劉建東（河南省駐馬店市中醫(yī)院腦病一區(qū)，河南 駐馬店 463000）

觀察與研究

通竅利咽方冰刺激治療中風(fēng)后吞咽障礙療效觀察

劉建東
（河南省駐馬店市中醫(yī)院腦病一區(qū)，河南 駐馬店 463000）

目的：觀察通竅利咽方冰刺激治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床療效。方法：90例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各45例。兩組均給予常規(guī)針刺、康復(fù)治療，觀察組加用通竅利咽方冰刺激治療，比較兩組治療前后吞咽障礙評(píng)分和吞咽能力的改善程度。結(jié)果：總有效率觀察組87.09%，對(duì)照組67.74%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組吞咽障礙評(píng)分均較治療前提高（P＜0.05），且觀察組較對(duì)照組提高更明顯（P＜0.05）。結(jié)論：通竅利咽方冰刺激治療中風(fēng)后吞咽障礙能改善吞咽功能。

中風(fēng)后吞咽障礙；通竅利咽方；冰刺激

約51%～78%的腦卒中患者急性期會(huì)出現(xiàn)吞咽困難的癥狀，同時(shí)吞咽障礙又會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如誤吸和吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重威脅患者的身心健康［1-2］。我們用通竅利咽方冰刺激治療中風(fēng)后吞咽障礙取得滿意的療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共90例，均為2012年9月至2015年6月我院腦病科收治的腦卒中后吞咽障礙患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各45例。觀察組男23例，女22例；年齡36～65歲，平均（53.4±7.1）歲；病程6天～5個(gè)月，平均（33.2±14.6）天。對(duì)照組男24例，女21例；年齡39～70歲；平均（53.9±6.0）歲；病程7天～5個(gè)月，平均（31.4±12.6）天。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［3］，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)，伴有吞咽障礙。②吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《攝食—吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)》［4］，吞咽困難，飲水反嗆，聲音嘶啞，構(gòu)音障礙，咽反射減弱或消失。③初次發(fā)病，病程在半年內(nèi)，且為單發(fā)病灶，能理解和執(zhí)行治療人員的簡(jiǎn)單指令，簡(jiǎn)易智力測(cè)試量表［5］（AMT）評(píng)分大于7分。④自愿參加并簽署知情同意書。

2 治療方法

兩組均采用腦卒中常規(guī)治療方法。采用系統(tǒng)化康復(fù)治療、針刺和單純冰刺激等治療。①吞咽康復(fù)訓(xùn)練：a.唇舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括口唇閉合、鼓腮、伸縮舌頭、吹氣泡、吹蠟燭等。b.深呼吸訓(xùn)練，經(jīng)鼻深吸氣，屏氣5s后再呼氣。c.進(jìn)食訓(xùn)練，宜取直坐或30°～40°半坐位，頭稍前屈，用糊狀食物，每次攝入量約10mL；每次康復(fù)訓(xùn)練總時(shí)間40min，每周6次，休息1天。②針刺采用舌三針，取廉泉穴，及廉泉穴左右1寸各1針，每日1次。

觀察組加用通竅利咽方冰刺激：將棉簽浸透藥水（桔梗10g，牛蒡子10g，青果10g，射干10g，冰片10g，薄荷10g，木蝴蝶10g）。浸透后放于冰箱冷凍數(shù)小時(shí)形成冰棒，患者取坐位或平臥位，囑其張口，用冰棒觸及后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后根等部位，并盡量大范圍、快速反復(fù)觸碰刺激部位，左右交替，而后用另一棉簽刺激咽喉部，誘發(fā)嘔吐及咳嗽反射，每次10～15min，日2～3次。4周為一療程，1個(gè)療程后觀察各項(xiàng)指標(biāo)［6-7］。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

吞咽能力評(píng)估采用洼田飲水試驗(yàn)［8］，囑患者將37℃～40℃溫開水30mL以平常速度飲用，根據(jù)嗆咳情況和所用時(shí)間進(jìn)行評(píng)分。洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分（評(píng)級(jí)）：患者端坐，喝下30mL溫開水，觀察所需時(shí)間喝嗆咳情況。1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下，2級(jí)（良）分2次以上、能不嗆咳地咽下；3級(jí)（中）能1次咽下、但有嗆咳，4級(jí)（可）分2次以上咽下、但有嗆咳，5級(jí)（差）頻繁嗆咳、不能全部咽下。治愈為洼田飲水試驗(yàn)達(dá)1、2級(jí)，恢復(fù)正常飲食。顯效為洼田飲水試驗(yàn)達(dá)3、4級(jí)，可基本恢復(fù)飲食，偶有嗆咳。無(wú)效為洼田飲水試驗(yàn)達(dá)5級(jí)，治療前后無(wú)變化。

吞咽障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照藤島一郎研究制定［9］，分為0～10分，10分表示正常吞咽，分?jǐn)?shù)越低表示障礙的程度越嚴(yán)重。該量表內(nèi)容包含康復(fù)訓(xùn)練方法選擇，以營(yíng)養(yǎng)攝取為線索，反映經(jīng)口進(jìn)食的能力。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較見表1。

表1 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 （分，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組 別　n　　治療前　　治療4周觀察組　45　7.53±0.74△　2.19±0.51△對(duì)照組　45　7.54±0.82　4.62±0.33

兩組治療前后吞咽障礙評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后吞咽障礙評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后吞咽障礙評(píng)分比較 （分，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組 別　n　　治療前　　治療4周觀察組　45　3.56±2.14△　7.29±2.51△對(duì)照組　45　3.48±1.97　5.21±1.89

兩組吞咽能力療效比較見表3。

表3 兩組吞咽能力療效比較 例（%）

5 討 論

吞咽是最復(fù)雜的神經(jīng)反射之一，吞咽障礙是腦卒中后常見的功能障礙，是由發(fā)自延髓的舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害導(dǎo)致的真性延髓麻痹和雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害導(dǎo)致的假性延髓麻痹所致，是腦卒中后常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腦卒中患者的生存質(zhì)量。吞咽功能訓(xùn)練的主要機(jī)制是根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理，促進(jìn)吞咽及構(gòu)音器官血液循環(huán)，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，促使咽部肌肉收縮。吞咽障礙（假性球麻痹）是腦卒中后常見并發(fā)癥，屬中醫(yī)“中風(fēng)”、“言語(yǔ)謇澀”、“喑痱”、“喉痹”等范疇，主要病機(jī)為肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢、肝火上沖或痰瘀互結(jié)、氣機(jī)閉塞不通，導(dǎo)致清竅被蒙、咽喉氣機(jī)紊亂。

目前臨床上已有多種卒中后吞咽障礙的治療方法，歸納起來(lái)，根據(jù)作用原理可分為神經(jīng)刺激和肌肉訓(xùn)練兩大類，但兩者也沒有明顯的界線。中醫(yī)在治療中風(fēng)后吞咽障礙方面具有很大的優(yōu)勢(shì)，其中以針灸和冰刺激最為顯著。臨床上根據(jù)中醫(yī)理論辨證取穴，采用針刺療法治療中風(fēng)后吞咽障礙取得了較好的臨床療效［10］。咽部冰刺激主要針對(duì)腦卒中后吞咽反射遲鈍或消失患者，通過(guò)對(duì)患者后腭弓、軟顎、腭弓、舌根及咽后壁部位的刺激給予腦皮質(zhì)和腦干一個(gè)警戒性的感知刺激，可提高軟腭及咽部敏感性，使感覺傳入增加，興奮傳導(dǎo)通路神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)元軸突再生，樹突側(cè)支長(zhǎng)芽及突觸閾值改變，提高吞咽反射區(qū)域?qū)κ澄锏拿舾行?，同時(shí)寒冷刺激能有效促進(jìn)口、唇、面頰、舌及軟腭和咽部的敏感度，使吞咽動(dòng)作容易發(fā)生，改善吞咽過(guò)程中必須的神經(jīng)肌肉活動(dòng)，從而使吞咽反射更加強(qiáng)烈［11-12］。中藥冰刺激組方中桔梗具有宣肺、祛痰、利咽功能，牛蒡子宣肺利咽散腫，兩者配伍相輔相成，宣肺利咽之力大增。青果能夠清熱，利咽，生津，解毒。射干清熱解毒，祛痰利咽，散血消腫。冰片通諸竅，散郁火，善治中風(fēng)口噤。薄荷疏散風(fēng)熱，利咽透疹。木蝴蝶清熱利咽，養(yǎng)陰生津，主治肺腎陰虛之咽炎。諸藥合用，共奏通經(jīng)活絡(luò)散瘀、利咽祛痰通竅之效。在冰刺激咽部肌肉及神經(jīng)的同時(shí)，中藥逐漸被局部吸收，從而更好地達(dá)到治療效果。

通竅利咽方冰刺激療法對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙進(jìn)行干預(yù)治療，效果優(yōu)于單純冰刺激，與針刺等其他康復(fù)療法配合使用，效果更加顯著，能夠促使吞咽功能康復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于肢體神經(jīng)功能恢復(fù)，降低病死率和致殘率，提高患者的生活質(zhì)量。

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［11］ 鄭宏，王盛春.針刺結(jié)合康復(fù)吞咽訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽障礙的療效觀察［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，39（1）：57-59.

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［Abstract］Objective：To observe the clinical therapeutic effect of Tongqiao Liyan Decoction by ice stimulation on dysphagia after stroke. Method：90 patients were randomly divided into control group and observation group， 45 cases in each group. The control group were treated with conventional acupuncture rehabilitation treatment while the observation group were treated with Tongqiao Liyan Decoction by ice stimulation on the basis of conventional treatment. the two groups of patients before and after treatment with dysphagia score and the degree of improvement in swallowing ability. Result：Observation group total effective rate was 87.09%，the control group was 67.74%，the efficacy of the control group in improving the ability to swallow than the control group （P＜0.05）. After treatment，dysphagia scores compared two groups of patients before treatment （P＜0.05）， and the control group were much higher than the control group， the difference was statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Tongqiao Liyan Decoction by ice stimulation therapy for post-stroke dysphagia intervention therapy can effectively improve swallowing function in patients.

Dysphagia after stroke；Tongqiao Liyan Deccotion； Ice stimulation

R255.233 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

1004-2814（2016）07-0644-02

2016-04-13