黃浩，汪薇，柳林偉，王宏飛

A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性腎損傷并行腎臟替代治療患者的預(yù)后因素分析

黃浩1，汪薇1，柳林偉1，王宏飛2

目的 回顧性分析2007年6月～2015年3月在我院就診的96例A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性腎損傷并行腎臟替代治療患者的臨床資料，進(jìn)而探討影響其預(yù)后的危險(xiǎn)因素。方法 按照臨床結(jié)局將納入的患者分為生存組（56例）和死亡組（40例），比較兩組患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后資料，并行多元素Logistic回歸分析評(píng)估影響該人群預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 通過(guò)比較兩組患者的資料，發(fā)現(xiàn)死亡組術(shù)前心功能Ⅳ級(jí)、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、肝功能不全、術(shù)后低血壓、消化道出血發(fā)生率和APACHEⅡ評(píng)分均較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析表明術(shù)前心功能Ⅳ級(jí)、術(shù)后肝功能不全、術(shù)后低血壓和APACHEⅡ評(píng)分是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論 A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性腎損傷并行腎臟替代治療患者的預(yù)后與術(shù)后肝功能不全、術(shù)后低血壓、APACHEⅡ評(píng)分和術(shù)前心功能Ⅳ級(jí)有關(guān)，因此，應(yīng)重視患者圍手術(shù)期的危險(xiǎn)因素并加以干預(yù)，以改善患者的預(yù)后情況。

主動(dòng)脈夾層；急性腎損傷；腎臟替代治療；危險(xiǎn)因素

Stanford A 型主動(dòng)脈夾層其剝離范圍累及升主動(dòng)脈，病情兇險(xiǎn)，手術(shù)得在深低溫停循環(huán)（DHCA）的條件下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，過(guò)程復(fù)雜，且易發(fā)術(shù)后并發(fā)癥［1］。急性腎損傷（AKI）是其中一種常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，有調(diào)查顯示，其發(fā)病率為28%～54%，需要行腎臟替代治療（RRT）的約占3%～11%［2］。RRT治療是治療AKI的一項(xiàng)積極有效的方法，但AKI患者行RRT治療的預(yù)后并不理想［3］。本研究通過(guò)分析行Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)后并發(fā)AKI且行RRT的患者的預(yù)后情況，探討影響其預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為早期介入和預(yù)防提供依據(jù)，從而改善患者的預(yù)后情況。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選取于2007年6月～2015年3月于湖北省天門(mén)市第一人民醫(yī)院經(jīng)CT及UCG檢查確診為Stanford A型主動(dòng)脈夾層的654例，而術(shù)后并發(fā)AKI的患者有375例，其中接受RRT進(jìn)行治療的患者有96例。

1.2方法 根據(jù)患者的臨床結(jié)局將96例A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性腎損傷并行RRT的患者分為生存組和死亡組。收集所有患者的臨床資料，包括：年齡、性別、腦血管疾病史、糖尿病史、高血壓史、心功能分級(jí)（NYHA）、心臟手術(shù)史、慢性腎功能不全史、術(shù)前基礎(chǔ)血肌酐值、超聲心動(dòng)圖左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、心臟手術(shù)急性腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（Thakar score）、歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分（EuroScore）；是否急診手術(shù)，手術(shù)類(lèi)型、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間，是否采用深低溫停循環(huán)；術(shù)后行RRT治療前急性生理記憶慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ），術(shù)后并發(fā)癥情況，如呼吸衰竭、及血壓、肝功能不全、消化道出血、縱隔感染、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、敗血癥等，輸紅細(xì)胞和血漿量、術(shù)后24 h內(nèi)引流量、術(shù)后是否再次開(kāi)胸止血以及應(yīng)用體外膜肺氧合（ECMO）情況。

2 結(jié)果

2.1A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI并行RRT患者的臨床資料 調(diào)查納入的654例患者的臨床資料，有588例進(jìn)行了弓部手術(shù)，其余96例進(jìn)行非弓部手術(shù)，最后發(fā)現(xiàn)375例（57.3%，375/654）患者術(shù)后發(fā)生AKI，而在這375例患者中，弓部手術(shù)有343例（61.5%，343/588），非弓部手術(shù)有32例（33.3%，32/96）。其中有96例（25.6%，96/375）AKI患者術(shù)后行RRT，平均年齡52歲，范圍20～74歲，病程為6 h～3個(gè)月，其臨床資料（表1）。

表1　96例A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI并行RRT患者的臨床資料

2.2比較兩組患者的臨床資料 96例行RRT患者中，死亡40例，占41.67%，其平均死亡時(shí)間為（11.53±6.32）d，死因有5種，多器官功能衰竭（MODS）者28例，腦血管意外者6例，腎功能衰竭者3例，惡性心律失常、縱隔感染以及消化道出血者各1例。其平均住院時(shí)間為（10.63± 5.78）d，平均機(jī)械通氣時(shí)間為（98.76±35.94）小時(shí)，平均ICU停留（7.75±3.54）d，透析時(shí)間為（4.56±2.75）d。生存組56例，患者出院時(shí)，腎功能已恢復(fù)正常者39例，恢復(fù)尿量者15例，其在出院時(shí)已停止RRT，但血肌酐仍偏高，腎功能仍未完全恢復(fù)，2例患者在出院后仍繼續(xù)行透析。生存組患者出院時(shí)均已停用呼吸機(jī)，平均住院時(shí)間為（38.64±17.93）d，平均機(jī)械通氣時(shí)間為（242.36±102.13）h，腎功能恢復(fù)時(shí)間為（22.82±14.01）d，尿量恢復(fù)時(shí)間為（5.32± 4.37）d，平均ICU停留（16.74±7.92）d，透析時(shí)間為（7.63±7.01）d。

比較兩組患者的臨床資料（表2），發(fā)現(xiàn)其術(shù)中資料差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但死亡組術(shù)前心功能Ⅳ級(jí)、術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)障礙、術(shù)后肝功能不全、術(shù)后低血壓、術(shù)后消化道出血的發(fā)生率、APACHEⅡ評(píng)分高于生存組（P均＜0.05）。

2.3多因素分析A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI行RRT患者的死亡危險(xiǎn)因素 將上述分析得到的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果及年齡、手術(shù)方式等因素列入多因素Logistic回歸分析表（表3），經(jīng)過(guò)多因素分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后肝功能不全、術(shù)后低血壓、心功能Ⅳ級(jí)和APACHEⅡ評(píng)分是A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI并行RRT患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而術(shù)后低血壓、術(shù)后肝功能不全、術(shù)后消化道出血、術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、年齡、手術(shù)方式等影響因素不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2　比較兩組患者的臨床資料

表3　多因素分析A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI行RRT患者的死亡危險(xiǎn)因素

3 討論

AKI是Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是造成患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，其病死率與腎功能RIFLE分級(jí)有關(guān)，級(jí)別越高，病死率越高，風(fēng)險(xiǎn)期（R）為9%，損傷期（I）為12%，衰竭期（F）為38%［4］。Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)AKI的病因有可能為：圍手術(shù)期時(shí)患者血壓過(guò)低導(dǎo)致腎臟灌注不足；體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血紅蛋白尿?qū)δI臟造成影響；手術(shù)過(guò)程中腎臟缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；術(shù)前患者長(zhǎng)期高血壓，夾層累及腎動(dòng)脈，導(dǎo)致腎功能不全［5］。

有報(bào)道顯示，心臟術(shù)后出現(xiàn)AKI的患者行RRT治療，其死亡率高達(dá)35.0%～66.7%，且患者的住院時(shí)間長(zhǎng)［6］。本研究中，患者死亡率為41.67%，與報(bào)道的結(jié)果相近。A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI行RRT患者預(yù)后因素的報(bào)道比較少，本研究通過(guò)分析患者的臨床資料，證實(shí)術(shù)前心功能Ⅳ級(jí)、術(shù)后肝功能不全、術(shù)后低血壓和APACHEⅡ評(píng)分是患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

大多數(shù)A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前無(wú)心臟疾病史，但若夾層發(fā)病后累及主動(dòng)脈瓣，易引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，而主動(dòng)脈瓣中度以上關(guān)閉不全易引發(fā)急性左心功能衰竭。若夾層發(fā)病累計(jì)冠狀動(dòng)脈，嚴(yán)重者易發(fā)生急性心肌梗死，或者心功能不全。此外，若夾層破入患者心包，易引發(fā)心包壓塞，導(dǎo)致心功能衰竭。本研究中，心功能Ⅳ級(jí)的患者多為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包壓塞或者心肌梗死，其術(shù)前情況不佳，術(shù)后出現(xiàn)AKI即使行RRT，其預(yù)后仍未有太大改善［7-9］。

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)包括年齡、慢性健康狀況（CPS）以及急性生理學(xué)（APS）等在內(nèi)的12項(xiàng)指標(biāo)，國(guó)際上多用于評(píng)價(jià)危重病患者的預(yù)后情況［10］。低分值（3～10分）的患者死亡率為3%，高分值（31～40分）的患者死亡率高達(dá)84.6%，因此APACHEⅡ評(píng)分與患者的死亡率密切相關(guān)［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，死亡組患者APACHEⅡ評(píng)分遠(yuǎn)高于生存組，APACHEⅡ評(píng)分是A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后合并急性腎損傷并行腎臟替代治療的預(yù)測(cè)因子。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后低血壓與患者的預(yù)后有關(guān)。造成主動(dòng)脈夾層術(shù)后低血壓的原因主要有：夾層累及冠狀動(dòng)脈引發(fā)心肌缺血，進(jìn)而導(dǎo)致泵衰竭；術(shù)中、術(shù)后失血過(guò)多；術(shù)后心包壓塞；低灌注引發(fā)乳酸性酸中毒或腸系膜缺血和多器官功能衰竭，以及急性脊髓或者腦缺血引發(fā)神經(jīng)反射性低血壓。主動(dòng)脈夾層術(shù)后低血壓患者，發(fā)生精神狀態(tài)改變、神經(jīng)系統(tǒng)障礙，以及腸系膜缺血、肢體缺血和心肌缺血等并發(fā)癥的概率增加，其病死率也明顯上升［12，13］。

有學(xué)者研究了1159例腹主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)后胃腸道并發(fā)癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝功能不全的發(fā)病率為1.6%，而病死率為38%，說(shuō)明肝功能不全與術(shù)后死亡率有密切相關(guān)性［14］。主動(dòng)脈夾層術(shù)中，深低溫、低流量、停循環(huán)，心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間較長(zhǎng)，系統(tǒng)炎性反應(yīng)和缺血再灌注，這些因素導(dǎo)致肝功能的損傷；此外，大量輸血、廣泛形成的微血栓和炎性反應(yīng)，也都是導(dǎo)致患者肝功能損傷的原因。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后肝功能損傷也是患者的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。若患者術(shù)后并發(fā)肝功能不全，往往預(yù)測(cè)者多器官功能衰竭的發(fā)生，其預(yù)后往往較差。

本研究中，死亡組患者其術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和消化道出血的發(fā)病率都比生存組患者高，但多因素分析中并未證實(shí)其為患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，推測(cè)原因可能是研究病例較少，需進(jìn)一步研究中擴(kuò)大樣本，以尋求更科學(xué)的結(jié)果。

為改善A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)后AKI行RRT患者的預(yù)后情況，應(yīng)對(duì)其危險(xiǎn)因素加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。預(yù)防、處理患者術(shù)前急性左心功能衰竭，評(píng)估患者的APACHEⅡ評(píng)分，防止患者術(shù)后低血壓、左心功能衰竭以及肝功能不全的發(fā)生，均可達(dá)到改善預(yù)后的效果。

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本文編輯：阮燕萍

Prognosis factors in patients with acute kidney injury after type A aortic dissection surgery undergonerenal replacement therapy

HUANG Hao*， WANG Wei， LIU Lin-wei， WANG Hong-fei. *Department of nephrology，F(xiàn)irst People's Hospital of Tianmen City， Hubei Province， Tianmen 431700， China.

HUANG Hao， E-mail: huanghao988@yeah.net

Objective To analyze retrospectively the clinical materials of patients with acute kidney injury （AKI） after type A aortic dissection surgery undergone renal replacement therapy （RRT）， and discuss the risk factors influencing prognosis. Methods The patients （n=96） were chosen from Jun. 2007 to Mar. 2015， and then divided，according to their clinical outcomes， into survival group （n=56） and death group （n=40）. The clinical materials were compared between 2 groups before， during and after the operation. The independent risk factors influencing prognosis were reviewed by using multivariate Logistic regression analysis. Results The comparison in materials of 2 groups showed that incidence rates of NYHA functional class IV， neurological disorders and hepatic insufficiency before the operation， and hypotension， gastrointestinal bleeding， APACHE II scores after the operation were higher in death group （P＜0.05）. The results of multivariate Logistic regression analysis showed that NYHA functional class IV before the operation， and hepatic insufficiency， hypotension and APACHE II scores after the operation were independent risk factors of death （P＜0.05）. Conclusion The prognosis is related to hepatic insufficiency，hypotension and APACHE II scores after the operation and NYHA functional class IV before the operation in patients with AKI after type A aortic dissection surgery undergone RRT. The perioperative risk factors should be paid more attention to and given intervention for improving patient’s prognosis.

Aortic dissection； Acute kidney injury； Renal replacement therapy； Risk factors

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將調(diào)查得到的數(shù)據(jù)錄入SPSS10.0軟件，定量資料用（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)。定性資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。用單因素分析方法探討影響RRT患者預(yù)后的危險(xiǎn)因子。篩選出單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，通過(guò)多因素Logistic回歸分析，探究其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

R543.1

A

1674-4055（2016）01-0103-04

1431700 天門(mén)，湖北省天門(mén)市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科；1430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.01.30

黃浩，E-mail:huanghao988@yeah.net

根據(jù)2005年AKIN標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AKI進(jìn)行定義，即48h內(nèi)血肌酐上升≥26.4 μmol/L，或者相較于基礎(chǔ)值增加了≥50%；和（或）尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1達(dá)到6 h。當(dāng)血肌酐＜115μmol/L時(shí)認(rèn)為腎功能恢復(fù)。當(dāng)尿量＞0.5 ml·kg-1·h-1時(shí)認(rèn)為尿量恢復(fù)。對(duì)術(shù)前基礎(chǔ)血肌酐進(jìn)行定義：術(shù)前剛?cè)朐旱难◆怠Ｐg(shù)后低血壓定義為：收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）平均壓＜60 mmHg達(dá)1h。肝功能不全定義為：術(shù)后一周內(nèi)總膽紅素（TBIL）＞50 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）＞200 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）＞500 U/L。神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙定義為：昏迷、蘇醒延遲、偏袒、抽搐、雙下肢肌力障礙。行RRT治療的指征有：少尿（尿量＜0.3 ml·kg-1·h-1）達(dá)12 h以上；高鉀血癥（血鉀≥5.5 μmol/L）；血肌酐＞354 μmol/L；體液過(guò)多，組織水腫。