李波 陳霖 徐軍 李筱涵 朱劍功 李媛媛 李伯安 毛遠麗

100853解放軍醫(yī)學(xué)院（李波、李筱涵、毛遠麗）；解放軍第302醫(yī)院（陳霖、徐軍、朱劍功、李媛媛、李伯安）

血清學(xué)腫瘤標志物在原發(fā)性肝細胞癌術(shù)后復(fù)發(fā)中的預(yù)測價值研究

李波 陳霖 徐軍 李筱涵 朱劍功 李媛媛 李伯安 毛遠麗

100853解放軍醫(yī)學(xué)院（李波、李筱涵、毛遠麗）；解放軍第302醫(yī)院（陳霖、徐軍、朱劍功、李媛媛、李伯安）

目的 探討原發(fā)性肝細胞癌（HCC）血清學(xué)腫瘤標志物AFP、AFP-L3異質(zhì)體、AFP-L3/ AFP比值、GP73和部分常規(guī)血液學(xué)指標在患者術(shù)后復(fù)發(fā)中的預(yù)測價值和動態(tài)變化。方法 對36例HCC患者術(shù)后隨訪2年，檢測其在術(shù)前、術(shù)后和復(fù)發(fā)三個時間段的血清學(xué)標志物和血液學(xué)指標濃度，采用Kap1an-Meier生存曲線、1og-rank檢驗法和COX風險模型分析術(shù)前指標對復(fù)發(fā)風險的預(yù)測價值，采用配對t檢驗和Wi1coxon符號秩檢驗比較上述指標在患者術(shù)前、術(shù)后和復(fù)發(fā)時的動態(tài)變化。結(jié)果所有患者2年隨訪率為94.4%，中位生存期為10月，復(fù)發(fā)率為91.2%。經(jīng)Kap1an-Meier生存曲線和1og-rank單因素分析發(fā)現(xiàn)，僅有術(shù)前GP73濃度對患者術(shù)后復(fù)發(fā)具有預(yù)測價值（χ2=4.695，P=0.03），COX多因素分析發(fā)現(xiàn)AFP-L3、PT、PTA與患者術(shù)后復(fù)發(fā)時間有關(guān)，是患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子。配對分析發(fā)現(xiàn)AFP、AFP-L3、GP73、TBIL、ALT共5項指標在手術(shù)后會出現(xiàn)顯著改變（P＜0.05），AFP、AFP-L3、AFP-L3/AFP、GP73共4項指標在腫瘤復(fù)發(fā)時會出現(xiàn)顯著改變（P＜0.05）。結(jié)論 術(shù)前GP73水平可作為HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測因子，AFP等血清學(xué)指標的監(jiān)測對HCC患者的手術(shù)療效評估具有一定的指導(dǎo)意義。

【主題詞】 原發(fā)性肝細胞癌；腫瘤標志物；復(fù)發(fā)；風險預(yù)測

Fund program：The capita1 hea1th research and deve1opment of specia1（2014-2-5031）

原發(fā)性肝細胞癌（hepatoce11u1ar carcinoma，HCC）是許多亞洲和非洲國家癌癥死亡的頭號殺手，據(jù)衛(wèi)生組織報道，每年全世界死于HCC的患者大約為60萬人，而其中一半死亡病例發(fā)生在中國［1］。乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染是導(dǎo)致

HCC的主要高危因素［2］。在過去幾十年中，許多血清標志物如甲胎蛋白（a1pha-feta1 protein，AFP）、甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP varuants-L3，AFP-L3）及高爾基體蛋白73（go1gi protein-73，GP73）等HCC特異性血清學(xué)標志物已成為臨床常規(guī)實驗室開展的診斷項目，但在腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)中的預(yù)測價值尚缺乏長期動態(tài)數(shù)據(jù)的研究。本研究通過對隨訪2年的臨床病例數(shù)據(jù)分析，對AFP、AFP-L3和GP73等HCC特異性標志物在患者手術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的預(yù)測和監(jiān)測作用進行了研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2011年8月到2013年6月就診于解放軍第302醫(yī)院的HCC患者進行隨訪和統(tǒng)計分析，依照《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南

（2015）》和《肝癌規(guī)范化診治指南（試行）》對患者進行診斷，診斷結(jié)果通過肝組織活檢或核磁共振

（magnetic resonance imaging，MRI）檢查確認。患者的納入標準為：①患者經(jīng)影像學(xué)或病理學(xué)診斷證實為HCC患者，且接受腫瘤切除或介入等侵入性治療；②患者具有明確的HBV或HCV感染史；③患者術(shù)后經(jīng)MRI檢測證實無活性病灶存在；④在針對腫瘤的侵入性治療后至隨訪結(jié)束期間未接收其他侵入性治療方案；⑤患者不伴隨其他嚴重的系統(tǒng)性疾病。

通過該方案，共計納入36例患者。該研究由解放軍第302醫(yī)院倫理委員會批準實施，所有患者均簽署書面知情同意。

1.2隨訪方案 所有患者在確定HCC診斷后均接受手術(shù)或介入治療，在手術(shù)進行前1周內(nèi)和術(shù)后1周內(nèi)采集患者血液樣本進行腫瘤標志物檢測，患者出院后進行隨訪，隨訪期間如患者入院進行復(fù)查則進行腹部MRI檢測以確定腫瘤是否復(fù)發(fā)，同時采集血液樣本進行腫瘤標志物的檢測，如MRI提示腫瘤復(fù)發(fā)或患者在24個月內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)則隨訪終止，如患者在24個月隨訪日期結(jié)束后未取得聯(lián)系，則記錄為失訪。

1.3實驗室檢測方法 肝功能指標血清白蛋白（a1bumin，ALB）、總膽紅素（tota1 bi1irubin，TBi1）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（a1anine aminotransferase，ALT）采用Beckman公司AU5800全自動生化分析儀和配套試劑檢測。凝血酶原時間（prothrombin time，PT）和凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）采用SYSMEX公司CA7000全自動凝血分析儀檢測。血小板（p1ate1et，PLT）采用邁瑞公司BC-5800全自動血細胞分析儀檢測。高爾基體蛋白73（GP73）和甲胎蛋白異質(zhì)體L3（AFP-L3）采用北京熱景生物技術(shù)有限公司試劑檢測。甲胎蛋白（AFP）采用羅氏公司cobase 601電化學(xué)發(fā)光儀檢測。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計包進行統(tǒng)計學(xué)處理，隨訪數(shù)據(jù)應(yīng)用 Kap1an-Meier生存曲線描述，采用1og-rank檢驗法進行單因素分析，多因素分析采用COX風險模型。配對數(shù)據(jù)如組間差值符合正態(tài)分布則采用配對t檢驗，否則采用Wi1coxon符號秩檢驗，以P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果 36例患者獲得隨訪截至24個月，2例患者失訪，隨訪率為94.4%。其中3例患者在24個月的隨訪結(jié)束后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其余患者均經(jīng)MRI檢測出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為91.2%。患者中位無瘤生存期（disease-free surviva1，DFS）為10月，標準誤為 2.295月，95% 可信區(qū)間為 5.498～14.502月。

2.2血清學(xué)腫瘤標志物對HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的風險預(yù)測價值 以血清學(xué)腫瘤標志物的臨床參考值上限作為患者分組依據(jù)，其中AFP＞10 ng/m1、AFP-L3＞1.0 ng/m1、GP73＞150 ng/m1、AFP-L3/AFP＞0.05為陽性組，根據(jù)術(shù)前血清學(xué)指標的結(jié)果將36例患者分為陽性組和陰性組。Kap1an-Meier生存曲線和Log-rank組間比較顯示，GP73陽性組與陰性組患者術(shù)后復(fù)發(fā)風險有明顯差異（χ2=4.695，P=0.03），AFP、AFP-L3、AFP-L3/AFP陽性組和陰性組無顯著差異（圖1，表1）。將術(shù)前血清學(xué)腫瘤標志物的結(jié)果和部分常規(guī)血液學(xué)指標納入多因素 Cox比例風險回歸模型進行分析，結(jié)果表明AFP-L3、PT、PTA與患者術(shù)后復(fù)發(fā)時間有關(guān)，是患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子（表2）。

A：AFP生存曲線；B：AFP-L3生存曲線；C：L3：AFP生存曲線；D：GP73生存曲線圖1　腫瘤標志物血清水平與HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)時間的累積生存曲線A：Surviva1 Curves of AFP；B：Surviva1 Curves of AFP-L3；C：Surviva1 Curves of L3：AFP；D：Surviva1 Curves of GP73Fig.1 Cumu1ative Surviva1 Curves of HCC Patients after surgery for serum tumor biomarkers 1eve1s and recurrence time

表1　血清學(xué)腫瘤標志物與HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)時間組間差異單因素分析Tab.1 Univariate ana1ysis of HCC Patients after surgery for serum tumor biomarkers 1eve1s and recurrence time

表2　影響HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)時間的COX風險比例多因素分析Tab.2 Mu1tivariate ana1ysis by Cox proportiona1 hazard test of risk factors inf1uencing recurrence time of HCC patients after surgery

2.3血清學(xué)腫瘤標志物術(shù)后動態(tài)變化趨勢分析

分別收集患者術(shù)前、術(shù)后和復(fù)發(fā)時三個不同時段各項血清學(xué)標志物的檢測數(shù)據(jù)，通過Wi1coxon符號秩檢驗和配對t檢驗比較術(shù)前和術(shù)后以及術(shù)后和復(fù)發(fā)三個時間點的數(shù)據(jù)改變。結(jié)果顯示，AFP、AFP-L3、GP73、TBIL、ALT共5項指標在手術(shù)后會出現(xiàn)顯著降低（P＜0.05），AFP、AFP-L3、AFP-L3/AFP、GP73 共4項指標在腫瘤復(fù)發(fā)時會出現(xiàn)顯著升高（P＜0.05）（表3，圖2）。

3 討論

鑒于AFP的靈敏度難以滿足臨床需求（39%～65%），而影像學(xué)和病理學(xué)檢查價格昂貴，患者依從性差，所以近年來對HCC診斷新標志物的研究成為腫瘤診斷領(lǐng)域的熱點［3］。上述部分檢測項目已進入臨床，例如GP73、AFP-L3、DCP等，這類標志物檢測方法簡單，適合于臨床大規(guī)模檢測，但其診斷價值與AFP相比尚無明顯優(yōu)勢，不過部分研究認為，這些項目通過與AFP聯(lián)合檢測可形成互補，提高對HCC檢測的靈敏度與特異度。除此以外，基于血清蛋白指紋圖譜、循環(huán)腫瘤細胞和循環(huán)核酸等新技術(shù)的誕生也為HCC腫瘤標志物的研究提供了新的方向，但這類新技術(shù)在檢測成本和標準化方面還存在不足，因此成為真正的臨床檢測項目尚需時日［4］。

表3　HCC患者術(shù)后和復(fù)發(fā)血清學(xué)指標濃度配對檢驗比較Tab.3 The comparison of serum index of pre-operation，post-operation and recurrence data by matched-pair ana1ysis

A：AFP濃度變化趨勢；B：AFP-L3濃度變化趨勢；C：L3：AFP變化趨勢；D：GP73濃度變化趨勢；E：TBIL濃度變化趨勢；F：ALT濃度變化趨勢圖2　血清學(xué)指標在HCC患者術(shù)前、術(shù)后和復(fù)發(fā)時水平變化A：Changes of AFP 1eve1；B：Changes of of AFP-L3 1eve1；C：Changes of L3：AFP ratio；D：Changes of of GP73 1eve1；E：Changes of of TBIL 1eve1；F：Changes of of ALT 1eve1；Fig.2 The changes of serum index 1eve1s in pre-operation，post-operation and recurrence of HCC patients after surgery

對目前已廣泛應(yīng)用于臨床的血清學(xué)診斷標志物目前已有很多文獻報道了其在HCC鑒別診斷和早期診斷中的價值［5-7］，但對這類指標在術(shù)后復(fù)發(fā)和預(yù)后中的價值尚缺乏長期的動態(tài)隨訪研究。部分資料顯示AFP與HCC患者預(yù)后有關(guān)，術(shù)前AFP水平越高，預(yù)后越差。如Imamura等研究顯示AFP≥32 ng/m1是肝癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)的危險因素［8］。另外，文獻研究表明，腫瘤大小、病毒感染、是否多發(fā)及腫瘤浸潤等因素也是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要影響因素［9］。本研究通過對部分HCC患者術(shù)后進行了兩年的隨訪，對血清學(xué)腫瘤標志物在術(shù)后復(fù)發(fā)中風險預(yù)測價值和療效監(jiān)測價值進行了分析。根據(jù)患者術(shù)前的檢測數(shù)據(jù)，結(jié)合患者術(shù)后復(fù)發(fā)的時間，采用 Kap1an-Meier生存曲線和Log-rank單因素分析，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前GP73濃度升高可顯著影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的時間，GP73陽性組平均復(fù)發(fā)時間為8.6月，而陰性組為13.9月，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.695，P= 0.03），表明術(shù)前GP73高表達是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，該結(jié)果與Liyuan Tian等的報道一致［10］。Cox比例風險多因素回歸分析表明AFP-L3、PT、PTA也與患者術(shù)后復(fù)發(fā)時間有關(guān)，是患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子。GP73是肝臟膽管上皮細胞表達的特異性膜蛋白，在HBV和HCV感染相關(guān)的肝細胞癌患者血清中濃度顯著升高，但是，該標志物對HCC的診斷價值也存在爭議，部分臨床醫(yī)生觀察到GP73在我們的數(shù)據(jù)表明該指標在術(shù)后復(fù)發(fā)風險預(yù)測中的價值要高于AFP和AFP-L3。AFP-L3是與小扁豆凝集素（（Lens cu1inaris，LCA）結(jié)合的AFP異質(zhì)體，因其是腫瘤細胞特異性分泌具有特殊糖鏈的AFP，所以具有比AFP更好的特異性［12］。我們通過多因素分析發(fā)現(xiàn)該項目可能與術(shù)后復(fù)發(fā)時間有關(guān)。

除復(fù)發(fā)風險預(yù)測外，我們也對上述腫瘤標志物和部分常規(guī)血液學(xué)指標在術(shù)前、術(shù)后和復(fù)發(fā)進展過程中的動態(tài)變化進行了分析，結(jié)果表明AFP、AFPL3、GP73、TBIL、ALT共5項指標在手術(shù)后會出現(xiàn)顯著下降（P＜0.05），AFP、AFP-L3、L3/AFP、GP73共4項指標在腫瘤復(fù)發(fā)時會出現(xiàn)顯著升高（P＜0.05）。對術(shù)后發(fā)生顯著變化的指標，可用于術(shù)后效果的評價，而復(fù)發(fā)時發(fā)生變化的指標則是監(jiān)測術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感指標，建議患者術(shù)后可定期檢查AFP、AFP-L3、L3/AFP、GP73等項目，若出現(xiàn)短期內(nèi)的升高應(yīng)進行影像學(xué)診斷以排除腫瘤的復(fù)發(fā)。

綜上所述，目前臨床開展的HCC腫瘤標志物和血液常規(guī)指標，包括AFP、AFP-L3、L3/AFP、GP73、ALT、TBIL、PT、PTA等指標具有HCC術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測和監(jiān)控的作用，其臨床應(yīng)用價值需要進一步研究。

［1］ Varnho1t H，Drebber U，Schu1ze F，et a1.MicroRNA gene expression profi1e of hepatitis C virus-associated hepatoce11u1ar carcinoma.Hepato1ogy，2008，47：1223-1232.doi：10.1002/ hep.22158.

［2］ Maddrey W.Hepatitis B：an important pub1ic hea1th issue.J Med Viro1，2000，61：362-366.

［3］ Danie1e B，Bencivenga A，Megna AS，et a1.A1pha fetoprotein and u1trasonography screening for hepatoce11u1ar carcinoma. Gastroentero1ogy，2004，127：S108-S112.

［4］ 李波，李伯安.肝細胞癌的血清學(xué)水平診斷研究進展.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，36：974-977.doi：10.3760/CMA.J.ISSN. 1009-9158.2013.11.003.

［5］ 王松，袁春蓓，俞海英，等.AFP、AFP-L3%、GP73在肝硬化、肝癌患者血清中的表達及鑒別診斷價值.肝臟，2014，19：412-414.

［6］ 謝明水，劉楊，陳丹丹，等.AFP-L3、GP73、GPC3聯(lián)合檢測在原發(fā)性肝癌診斷中的應(yīng)用價值.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2014，35：519-520.doi：10.3969/j.issn.1673-4130.2014.05.004.

［7］ 潘興南，鄭聯(lián)坵.高爾基蛋白73及聯(lián)合甲胎蛋白對肝細胞癌診斷價值的Meta分析.肝臟，2014，19：283-286.

［8］ Imamura H，Matsuyama Y，Tanaka E et a1.Risk factors contributing to ear1y and 1ate phase intrahepatic recurrence of hepatoce11u1ar carcinoma after hepatectomy.J Hepato1，2003，38：200-207.

［9］ 俞花，喻昊，董偉等。肝細胞癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)的危險因素分析.中華臨床醫(yī)師雜志.2013，7：4294-4297.doi：10.3877/ cma.j.issn.1674-0785.2013.10.099.

［10］ Liyuan Tian，Yu Wang，Dabin Xu et a1.Sero1ogica1 AFP/Go1gi protein 73 cou1d be a new diagnostic parameter of hepatic diseases.Int.J.Cancer，2011，129：1923-1931.doi：10.1002/ijc.25838.

［11］ 侯俊，郭桐生，趙靜等.高爾基體蛋白73定量檢測方法的建立.中華實驗和臨床病毒學(xué)雜志，2013，27：382-384.doi：10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2013.05.020.

［12］ 劉小琴，申紅玉，張秀英等.血清GP73和AFP-L3聯(lián)合檢測在原發(fā)性肝癌診斷中的價值 2013，27：1157-1158.doi：10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2013.05.026.

Predictive value of serum tumor biomarkers in tumor recurrence of patients with hepatocellular carcinoma after surgery

Li Bo，Chen Lin，Xu Jun，Li Xiaohan，Zhu Jiangong，Li Yuanyuan，Li Boan，Mao Yuanli Medical University of PLA，Beijing 100853，China（Li B，Li XH，Mao YL）；302 Hospital of PLA，Beijing 100039，China（Chen L，Xu J，Zhu JG，Li YY，Li BA）

Mao Yuanli，Email：maoyuanlee@163.com；Li Boan，Email：lba@263.net

Objective To investigate the predictive va1ue and dynamic change of AFP，AFP-L3，LM3e/tAhFo dPs ratio，GP73 and some routine b1ood tests in patients with hepatoce11u1ar carcinoma after surgery. Serums of 36 patients with HCC in pre-operation，post-operation and recurrence were co11ected during 2 years fo11ow-up and serum tumor biomarkers 1eve1s were determined.Kap1an Meier ana1ysis and Log-rank test were used to eva1uate the surviva1 rates and the re1ated risk factors.Cox mode1 was used for mu1tivariate ana1ysis.Pre-operation，post-operation and recurrence data were compared using Wi1coxon and paired t test.Results The 2-year fo11ow-up rate was 94.4%and the median fo11ow up time was 10 months. The patient tumor recurrence rate was 91.2%.On univariate ana1ysis using Kap1an-Meier surviva1 curves and the 1og-rank test，on1y GP73 was associated with tumor recurrence of HCC patients after surgery（χ2= 4.695，P=0.03）.COX ana1ysis showed that AFP-L3，PT and PTA 1eve1s were independent risk factors for tumor recurrence.The matched-pair ana1ysis showed that there were statistica11y significant changes in AFP，AFP-L3，GP73，TBIL，ALT 1eve1s（P＜0.05）after surgery and in AFP，AFP-L3，L3/AFP，GP73 1eve1s（P ＜0.05）after recurrence.Conclusion The preoperative GP73 1eve1 shou1d be considered to predict the risk recurrence and monitoring serum tumor biomarkers such as AFP has certain guidance significance to eva1uation of surgery effect of HCC.

Hepatoce11u1ar carcinoma；Tumor biomarkers；Recurrence；Risk prediction

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項（2014-2-5031）

毛遠麗，Emai1：maoyuan1ee@163.com；李伯安，Emai1：1ba@263.net

10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2016.02.030

2015-12-21）