區(qū)專柜存放，并嚴(yán)格加鎖管理。每個(gè)高危藥品存放區(qū)上下分層、左右分格，將不同劑型、易混淆藥品按順序、定基數(shù)、定位置區(qū)分?jǐn)[放，入原裝盒，標(biāo)簽統(tǒng)一明顯，不得與其他藥品混合存放。急救車、冰箱內(nèi)存放的高危藥品也固定品種，限定基數(shù)，固定位置存放，標(biāo)識(shí)清晰和警示標(biāo)識(shí)明顯，并每日檢查、記錄冰箱溫度。

4.2.4提高護(hù)理人員對(duì)高危藥品安全用藥能力加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的安全用藥的督導(dǎo)力度， 嚴(yán)格執(zhí)行按照高危藥品的操作規(guī)程，嚴(yán)格雙人核查，做到正確的時(shí)間、通過正確的途徑、給正確的患者使用正確的藥品，執(zhí)行者及時(shí)作好記錄，加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)任何異常立即停藥，并報(bào)告醫(yī)師采取措施，填報(bào)《藥物不良反應(yīng)報(bào)告表》報(bào)藥學(xué)部。如因用藥差錯(cuò)所致，需同時(shí)填報(bào)《不良事件報(bào)告表》報(bào)醫(yī)務(wù)部。充分發(fā)揮臨床藥師的作用，協(xié)助管理所在病區(qū)高危藥品，掌握高危藥品臨床使用情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，采取整改措施，保證臨床合理用藥的安全性。

4.2.5加強(qiáng)人員培訓(xùn)、重視風(fēng)險(xiǎn)教育加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，針對(duì)性地進(jìn)行高危藥品目錄、相關(guān)制度、法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對(duì)高危藥品的認(rèn)知能力。加強(qiáng)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn)，警鐘長(zhǎng)鳴，確保用藥時(shí)嚴(yán)格按照法律法規(guī)的規(guī)定有序、規(guī)范地進(jìn)行，提高患者用藥安全性。為了更好地掌握高危藥品，應(yīng)將高危藥品相關(guān)知識(shí)在宣傳欄、海報(bào)上展現(xiàn)，并做成宣傳手冊(cè)；另外可通過這些方式向患者宣傳高危藥品相關(guān)知識(shí)，同時(shí)提高患者的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

綜上所述，醫(yī)院建立高危藥品管理模式，需要加強(qiáng)臨床高危藥品的管理和質(zhì)量控制，健全和落實(shí)高危藥品管理制度，使高危藥品管理更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)高危藥品的認(rèn)知能力培訓(xùn)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，以助于提高高危藥品的管理質(zhì)量，提升安全用藥的管理能力，保障醫(yī)療護(hù)理安全，最大限度降低護(hù)理差錯(cuò)、醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛[12]。

[1]趙麗麗.藥物警示標(biāo)識(shí)在我院用藥安全管理中的做法與體會(huì)[J].海峽藥學(xué)，2011，23(4)：231-232.

[2]孫世光，李秀敏，崔杰，等.醫(yī)院高危藥品管理模式研究[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2010，10(4)：256-259.

[3]PAPARELLA S. High-alert medications: shared accountability for risk identification and error prevention[J]. J Emerg Nurs， 2010， 36(5): 476-478.

[4]中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì).用藥安全項(xiàng)目組. 高危藥品分級(jí)管理策略及推薦目錄[EB/OL].(2012-03-31). http://www.cpahp.org.cn/ccyyf/news/201203/1435.htm

[5]張婷，馬麗萍，馬罡，等.高危藥品分級(jí)管理模式探討[J].中國藥房，2013，24(13)：1183-1185.

[6]馬麗萍，孫正圓，張曉樂，等.我院臨床高危藥品管理的探索與實(shí)踐[J].中國藥房，2012，23(45)：4259-4262.

[7]林家誼.內(nèi)科高危藥品管理存在的問題與對(duì)策[J].護(hù)理研究，2010，24(26)：2410-2411.

[8]王麗芹，焦衛(wèi)紅，孟憲穎.軍隊(duì)醫(yī)院臨床護(hù)理人員對(duì)高危藥品認(rèn)知現(xiàn)狀的調(diào)查[J].解放軍護(hù)理雜志，2011，28(21)：32-34.

[9]盧小麗.我國臨床高危藥品安全管理的文獻(xiàn)計(jì)量分析[J].護(hù)理研究，2015，29(3)：299-301.

[10]華旭東，方紅梅，馬珂，等.信息技術(shù)在高危藥物管理中的應(yīng)用[J].中國藥學(xué)雜志，2011，46(4)：313-314.

[11]郭嘉，熊勇，劉容，等.急診科高危藥品安全的分級(jí)管理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2015，22(14)：13-16.

[12]王瓊蓮，王媛.臨床用藥中的安全管理[J].中國護(hù)理管理，2009，9(6)：64-65.

2016-03-16)

王蓓，478233103@qq.com

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10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.030